Anda di halaman 1dari 14

KASUS KLINIK DAN PENILAIAN FARMAKOLOGI KLINIK TERHADAP FARMAKOTERAPINYA

SEORANG DENGAN KOLESISTITIS AKUT

Oleh:
Vincent Tjiptadi

Pembimbing: Prof. Dr. J Posangi, PhD

PENDIDIKAN DASAR PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2012

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kolesistitis akut adalah suatu sindroma klinik yang terdiri dari nyeri kuadran kanan atas, demam dan leukositosis yang diakibatkan oleh inflamasi kantung empedu, yang biasanya diakibatkan oleh batu empedu.1 Batu empedu merupakan suatu kelainan saluran cerna yang sering didapatkan pada kurang lebih 10% populasi orang Barat.2,3 Lebih dari 80% pasien dengan batu empedu bersifat asimptomatik. Kolesistitis akut terjadi pada 1-3% pasien dengan batu empedu simptomatik.4 Lebih dari 90% kasus kolesistitis akut terjadi akibat adanya obstruksi pada duktus sistikus. Obstruksi ini diakibatkan oleh adanya batu empedu atau biliari slugde yang menyumbat leher kantung empedu sehingga terjadi peningkatan tekanan intraluminal yang disertai supersaturasi kolesterol empedu, yang pada akhirnya memicu respon inflamasi akut.5 Manifestasi klinik kolesistitis akut secara klasik berupa nyeri pada kuadran kanan atas atau epigastrium yang menjalar ke bahu kanan atau menembus ke belakang yang disertai demam tinggi, nafsu makan yang berkurang, mual dan muntah.1 Diagnosis kolesistitis akut ditegakkan beradasarkan gambaran klinis yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang laboratorik dan pencitraan dengan ultrasonografi.1,5 Terdapat beberapa keadaan yang mempunyai gambaran klinis yang menyerupai dan harus dibedakan dari kolesistitis akut antara lain pankreatitis akut, appendisitis akut, hepatitis akut, peptic ulcer disease, pielonefritis akut, pneumonia, abses hati, perforasi viskus, iskemia miokard dan black widow spider envenomation.1,6 Penanganan pasien dengan kolesistitis akut terdiri dari perawatan suportif dan definitif. Pemilihan dan kapan dilakukan terapi definitif tergantung pada berat ringannya gejala dan resiko pembedahan.7

Komplikasi yang dapat terjadi bila pasien tidak mau atau terlambat berobat dapat berupa gangrene, perforasi kantung empedu dan fistula kolesistoenterik.1,5 1.2 Rumusan Masalah Bagaimana memilih obat dalam kasus ini? 1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui rasionalitas pemilihan obat. 2. Untuk mengetahui pemilihan obat pengganti setelah keluar dari rawat inap 1.4 Manfaat Mengetahui terapi rawat inap dan rawat jalan yang rasional pada pasien dengan kolesistitis akut.

BAB II LAPORAN KASUS Seorang pria umur 76 tahun, suku minahasa, pekerjaan pegawai negeri, alamat dusun ratahan, datang berobat dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas yang disertai demam dan buang air kecil berwarna kekuningan seperi teh. Pada anamnesis ditemukan bahwa keluhan nyeri perut kanan atas dialami sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri terasa didalam perut, dan menembus kebelakang (pinggang kanan), dan nyeri bertambah berat. Demam dialami pasien sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, mula-mula hanya merasa meriang saja namun keesokan hari demam bertambah tinggi sepanjang hari, berkurang bila minum obat penurun demam, menggigil tidak ada. Pasien juga mengeluh buang air kecil berwarna kekuningan, mual dan muntah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak dua kali berisi cairan lambung dan makanan, terasa asam, berwarna kuning, darah tidak ada. Buang air besar tidak ada keluhan, konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan, darah dan lender tidak ada. Riwayat kesehatan sebelumnya, pasien merasa sehat- sehat saja, kecuali sering sakit ulu hati bila makan makanan berlemak. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus disangkal pasien. Pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil, tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol. Pasien jarang berolahraga. Tidak ada riwayat bepergian dari luar kota. Dalam keluarga hanya pasien yang sakit seperti ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat dan kesakitan, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 116 x/mnt, pernafasan 28 x/mnt, suhu 38,7C, tinggi badan 158 cm, berat badan 69 kg. Pada pemerikasaan kepala dan leher didapatkan konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, tidak tampak kelainan pada telinga, hidung dan tenggorokan. Tidak ada pembesaran kelenjara getah bening dan kelenjar tiroid. Tekanan vena jugularis 5+0 cm.

Pada dada didapatkan hemitorak kiri dan kana simetris, stem fremitus kiri dan kanan sama, pada perkusi didapatkan sonor kiri dan kanan, suara pernafasan bronkovesikuler di kedua paru, ronki dan mengi tidak ada. Pada jantung didaptkan iktus kordis tidak tampak, teraba pada sela iga V kiri pada garis midklavikularis kiri, thrill tidak ada, kuat angkat tidak ada, batas kiri jantung pada garis midklavikularis kiri, batas kanan jantung pada garis parasternal kanan, bunyi jantung teratur, frekuensi 116 x/mnt, M1>M2,T1>T2, P2 >P1, A2>A1,P2>A2. bising tidak ada. Batas paru-hati pada sela iga V kiri dengan peranjakan 3 cm. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan permukaan dinding depan perut datar, tidak tampak jaringan parut maupun pelebaran pembuluh darah, dinding depan perut lemas kecuali pada kuadran kanan atas terdapat nyeri tekan, hepar sulit dievaluasi, Murphys sign positif, lien tidak teraba, timpani, bising usus positif, peristaltik normal. Pada pinggang didapatkan nyeri ketok costo vertebra angle kanan positif. Ekstremitas hangat dan tidak teraba ada edema. Pada pemeriksaan laboratorium didapat, laju endap darah 35mm pada jam pertama dan 52 pada jam kedua, hemoglobin 14,7 g/dL, hematokrit 44,8%, leukosit 14200/mm, hitung jenis leukosit eosinofil 0, basofil 0, batang 8, segmen 79, limfosit 11, monosit 2, trombosit 360.000/mm. Urinalisa berat jenis 1.020, leukosit negatif, nitrit negatif, protein negatif, glukosa negatif, keton negatif, urobilinogen positif, bilirubin positif, darah negatif; sedimen sel epitel negatif, leukosit 0-2/LPB, eritrosit 0-3/LPB, silinder negatif, kristal negatif. Ureum 38 gr/dl, kreatinin 0,96 gr/dl, gula darah sewaktu 129 mg/dl, malaria negatif. Pemeriksan elektrolit didapat konsentrasi Na 134 mmol/L, K 3,4 mmol/L, Cl 99 mmol/L. Pemeriksaan fungsi hati didapatkan SGOT 29 U/L, SGPT (ALT) 47 U/L, alkali fosfatase 73 U/L, bilirubin total 1,9 mg/dL, bilirubin direk 0,8 mg/dL, bilirubin indirek mg/dL. Pemeriksaan profil lipid didapatkan kolesterol total 192 mg/dL, kolesterol-HDL 55 mg/dL, kolesterol-LDL 104 mg/dL, trigliserida 165 mg/dL. Pada pemeriksaan elektrokardiografi didapatkan hasil irama sinus dengan frekuensi 116 x/mnt, aksis normal, gelombang P normal, PR interval normal, QRS kompleks normal, ST segmen isoelektrik, gelombang T normal, kesan sinus takikardi.

Pemeriksaan foto dada posisi postero-anterior didapatkan jantung kesan besar dalam batas normal, paru tak tampak kelainan,kedua sinus kostofrenikus tajam. Kesan jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasonografi didapatkan hepar besar dan bentuk dalam batas normal, permukaan rata, eko parenkim homogen, struktur vaskular dan biliaris intrahepatik dalam batas normal, tak tampak SOL; kantung empedu: besar dan bentuk normal, tampak batu multiple dengan posterior acustic shadow, penebalan dinding kantung empedu; lien: besar dan bentuk normal, tak tampak varises daerah hilus; kedua ginjal: besar dan bentuk normal, tak tampak bendungan/batu/SOL; pankreas: besar dan bentuk normal, eko parenkim homogen, tak tampak pelebaran duktus pankreatikus mayor/ kalsifikasi/ SOL; buli-buli: besar dan bentuk normal, trabekulasi normal, tak tampak batu/ SOL/ slugde; prostat: besar dan bentuk normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL. Tak tampak tanda asites atau pleural effusion kanan atau kiri. Tak tampak pembesaran KGB paraaorta/caval. Kesan : kolelitiasis multipel. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, laboratorium dam pemeriksaan penunjang lainnya, maka ditegakkan diagnosis kolesistitis akuta et causa kolelitiasis. Penatalaksanaan selama di rumah sakit pasien dipuasakan, diberikan cairan Asering dan dekstrosa 5% 4:@ sebanyak 3000 cc, antibiotika cefotaksim 2 kali 1 gram intravena, tramadol 3 kali 1 ampul intravena, ranitidin 2 kali 1 ampul intravena, selama 5 hari dan dilanjutkan dengan cefixime kapsul 100 mg 2 kali sehari, ranitidin tablet 150 mg 2 kali sehari. Pasien direncanakan operasi tetapi menolak dengan alasan belum siap. Hari ke delapan pasien pulang dan selanjutnya berobat jalan.

BAB III PENILAIAN FARMAKOLOGI KLINIK Dalam bab ini akan dibahas tentang terapi farmaklologi yang diberikan pada pasien ini. Obat obatan yang akan dibahas yaitu: Cefotaksim, Cefiksim, Tramadol dan Ranitidin. Kolesistitis akut atau kolangitis biasanya disebabkan oleh bakteri gram negatif (E. Coli) dan juga Klebsiella spp. dan Streptokokus spp. dan paling sering terjadi bila ada sumbatan pada kantung empedu. Terapi suportif adalah pemberian cairan dan koreksi elektrolit. Antibakteri yang digunakan adalah cephalosporin, aminopenicillin (ampisillin, amoksisillin, flucloksasillin) atau gentamisin. Pada kasus yang berat pemberian gentamisin dengan salah satu antibakteri diatas sangat dianjurkan, atau pemberian ureidopenisilin seperti piperacillin saja. Lama terapi 7-10 hari. 3.1 Cefotaksim 3.1.1 Rasionalitas Pemilihan Obat Dalam Terapi Merupakan generasi ke-tiga dari golongan cefalosporin. Bekerja pada dinding bakteri dengan cara menghambat sintesa dinding sel bakteri. Memiliki cincin -lactam. Dalam cincin ini terfusi cincin dihidrotiasin, yang membuat cefalosporin tahan terhadap hidrolisis enzim -lactamase bakteri. Waktu paruh 0,9-1.3 jam di eliminasi sebagian besar di ginjal dan sebagian di metabolisme secara aktif. Bisa diberikan secara injeksi intramuskular atau intravena ( dalam waktu 3-5 menit).11 Penggunaan Cefotaksim pada kasus ini sudah tepat, karena cefotaksim sangat efektif terhadap bakteri gram negatif. Dan juga mengingat harganya yang cukup mahal. Ada antibiotik lain yang juga direkomendasikan untuk terapi kolesistitis yaitu ureidopenisillin ( piperasillin, mezlosillin) ampisillin sulbaktam. Sebaiknya dilakukan test sensitivitas bakteri.

3.1.2 Efektivitas Obat Efektif untuk bakteri batang gram negatif. Memiliki efektifitas yang baik juga terhadap bakteri batang gram positif seperti streptokokus khususnya S. pneumoniae.8 3.1.3 Farmakokinetik. Cefotaksim diberikan secara intramuskular atau intravena karena labil dalam suasana asam. Diekskresi oleh ginjal dan memiliki waktu paruh yang singkat.11 3.1.4 Efek Samping Mual dan muntah, skin rash, reaksi hipersensitivitas, diare ( karena gangguan flora normal usus) lebih sering pada sefalosporin oral. 11,13 Pada kasus ini tidak ditemukan adanya efek samping pemberian cefotaksim injeksi. 3.2 Cefiksim 3.2.1 Cara Kerja Merupakan generasi ke-tiga dari golongan cefalosporin. Memiliki cincin lactam. Dalam cincin ini terfusi cincin dihidrotiasin, yang membuat cefalosporin tahan terhadap hidrolisis enzim -lactamase bakteri. Diberikan secara oral. Diabsorpsi secara lambat dan tidak lengkap (50%). Diekskresi lebih lambat dari cefalosporin lainnya. Waktu paruh 2.5-3.8 jam, dieliminasi di ginjal dan empedu.11 Pemberian cefiksim oral sebagai terapi rawat jalan sudah tepat. Mengingat harganya yang tidak murah, ada baiknya mempertimbangkan menggunakan antimikroba oral lainnya seperti ampisillin sulbaktam. 3.2.2 Efektivitas Obat Efektif untuk bakteri batang gram negatif. Memiliki efektifitas yang baik juga terhadap bakteri batang gram positif seperti streptokokus khususnya S. pneumoniae.8 3.2.3 Farmakokinetik

Cefiksim dapat diberikan secara oral karena cincin -lactam-nya lebih stabil dalam asam.11

3.2.4 Efek Samping Mual dan muntah, skin rash, reaksi hipersensitivitas, diare ( karena gangguan flora normal usus) lebih sering pada sefalosporin oral.11 Pada kasus ini tidak ditemukan efek samping obat atas pemberian cefiksim oral. 3.3 Tramadol 3.3.1 Rasionalitas Pemilihan Obat Dalam Terapi Tramadol termasuk analgetik antipiretik. Dipergunakan pada kasus ini untuk menghilangkan nyeri yang dikeluhkan pasien. Penggunaan tramadol dalam kasus ini kurang tepat, sebaiknya analgetik golongan morphine jangan digunakan.8,10 Sebagai gantinya sebaiknya digunakan NSAID.8 3.3.2 Efektivitas Obat Tramadol merupakan analgetik yang kuat, namun tidak sekuat morfin. Memiliki efek ketergantungan dan toleransi yang jauh lebih kecil dari morfin.10 3.3.3 Farmakokinetik Tramadol adalah analog dari sintetik kodein analgetik yang bekerja sentral dengan cara menghambat reuptake dari norepinefrin dan serotonin. Memiliki efek minimal terhadap depresi pernafasan ( seperti meperidin ). Bioavailabilitas 68% bila diberikan per-oral dan 100% bila diberikan IM.Molekulnya disebut -opioid agonist.9 3.3.4 Efek Samping Mual, muntah, pusing, sedasi, rasa lelah, sakit kepala, mulut kering, pruritus, berkeringat, dispepsia, obstipasi.13 Pada kasus ini tidak ditemukan efek samping

3.4 Ranitidin 3.4.1 Mekanisme Kerja Termasuk kelompok histamine H2 receptor antagonist. Merupakan modifikasi pada furan ring dari histamin.12 Waktu paruh 2-3 jam, dieliminasi di ginjal dan oleh metabolisme. Memiliki efek terhadap enzim sitokrom P450 namun sedikit (sehingga aman diberikan dengan warfarin, fenitoin, tolbutamid dan teofillin). Bekerja secara kompetitif di sel parietal lambung sehingga mengurangi sekresi asam dan pepsin dan juga mencegah peningatan sekresi oleh stimulan-stimulan. Penggunaan Ranitidin disini dimaksudkan sebagai terapi tambahan dikarenakan pasien muntah-muntah, sehingga ranitidin dipakai untuk mengurangi efek refluks dari asam lambung. Sebagai terapi tambahan ranitidin sudah tepat. Namun perlu dipertimbangkan juga penggunaan antasida untuk penetral asam lambungnya. 3.4.2 Efektivitas Obat Mereduksi asam hingga 60%.12 3.4.3 Farmakokinetik Absorpsi di usus. Sebagian besar di metabolisme, hanya sebagian kecil di ekskresi di ginjal. Waktu paruhnya pendek.12 3.4.4 Efek Samping Sakit kepala, malaise, pusing, insomnia, agitasi, depresi, gangguan gastrointestinal seperti diare, konstipasi.13 Pada pasien tidak ditemukan efek samping tersebut diatas.

10

BAB IV PENUTUP 4.1 Penutup Penggunaan antimikroba pada setiap kasus infeksi sebaiknya mengacu pada test sensitivitas. Namun hal tersebut tidak mudah dilakukan, sehingga kita menggunakan acuan buku panduan. Pada kasus ini, penggunaan cefalosporin bisa dibenarkan hanya saja masih terdapat antimikroba lain yang kelasnya lebih rendah namun masih dijadikan terapi untuk kolesistitis. Terapi penunjang lainnya seperti penggunaan analgetik sebaiknya disesuaikan, jangan sampai, ada kontra indikasi penggunaannya. Pada kasus ini memang tidak terjadi spasme sfingter Oddi, namun ada baiknya kita mengunakan yang lebih dianjurkan oleh buku panduan.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Zakko SF, Adhal NH. Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis. Up To Date 2004;12.3 ( CD-ROM). 2. Jensen KH, Jorgensen T. Incidence of gallstones in a Danish population. Gastroenterolgy 1991;100:790-794. 3. Bates T. Harrison M, Lowe D, et al. Longitudinal study of gallstones prevalence at necropsy. Gut 1992;33:103-107. 4. Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993;165:399-404. 5. Indar AA, Beckingham IJ. Acute Cholecystitis. BMJ 2002;325:639-643. 6. Bush SP. Black widowspider envenomation mimicking cholecystitis. Am J Emerg Med 1999;17:315. 7. Zakko SF, Adhal NH. Treatment of acute cholecystitis. Up To Date 2004;12.3 ( CD-ROM ). 8. Greenberger NJ, Paumgartner G. Disease of gallbladder and bile ducts. In : Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al (Eds). Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. Mc Graw-Hill, New York 2005, p 1880-1891. 9. Kenneth D. Brandt. Osteoarthritis. In : Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al (Eds). Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. Mc Graw-Hill, New York 2005, p 2043 10. Derek GW, Andrew GR, Keith Hillier. medical pharmacology and therapeutics, 2004, p 228-229 11. Derek GW, Andrew GR, Keith Hillier: Chemotherapy of infection; medical pharmacology and therapeutics, 2004, p 492, p 525. 12. Derek GW, Andrew GR, Keith Hillier: Dyspepsia and peptic ulcer disease; medical pharmacology and therapeutics, 2004, p 338.

12

13. Merdias Almatsier dkk: MIMS edisi Indonesia. vol 7. 2006, hal 11.

Daftar Pertanyaan 1. Bagaimanakah Interaksi antar obatnya? Cefotaksim : memiliki interaksi obat dengan golongan aminoglikosida karena dapat meningkatkan efek nefrotoksisitas dari aminoglikosida. Tramadol : interaksi dengan nalokson dapat menimbulkan kejang. Menguatkan efek sedatif dari obat obat SSP ( tranquiliser dan hipnotik ). Interaksi dengan MAO inhibitor ( mono amin oxidase seperti pargyline dan nialamide ) menyebabkan reaksi eksitasi disertai dengan delirium, hipertermia, sakit kepala, hiper-atau hipotensi, kekakuan, kejang, koma bahkan kematian. Dengan klorpromasin menyebabkan efek depresi pernafasan meningkat, dan juga efek sedatif dari klorpromasin, disamping juga mengakibatkan perlambatan clearance dari klorpromasin. Fenobarbital dan fenitoin meningkatkan clearance sistemik dan menurunkan bioavailabilitas pemberian oral tramadol. Ranitidin : warfarin, fenitoin, tolbutamid dan teofillin adalah obat-obatan yang berinteraksi dengan ranitidin Namur Sangay minimal. Menurunkan absorpsi dari kobalamin. Meningkatkan absorpsi midazolam. Tidak terdapat interaksi antar obat yang diberikan terhadap pasien ini. 2. Mengapa tramadol dikatakan kurang tepat pada kasus ini? Karena tramadol ( dan golongan morphine lainnya ) menyebabkan kontraksi sfingter Oddi sehingga bisa memperberat proses inflamasi akibat distensi dari kanung empedu. Karena proses sebenarnya adalah inflamasi maka sebaiknya diberikan NSAID. Namun dibutuhkan analgetik kuat yang dapat mengontrol sakitnya maka dipilih analgetik derivat morphine.

13

3. Apa yang dimaksud dengan enzim sitokrom P450 dan hubungannya dengan obat obatan seperti : warfarin, fenitoin, tolbutamid dan teofillin? Enzim sitokrom P450 adalah enzim yang terdapat di hepar dan berguna untuk memetabolisme obat obatan tertentu seperti warfarin, fenitoin, tolbutamid dan teofillin. Cimetidin adalah H2 blocker yang memiliki efek yang nyata dalam menghambat enzim sitokrom P450. Ranitidin memiliki inhibisi terhadap enzim sitokrom p450 namun hanya sekitar 10% afinitasnya.

14