P. 1
Borang Pengajuan STR

Borang Pengajuan STR

|Views: 185|Likes:
Dipublikasikan oleh Riza Haniputra
Borang Pengajuan STR
Borang Pengajuan STR

More info:

Categories:Types, Brochures
Published by: Riza Haniputra on Jun 24, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/23/2013

pdf

text

original

FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap (tanpa gelar)

2 3 4 5 6

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registrasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Tgl Bln 1. Pria Jalan Tahun 2. Wanita

7 8

Jenis Kelamin Alamat Rumah :

RT Kelurahan Kecamatan

RW

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Kode Pos 9 Alamat Korespondensi : Jalan

RT Kelurahan Kecamatan

RW

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos 10 Nama Tempat Bekerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

11 Status Kepegawaian 12 Nama Tempat Praktik 1 Alamat praktik 1 : Jalan

1. PNS

2.Swasta 3. Lain-lain

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi 13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Kode area Telepon Kantor Kode area Nomor HP Nomor Faksimil Kode area E-Mail 14 Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Bln Tahun 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis No. Faksimil No.Telepon No.Telpon

15 Kompetensi

1. Dokter Gigi

2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi 17 Tgl Sertifikat Kompetensi Tgl. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri 18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Negara Bln Tahun

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl Biaya

Bln

Tahun

21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang ……………………………………………… di transfer melalui Bank ………………………………… 22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang ……………………………………………… di transfer melalui Bank ………………………………… Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir ……………...,Tanggal…………………………… Yang membuat pernyataan

( tulis nama lengkap dan gelar

)

.

.

FORMAT 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2 No. KTP 3 Nomor NPA PDGI 4 Nomor Registrasi STR I. Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . Publikasi Karya Tulis Tgl Publikasi Tgl / Bln / Thn Publikasi Peran (Buku / Majalah / (Penyuluh / Anggota Media Cetak / Media Tim / Editor) Elektronik) No Judul Artikel Jumlah SKP Jumlah SKP c. Kegiatan Ilmiah Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator) No Tgl Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. KEGIATAN UTAMA a.

......) ....... Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP .II...... Kegiatan Ilmiah No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.. SK Organisasi Jumlah SKP Jumlah SKP * Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan) c... Kegiatan Belajar Mandiri No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan / Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d..........20… (drg..... …………………………. …... ...... KEGIATAN PENUNJANG a.......... Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi No Periode Nama Organisasi Peran No.

.

.

Ferdinan Pasaribu Pernyataan : √ Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh sertifikat kompetensi Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (dicentang sesuai dengan hasil verifikasi). Riza Haniputra Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 02 September 1983 NA : 22 08 014005 KOMPETENSI : Dokter Gigi Alamat : Jalan APT.id Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor : 2 2 0 8 0 1 4 0 5 5 0 2 0 1 Sangatta.com Tahun Sertifikat Kompetensi : 2007 MENGETAHUI MENGETAHUI KETUA CABANG PDGI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. 6 Agustus 2012 Lampiran : 1 (satu) berkas. (0549) 2026060. Gang Mujur Jaya IV/93 Telp.rizah@yahoo. Pranoto Gang Etam II No 5 Sangatta Telp / Fax : O82140040054 e-mail : drg. Sengata 75111 Email : pdgikutim@yahoo. ( 5 Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( 17 Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : drg. . Yos Sudarso I.co. Rudi Purnowo drg.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB CABANG KUTAI TIMUR Sekretariat: Jl.

6 Agustus 2012 Jalan APT.co. Pranoto Gang Etam II No 5 Sangatta ngan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh .DOKTER GIGI INDONESIA GB CABANG KUTAI TIMUR os Sudarso I. Gang Mujur Jaya IV/93 49) 2026060. Sengata 75111 : pdgikutim@yahoo.id FIKASI DOKUMEN P3KGB Sangatta.

Kegiatan Ilmiah 1 TINI I "Holistik Estetik Endo Restorasi" Dentistry Days 3 2 3 5 2 5 7 8 0 1 2 8 6 0 0 2 1 1 0 4 0 9 0 0 8 5 3 5 1 0 0 0 2 2 0 8 0 9 1 2 5 PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI PERTIMBANGAN UNIT/TIM HASIL VALIDASI USULAN KOLEGIUM P3KGB KET.000 6.Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) R KETERANGAN PERORANGAN I Z A H A N I P U T R A 2 No.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 8 1.000 6.000 Setuju/Tidak setuju 7 1. KTP 3 Nomor KTA PDGI 4 Nomor Registrasi STR II UNSUR YANG DINILAI 1 KEGIATAN UTAMA a.000 Setuju/Tidak setuju 4 1.000 Setuju/Tidak setuju 6 1.000 Setuju/Tidak setuju 2 6.000 7.000 7.000 Setuju/Tidak setuju 2 1.000 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 4 5 5.000 5.000 8.000 1.000 Setuju/Tidak setuju .000 1.000 Setuju/Tidak setuju 5 1. 6th FDI-IDA Joint Meeting 6.000 Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju c 1 Pengbdian Masyarakat Penyuluhan UKGMD Posyandu Dahlia Desa Kelinjau Ilir Penyuluhan UKGMD Posyandu Kenanga Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMDPosyandu Mawar Merah Desa Kelinjau Ilir Penyuluhan UKGMD Posyandu Anggrek Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Plamboyan Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Teratai Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Putih Desa Kelinjau 1.000 1. 8.000 Setuju/Tidak setuju 3 Jakarta Great Dentistry 2010 Seminar Ilmiah Nasional "One day became Smarter.000 Setuju/Tidak setuju 3 1.000 1.000 1.

000 49..000 1.000 1. KOLEGIUM …………………………….9 Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Senyiur Penyuluhan UKGMD Posyandu Mawar Desa Senyiur Penyuluhan UKGMD Posyandu Temaring Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Poq Baru Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Tesak Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Gemar Baru Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Muara Dun Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Kong Nah Penyuluhan UKGMD Posyandu Belwen Desa Long Nah 1.000 Setuju/Tidak setuju 13 1.000 Setuju/Tidak setuju 10 1.000 Setuju/Tidak setuju 11 1.000 1.000 1.………………) .000 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 15 1.000 1.000 1. Ketua (……………….000 Setuju/Tidak setuju 17 1. ……………………………….000 Setuju/Tidak setuju 16 1.000 Setuju/Tidak setuju 12 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju Jakarta.000 Setuju/Tidak setuju JUMLAH KESELURUHAN 49..000 Setuju/Tidak setuju 14 1.

.N PENILAIAN P3KGB GAN PERORANGAN 2 ATUAN KREDIT PROFESI PERTIMBANGAN KET.

KOLEGIUM …………………………….………………) . ……………………………….. Ketua (………………..Jakarta.

. KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registrasi STR Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Bln Tahun Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan RW Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi............................ 6.........FORMAT 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan ini dibawah ini : Nama Lengkap (tanpa gelar) No............. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.................. ..... (nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat pernyataan Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp......000..- (nama lengkap yang membuat pernyataan) ......................

kami ucapkan terima kasih.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Jl. Kepada Yth.20… 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a.1103 102101 . Utan Kayu no. Box 4541 Jakarta Pusat 10000 Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : Jakarta. KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Dengan Hormat.Dokter Gigi 2. 46 Jakarta Timur 13140 Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. ……………….Dokter Gigi Spesialis : : - Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA 2 Kartu Tanda Penduduk 3 Surat Pernyataan 4 Borang Data Pribadi 5 Borang Penilaian 6 Sertifikat Kegiatan 7 Fotocopy STR 8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB 9 Rangkuman Penilaian P3KGB 10 Pas foto 3x4 = 2 lb.n. Drg. 4X6 = 2 lb Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.. Endang Jeniati. MARS NA.. Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Telp / Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi Pendidikan Terakhir : : : : RW 1. Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg.

46 Jakarta Timur 13140 85906332 PO.OKTER GIGI INDONESIA MISI P3KGB Kayu no. . kami ucapkan terima kasih. Box 4541 Jakarta Pusat 10000 ERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI MPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Jl. …………………….. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Dengan Hormat. 4x6=4 lb Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi) Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. 1103 102101 .Dokter Gigi 2.dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan UndangUndang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Kode Pos Pos Telp / Fax e-mail e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi Pendidikan Terakhir : : : : : RW 1. 20 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI a. 46 Jakarta Timur 13140 Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Utan Kayu no. Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.n. Pengurus Besar PDGI KOMISI P3KGB drg. Kepada Yth.Dokter Gigi Spesialis : : - 0856 8982908 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Format 1 (Borang Data Pribadi) 2 Surat Keterangan Sehat 3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium 4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB 5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI 6 Pas Foto 2x3=2 lb . Box 4541 Jakarta Pusat 10000 Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI Nomor Lampiran Perihal : : : Jakarta. Drg. Endang Jeniati. MARS NA. . kami ucapkan terima kasih.

.

Laki-laki 2. Kadang-kadang/Tidak teratur Tidak B. LAPANGAN (Offshore. IDENTITAS : NO. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. sebutkan ___________________ B. ANGGOTA IDI/PDGI: TANGGAL PENGISIAN TGL BULAN 2 0 TAHUN KODEPOS Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) ________________________________________ . sebutkan _________ 3. 10. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 2. Daerah sulit dll).FORMAT 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. Ya 2. Jelaskan ___________________ 1. B. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: JENIS KELAMIN: 1.2. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2. Jenis Tempat Praktek? 1. Setelah selesai diisi. 3.1 PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. REGISTRASI KKI: _________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9. PERUSAHAAN 4. Perempuan TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ALAMAT KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA PROPINSI: NOMOR TELEPON/HP : ALAMAT E-MAIL: NO. KLINIK/RUMAH SAKIT 3. Dokter Spesialis Konsultan.

1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? 2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan.2.1.2 Jika ya. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam 2. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN : PERTANYAAN INFORMASI UMUM: BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA.2. bekerja ? 2. NO 2.2.2 BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.6 Jika ada disabilitas. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.3. Jika ya.1. tanggal __________________ Tanda tangan diatas meterai (Nama jelas) ________________________________ .2.1. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2.1.C.3.2. sesuai dengan keadaan saat ini.3 RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.1. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental 2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________ 2.2.2. bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.3.2.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ? 2. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku ___________________.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ? 2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit? 2.3. 2. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar.3. jelaskan pengobatan apa __________________ 2.3.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ? 2.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA? RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas.

000. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________ 3. 6. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan.SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada).- (Nama Jelas : _________________________) SIP No. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi - Tempat_____. Dokter Spesialis Konsultan_______________________ Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi. _______________________________ . maka dengan ini : Nama (Pemohon) : _________________________________________________ Kompetensi : 1. dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan. Dokter/Dokter Gigi _________________ 2. Tanggal________Bulan_______Tahun________ Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp.

NPA : …………………………………….. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.... 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTRASI ULANG j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k.. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Alamat : ……………………………………. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB l.. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb.. -----------------------------------------. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB h.. Telp / Fax : ……………………………………. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Data Pribadi (Format 1 ) e... 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b.. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………. ……………….....…… Ketua Unit/Tim P3KGB Pengurus PDGI Cabang…..………….. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB c.... Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB Keterangan ● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinya ● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam proses ● Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan Unit/Tim P3KGB Cabang……. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i... KOMPETENSI : ……………………………………. Tahun Surat Tanda Regristrasi : …………………………………….….PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB ……………….....Telp ---------------------------. Ketua ( ) ( ) ... Hasil check list kelengkapan berkas : BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. e-mail : ……………………………………. Sekretariat : ---------------------------------------------------------------Jln..2011 Lampiran : 1 (satu) berkas. Perihal : Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : ……………………………………. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas-berkas.. o....Fax ---------------------- Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor : Jakarta.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->