Anda di halaman 1dari 6

Short Case

Ulkus Kornea ec Suspek Bakteri OS dan Anomali Refraksi OD

Oleh : Heldasari Sianturi,S.Ked / 04114708097 Swastu Nurul Azizah, S.Ked / 04114708043

Pembimbing: dr. Ibrahim, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI RSMH PALEMBANG 2013

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Pekerjaan Agama Status Alamat Poli Mata : Tn. J : 41 tahun : Petani : Islam : Menikah : Banyuasin :18 Juni 2013

Jenis kelamin : Laki-laki

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, tanggal 18 Juni 2013, pukul 10.00 WIB) Keluhan Utama: Nyeri pada mata kiri yang semakin hebat sejak 1hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit: + 2 minggu SMRS, pasien mengaku mata sebelah kiri terkena ekor belut saat menangkap belut. Lalu pasien mengucek-ngucek matanya dan dirasakan pedih. Pasien belum berobat. + 1 minggu SMRS, pasien mengeluh mata kiri merah dan terasa nyeri disertai bintik putih sebesar kepala jarum pentul. Pasien mengaku sulit membuka mata dan terdapat kotoran pada mata kiri yang berwarna putih disertai rasa mengganjal. Pasien mengaku pandangan kabur ada dan sering merasa silau. Mata berair-air ada dan nyeri saat menggerakan bola mata tidak ada, demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada,

sakit kepala tidak ada. Pasien lalu berobat ke bidan diberi obat tetes mata (pasien lupa nama obatnya) dan obat minum (CTM). Keluhan tidak berkurang. + 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada mata kiri semakin hebat. Pasien lalu berobat ke Poli RSKMM. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma mata sebelumnya ada, 2 minggu SMRS Riwayat darah tinggi sebelumnya disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat memakai kacamata disangkal. Riwayat Pengobatan Sebelumnya Riwayat makan obat ada, lupa nama obat. Riwayat memakai obat tetes mata ada, pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN (Tanggal 18 Juni 2013, pukul 10.30 WIB) 1. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Habitus Berat Badan Tinggi Badan : tampak sakit sedang : compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/m, tipe abdomino-torakal : 36,70c : athleticus : 52 kg : 157 cm

RBW

: 21,05 % (normoweight) OD OS

2. Status Oftalmologikus

Visus TIO KBM GBM Segmen Anterior - Alis mata - Palpebra Superior - Palpebra Inferior - Bulu mata - Konjungtiva tarsal atas - Konjungtiva tarsal bawah - Konjungtiva bulbi - Kornea

69 PH 6/6 mmHg Simetris

1/300 mmHg

Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Jernih

Tenang Blefarospasme Blefarospasme Tenang Mix Injeksi Purulen Mix Injeksi Purulen Mix Injeksi Purulen Keruh, Defek bergaung di sentral, ukuran 10 mm, dasar bersih, batas tegas, sensibilitas normal, kedalaman > 2/3 stroma, edema kornea (+), FT (+) di tepi lesi.

- BMD - Iris

Sedang, Jernih Gambaran Baik

Hipopion > 2/3 Sulit dinilai

- Pupil

Bulat, Central, Refleks Cahaya (+), 3 mm

Sulit dinilai

- Lensa Segmen Posterior - Refleks fundus - Papil

Keruh (-), Shadow Test (-) RFOD (+) Bulat, Batas tegas, Warna merah normal, c/d 0,3 mm, a:v = 2:3

Sulit dinilai

Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

- Makula - Retina

Refleks cahaya (+) Kontur pembuluh darah baik

Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Gram dan KOH 2. Pemeriksaan USG

V. DIAGNOSIS BANDING 1. Ulkus Kornea Sentral ec Susp Bakteri OS 2. Ulkus Kornea Sentral ec Susp Jamur OS 3. Ulkus Kornea Sentral ec Susp Virus OS 4. Endoftalmitis

VI. DIAGNOSIS KERJA Ulkus Kornea ec Susp Bakteri OS dan Susp. Anomali Refraksi OD VII. PENATALAKSANAAN 1. Inform Consent

2. MRS 3. Spooling RL-Povidon Iodine 2x1 sehari OS 4. Levofloxacin ED 1 tetes/jam 5. Sulfas Atropin 1% ED 3x1 sehari OS 6. Artfificial tears ED 6x1 sehari OS VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : dubia ad bonam