Anda di halaman 1dari 39

Seorang Laki-Laki 27 tahun dengan Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

BIG CASE REPORT

Oleh :
Ricka Fitriyana P Fungki Pamungkas S Anna Listyana D Dini Nurul A Zahrotul Aimah FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

I. Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat Suku/ Bangsa Agama Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : Tn. E.S : 27 tahun : Laki-laki :: SMA : Ngawi : Jawa / Indonesia : Islam : 5 Juni 2012 : 5 -6 Juni 2012

II. Riwayat Psikiatri


Dilakukan di Bangsal Kresna pada tanggal 5 6 Juni 2012.

Autoanamnesis

Alloanamnesis

Dilakukan pada tanggal 5-6 Juni 2012, diperoleh dari; Ny. P sebagai ibu kandung pasien, tinggal serumah dengan pasien.

Keluhan Utama
Bicara sendiri, ngeluyur, senyum- senyum sendiri

Alloanamnesis
Menurut kakak kandung pasien (Ny.Marti), pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk tanpa sebab yang jelas. Pada saat pasien kelas 1 SMP, pasien pernah jatuh dari sepeda, dan kepalanya terbentur. Saat pasien SMA kelas 1, pasien mengamuk dan menjerit-jerit di kelas. Keluarga tidak mengetahui secara pasti sebab mengapa pasien mengamuk dan menjerit tersebut, keluarga menduga pasien mempunyai dendam dengan seorang teman. Hal itu didasarkan atas cerita pasien tentang temannya yang dibenci, hal itu dikarenakan temannya tersebut mempunyai banyak uang dan pasien tidak menyukainya.

Pasien sering melamun dikamar dan kadang bicara sendiri. Pasien juga pernah bicara pada kakak pasien (Ny. Marti ) saat kakak pasien tersebut menghampiri pasien dikamar, opo ra cukup duwit sepuluh juta seng tak bagikno dhek wingi, sak iki kok wis podho di entek e. perkataan itu sering diucapkan berkali-kali dan pada saat yang berbeda. Di kamar pasien sering bicara sendiri, saat ditanya kakaknya (Ny. M) tentang mengapa pasien bicara sendiri, pasien mengatakan mendengar suara-suara yang memberitahukan bahwa pasien adalah orang gedhe dan mempunyai banyak uang. Semenjak hal itu pasien sering bicara sendiri di kamar.

Pasien sudah tujuh kali masuk RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama. Waktu sudah diperbolehkan pulang dari RSJD pasien hidup seperti biasa tetapi selang tidak begitu lama pasien mulai bicara sendiri dan mengaku mendengar suara tanpa wujud apapun. Pasien mendengar suara tersebut saat pasien sendiri ataupun saat melamun.

Autoanamnesis
Pasien seorang perempuan, usia 35 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, saat ditanya oleh pemeriksa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan duduk tenang. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Saat ditanya mengapa pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa, pasien menjawab bahwa dirinya marah-marah dengan pembantunya, karena ingin sayur lodeh, tetapi pembantunya tidak mendapatkan sayur lodeh yang diinginkan oleh pasien. Pasien mengaku pembantunya hanya satu, tapi berganti-ganti wajah. Pasien mengaku mengenal semua nama pembantunya, diantaranya Daliyem, dan Pariyem.

Autoanamnesis
Pasien seorang perempuan, usia 35 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, saat ditanya oleh pemeriksa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan duduk tenang. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Saat ditanya mengapa pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa, pasien menjawab bahwa dirinya marah-marah dengan pembantunya, karena ingin sayur lodeh, tetapi pembantunya tidak mendapatkan sayur lodeh yang diinginkan oleh pasien. Pasien mengaku pembantunya hanya satu, tapi berganti-ganti wajah. Pasien mengaku mengenal semua nama pembantunya, diantaranya Daliyem, dan Pariyem.

Pasien mengaku mama dan papanya ada 5 juta, pasien merupakan anak ke-300 dari 300 bersaudara. Pasien mengatakan bahwa dirinya dilahirkan di Arab pada tahun 700, dan mengaku dilahirkan berkali-kali yaitu sekitar 5 juta kali ditempat yang berbeda, seperti di Italia, Hongkong, Paris, Thailand, dan terakhir kembali dilahirkan di Arab. Pasien mengatakan bahwa dirinya dilahirkan secara bertahap, misalkan saat dilahirkan di Arab hanya matanya dulu yang dilahirkan, kemudian bagianbagian tubuh lainnya di Negara yang berbeda. Pasien mengaku dibesarkan di Arab oleh kedua orangtuanya, dan pasien bersekolah TK disana, dilanjutkan sekolah SD di Paris, dan hanya butuh waktu 7 bulan untuk lulus, SMP juga di Paris, SMA di Schotlandia, kemudian pindah ke SMA 1 Surakarta, lulus tahun 2010/2011. Kemudian pasien melanjutkan kuliah di luar negeri yaitu di Los Angles (LA) sebanyak 40 kali.

Pasien mengaku ada seseorang yang bernama Kroto, teman suami pasien yang datang menemui pasien dan hanya bisa dilihat oleh pasien, masuk ke dalam perut pasien, kemudian membelah tubuh pasien. Pasien mengaku bahwa Kroto bisa mengubah tubuhnya menjadi kecil, sehingga dapat masuk ke dalam tubuh pasien, kemudian Pak Kroto mengambil semua organ tubuh pasien mulai dari kerongkongan sampai lambung, sehingga banyak darah yang keluar. Setelah itu, pasien merasa tubuhnya lelah tetapi tidak meninggal. Pasien mengaku punya 2 orang suami. Suami yang ke-2 ada dalam tubuhnya dan bisa berkomunikasi dengan suaminya tersebut. Pasien mempunyai 1 orang anak, dan sekarang sudah menjadi seorang dokter yang bernama dr. Pramana dan bekerja di Makasar, dan anak tersebut saat masih dikecil diasuh oleh neneknya. Pasien juga mengaku mempunyai banyak perusahaan, dan sekarang semua perusahaannya sudah diserahkan kepada keluarganya, karena pasien mengatakan sudah tidak mau mengurusi semuanya.

Pasien mengaku pernah tinggal di langit atau angkasa, saat dilangit pasien dikelilingi oleh banyak bunga, dan pasien merasa ketakutan dengan bunga-bunga tersebut. Kemudian pasien menjerit-jerit, tidak ada yang menolong pasien, kemudian pasien meninggal di langit dan hidup kembali. Pasien hidup di langit selam 25 tahun, kemudian pasien jatuh dari langit, dan tahu-tahu jatuhnya di Wonogiri. Di Wonogiri pasien mempunyai orangtua angkat, kemudian pasien bekerja sebagai pastur, karena saat itu jenis kelamin pasien adalah laki-laki. Setelah selesai menjadi pastur, kemudian pasien meninggal dan hidup lagi menjadi anak perempuan dan lahir kembali di Arab. Pasien juga mengatakan bahwa papanya menjadi kecil dan sekarang sedang dikandung oleh saudaranya yang bernama Ruri. Sedangkan mamanya yang bernama Anik menjadi duyung. Anik (ibu pasien) adalah anak dari Pangeran Charles dan Lady Diana. Sekarang Anik tinggal di Amerika, Setelah mengetahui hal tersebut, pasien baru mengakui bahwa dirinya adalah cucu dari Pangeran Charles dan Lady Diana.

Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatri


Pasien pernah mondok di RSJD Surakarta pada tanggal 13 februari 2004 pada usia 19 tahun saat menjelang UN SMA, dengan keluhan ngamuk, merusak barang, bicara sendiri dan mondar mandir

2. Gangguan Medis
Riwayat kejang Riwayat trauma kepala Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat asma Riwayat jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Penggunaan Zat


Riwayat alkohol Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Prenatal dan Perinatal Selama hamil ibu pasien mengaku kondisi fisik sehat , pasien lahir cukup bulan, berat badan normal, ditolong oleh dukun bayi

2. Masa Anak Awal (0-3 tahun

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya, pasien mendapat ASI selama 2 tahun dari ibu kandungnya, pasien bisa berjalan seperti anak seusianya, pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri.)

3. Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya, pasien tinggal serumah dengan ibu kandungnya dan adik pasien, pasien juga anak pendiam.

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai remaja) Riwayat tumbuh kembang pasien pada masa ini sama seperti anak seusianya,

5. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Mulai usia 12 tahun sejak ayahnya meninggal,pasien suka merantau dan bekerja menjadi pembantu rumah tangga. Selama sakit sampai sekarang pasien tidak bekerja.

b. Riwayat Perkawinan Pasien pernah menikah tetapi akhirnya bercerai c. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA : 6 tahun, prestasi cukup : 3 tahun, prestasi cukup : 3 tahun, prestasi cukup

d. Riwayat Kemiliteran Pasien belum pernah menjalani pendidikan kemiliteran e. Agama Pasien beragama islam sejak kecil, pasien merupakan muslim taat beribadah.

f. Situasi hidup sekarang Sekarang pasien tinggal serumah dengan ibu kandungnya dan adiknya. g. Aktivitas sosial Pasien termasuk orang yang tidak aktif dalam kegiatan sosial dengan lingkungan tempat tinggalnya.

h. Riwayat psikoseksual

Pasien mengaku pernah menyukai lawan jenis.


i. Riwayat hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan polisi karena pelanggaran hukum.

Riwayat Keluarga

Keterangan gambar : : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar yang menunjukkan pasien : tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal : tanda gambar yang menunjukkan tinggal

III. Pemeriksaa Status Mental


1. Gambaran Umum

a.
b. c.

Penampilan Seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas psikomotor Normoaktif, kontak mata kurang. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif.

2. Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis Kualitatif : berubah

3. Pembicaraan Kualitas Spontan menjawab semua pertanyaan, jawaban relevan dengan pertanyaan, intonasi cukup, volume suara sedang, artikulasi jelas. 4. Mood dan Afek

Mood Afek Kesesuaian Empati

: labil : appropriate : appropriate : tidak dapat dirabarasakan

5.

Proses Pikir

Bentuk pikiran : non-realistik Isi pikiran : waham kebesaran (+), waham bizzare (+), delusional perception, waham magic mistic (+), waham dikendalikan (+). Progresi pikiran : flight of idea
6. Persepsi

Halusinasi : halusinasi visual (+) Ilusi : liliputian (+) yaitu pernyataan pasien yang mengatakan bahwa Pak Kroto berubah menjadi kecil. Depersonalisasi : (+) Derealisasi : (-)

7. Kesadaran dan Kognisi a. Orientasi Orang : terganggu Tempat : baik Waktu : terganggu b. Daya ingat Jangka panjang : terganggu Jangka sedang : terganggu Jangka pendek : baik c. Konsentrasi dan perhatian d. Pikiran abstrak e. Intelegensi dan kemampuan informasi f. Kemampuan menolong diri sendiri

: baik : buruk : buruk : baik

8. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial Uji nilai sosial Penilaian realita Tilikan diri

: terbatas : terbatas : terganggu : derajat I

9. Pengendalian Impuls : baik 10. Taraf dapat dipercaya: secara keseluruhan informasi diatas tidak semua dapat dipercaya.

IV. Pemeriksaa Diagnostik Lebih Lanjut


A. Tanda vital
Tensi Nadi Pernafasan Suhu : 110 / 80 mmHg : 88 x /menit : 22 x /menit : 36 C

B. Status Internus : dalam batas normal C. Status Neurologikus : dalam batas normal D. Laboratorium : dalam batas normal

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna


Riwayat Gangguan Sekarang Riwayat Gangguan Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Datang seorang perempuan, usia 35 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, pendidikan terakhir SMA, dengan keluhan utama marah-marah tanpa sebab, dan tidak mau makan.

Didapatkan pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, tahun 2007,2009, 2011,2012 dengan keluhan yang sama.

Tidak didapatkan riwayat sakit serupa pada keluarga pasien.

Status Mentalis

Kesadaran kualitatif berubah, perilaku psikomotor normoaktif, mood labil, afek appropriate. Halusinasi visual (+). Bentuk pikir non realistik, isi pikir didapatkan waham kebesaran (+), waham bizzare (+), delusional perception, waham magic mistic (+). Terdapat gangguan persepsi yaitu ilusi dan depersonalisasi. Kesadaran dan kognitif terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan diri derajat I.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, isi pikir didapatkan waham kebesaran, waham bizzare, delusional perception, waham magic mistic, waham dikendalikan, dan terdapat gangguan persepsi ilusi dan depersonalisasi. Secara keseluruhan gejala tersebut timbul lebih dari satu bulan dan menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang.

VI. Formulasi Diagnostik

Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I diusulkan diagnosis untuk pasien ini, sebagai gangguan skizofrenia tak terinci(F20.3). Diagnosis Bandingnya F25.0 skizoafektif tipe manic dan F 22 gangguan waham menetap.

Diagnosis Aksis II Tidak ada diagnosis Pada Aksis III Tidak ada diagnosis Pada aksis IV Dapat diidentifikasi adanya stressor yang mendahului munculnya gejalagejala saat ini yaitu masalah dengan Primary Support Group (keluarga). Aksis V Skala GAF saat ini 60-51 (beberapa gejala sedang, dan disabilitas sedang).

VII. Diagnosis Multiaksial


Aksis I : gangguan skizofrenia tak terinci (F20.3) Aksis II : tidak ada diagnosis Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : masalah Primary Support Group (keluarga) dan ekonomi Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. Daftar Masalah


A. Organobiologik B. Psikologik : Tidak ditemukan :

Gangguan perilaku Gangguan proses pikir Gangguan persepsi Hilangnya fungsi peran, pemanfaatan waktu luang, social Daya nilai realita terganggu

IX. Penatalaksanaan
A. Psikofarmaka :
Risperidon 2X1 mg Trihexiphenidile 2X2 mg Clhorpomazine 1X100 mg

B. Psikoterapi
Psikoterapi suportif pada pasien untuk memotivasi ketaatan minum obat, pemanfaatan waktu luang dan ADL. Psikoedukasi pada keluarga tentang gejala penyakit, pengobatan dan prognosis untuk mendukung perbaikan pasien.

X. Prognosis
Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 Onset lambat (usia dewasa) Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat social, seksual dan pekerjaan premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga gangguan mood

Check list

8
9

Sistem pendukung yang baik


Gejala positif

+
+

no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Keterangan Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat social, seksual dan pekerjaan pramorbidyang jelek Perilaku menarik diri dan autistic Tidak menikah, cerai, janda, duda Riwayat keluarga skizofrenia System pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam tiga tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal

Check list +

Qua ad vitam Qua ad sanasionam malam Qua ad fungsionam malam

: bonam : dubia ad : dubia ad

Qua ad vitam Qua ad sanasionam malam Qua ad fungsionam malam

: bonam : dubia ad : dubia ad

TIME TABLE TIME TABLE


2004 2009 pasien mengamuk, sulit tidur, dan suka menendangnendang sendiri. Pasien berbicara dan tertawa sendiri, pasien sering bingung, dan tidak rutin kontrol 2010
Pasien mengam uk dan bicara sendiri. Pasienmulai mendengar suara tanpa wujud
apapun

2011

Pasien berbicara dan tertawa sendiri serta gaduh gelisah dan bicara kasar

bicara ngelantur, sulit tidur


marah-marah tanpa sebab, dan tidak mau makan