DEATH CASE

Disusun oleh : Maytia Pratiwisitha Hapsari Nur Primastuti Pembimbing : dr. Aminan, Sp. J

ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medis Tanggal Masuk Tanggal meninggal Diagnosis Masuk Diagnosis Akhir Keluhan Utama

: Ny.R : 65 tahun : Perempuan : Bener RT 16 Ngrampal Sragen : Islam : Jawa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 244138 : 10 Juni 2013 : 13 Juni 2013 : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem Paru : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem Paru : Sesak Nafas

KELUHAN UTAMA Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh dada ampeg dan nyeri.
Pasien sering merasa sesak nafas yg kambuhkambuhan sejak 2 tahun ini
Pasien sering terbangun karena sesak nafas Sesak dirasakan berkurang bila pasien duduk Pasien tidur dengan 2 bantal untuk mengurangi sesak

Sesak bertambah bila pasien banyak minum air

Bengkak pada kedua kaki Tidak ada keluhan BAB dan BAK

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat sakit gula Riwayat keluhan serupa

: (+) sejak 10 tahun yang lalu : (+) sejak 5 tahun yang lalu : (+) kambuh-kambuhan
: disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal : disangkal

sejak 2 tahun Riwayat sakit ginjal Riwayat alergi Riwayat stroke Riwayat sakit maag Riwayat mondok

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.
Riwayat sakit gula Riwayat sakit ginjal

Riwayat sakit jantung

Riwayat alergi

: disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok: disangkal
Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.

Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang seorang ibu rumah tangga dan

memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang. Menurut keluarga pasien masih sering berinteraksi dengan lingkngan sekitar. Suami pasien seorang perokok dan sering merokok di rumah. Karena alasan umur keluarga mengatakan pasien jarang berolahraga

Anamnesis Sistem
Keluhan utama
Sistem respirasi Sistem kardiovaskular

: sesak nafas : sesak nafas (+), batuk (+) : nyeri dada (+), ampeg (+) sesak

nafas saat beraktifitas (+) Ekstremitas bawah : bengkak (+)

Sistem saraf pusat / Mata / Hidung / Telinga / Mulut /

Tenggorokan / Sistem Gastrointestinal / Sistem muskuloskeletal / Sistem Genitourinaria / Sistem Neuropsikiatri / Sistem Integumentum : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik (10 Juni 2013)

KU : lemah, compos mentis, gizi kesan lebih
Tanda vital: TD: 170/100 mmHg RR: 28x/menit Nadi: 104x/menit Suhu: 36,6C BB: 74 kg TB: 158 cm

 Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm sebelah lateral LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat. Perkusi :

Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra. Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm sebelah lateral LMCS. batas jantung kesan melebar ke caudo lateral.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

 Pulmo Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru. Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru.

Ekstremitas Inferior dextra et sinistra Oedem (+) akral dingin (-)

Pemeriksaan Penunjang
Lab Patologi Klinik (10 Juni 2013)

Hasil EKG (10 Juni 2013)

Heart rate Irama Axis Kesan

: 104 x/menit : sinus takikardi : Normoaxis : LBBB komplet OMI Inferior Iskemi Anterior

Resume
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2 hari

SMRS.
Sesak hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak 2 tahun. Sesak berkurang bila duduk. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makanan,

cuaca, dan debu. Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 2 bantal atau lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan jantung melebar ke

kaudolateral,
Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan OMI inferior, iskemi anterior,

dan LBBB komplet. pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil GDS=.263 mg/dl.

Diagnosis
Diagnosis etiologi

: PJK Diagnosis anatomi : stenosis LMA Diagnosis fungsional : Decompensatio Cordis NYHA IV, Unstable Angina

Terapi
Non-medikamentosa Bed rest tidak total setengah duduk. O2 3 liter per menit. Diet rendah rendah lemak, rendah garam, tinggi serat, tinggi kalium. Medikamentosa Infus RL 20 tetes mikro per menit. Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 24 jam. Injeksi Ranitidin 25 mg per 12 jam Injeksi Naclex 20 mg per 8 jam Letonal tablet 1 x 100 mg KSR tablet 1 x 600 mg Opineuron tablet 3 x 1 tablet

Prognosis
Ad Vitam

: dubia ad malam. Ad Sanam : dubia ad malam. Ad Fungsionam : dubia ad malam.

Follow up (Selasa, 11 Juni 2013)

S : sesak (+) ampeg (+) nyeri dada (+) O : compos mentis VS, TD: 138/91 mmHg Diagnosis:

Rr: 20x/menit

HR: 79x/menit
Cor:

T : 36,5oC

A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV, Unstable Angina

I: ictus cordis tak tampak Terapi P: ictus cordis tak kuat angkat O2 3 lpm P: Batas jantung kesan melebar ke arah IVFD RL 20 tpm mikro caudolateral Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam A: Bunyi jantung I-II int N, regular, bising (-) Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg Pulmo: KSR 1x600 mg Suara dasar vesicular (+/+) opineuron 3x1 tablet Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)

Follow up (Rabu, 12 Juni 2013)

S : sesak bertambah (+) ampeg (+) nyeri Diagnosis:

dada (+) batuk (+) O : compos mentis VS, TD: 179/96mmHg

Rr: 24x/menit

HR: 102x/menit
Cor:

T : 36,5oC

A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV, Unstable Angina

I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N, regular, bising (-)

Terapi
O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam

Letonal 1x100 mg
Pulmo:

KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet

Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)

Follow up (Kamis, 13 Juni 2013)

S : lemah, sesak (+) ampeg (+) nyeri dada Diagnosis:

(+) batuk (+) gelisah O : compos mentis, lemah VS, TD: 95/72mmHg Rr: 32x/menit

HR: 124x/menit
Cor:

T :

36,8oC

A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV, Unstable Angina

I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N, regular, bising (-)

Terapi
O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg

Pulmo:

KSR 1x600 mg
opineuron 3x1 tablet

Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)

Pkl. 08.00

Keadaan umum pasien lemah, gelisah, sesak nafas, batuk.

TD : 95/72 mmHg N : 32x/ menit Pkl. 08.20 Pkl. 08.10

Nafas satu-satu
Epinefrin 0,01-1,00 mg/Kg BB

Pasien henti napas

RJPO (tidak ada respon) Inj Sulfas Atropin 2 x0,5 mg

EKG flat, arteri carotis tak teraba, pupil midriasis maksimal Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga

Dobutamin 5-20 g/ Kg BB/menit

Motivasi Keluarga Pendampingan doa oleh keluarga

GDS = 210