BADAN NASIONAL PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN
PENEMPATAN TKI KE KOREA PROGRAM G TO G
Wajib diisi dengan benar, gunakan hurup cetak / besar dan tinta hitam. Nomor :

1. Nama : 2. Nomor Paspor :

3. No. KTP : 4. Tempat, Tanggal Lahir : 5. Umur Tahun

6. Kewarganegaraan : 7. Jenis Kelamin : Pria Wanita

8. Alamat :

9. No. Telepon / HP : / 10. Status Pernikahan : Nikah Lajang

No. Telepon lain yang mudah dihubungi dalam kondisi darurat :
11. Tinggi Badan * : 12. Berat Badan :

13. Gangguan Penglihatan* Kiri : Kanan : 14. Buta Warna : Ya Tidak

15. Upah yang diinginkan/bulan : Won (Minimal 700.000 Won)

Pas Foto

16 Bidang Kerja Yang diinginkan :**

Sektor : 1 Pekerjaan : 1

2 2

3 3

17 Lokasi Kerja ** 1. 2. 3.

18 Pendidikan Terakhir :

Ukuran 3 x 4 19 Bidang/Jurusan :

20 Kemampuan Bahasa : Korea Kurang Cukup Baik

Inggris Kurang Cukup Baik

Lainnya :

21 Sertifikasi Kerja 1. 2. 3.

22 Pengalaman Kerja 1 Tgl : s/d Tgl :

(Indonesia/Korea)
2 Tgl : s/d Tgl :

3 Tgl : s/d Tgl :

Jangan melewati yang disediakan

Tanda Tangan 23 Hasil Medical Check Up * : Sehat Tidak Tanggal Pemeriksaan :
Pencari Kerja
RS / Klinik yang memeriksa :

24 Pendidikan Bahasa Korea : Ada Tidak

Jika ada, nama lembaga pendidikan :

Tanggal Mulai Pendidikan : s/d Tgl :

Demikian formulir ini kami isi dengan sebenarnya,

………………………..., …….….…/…….……/ 2009

Petugas Verifikasi Pencari Kerja,

materai
Rp. 6000

Nama:
Nip: Nama

* : Sesuai dengan keterangan dokter rumah sakit / klinik

** : Penjelasan ada pada lembar sebaliknya
Ket 1. Formulir ini hanya diberikan pada peserta yang lulus KLPT
2. Biaya keberangkatan hanya dibayarkan pada saat mengikuti Preliminary Training
3. Formulir Pendaftaran lembar putih dikirim bersama berkas pendaftaran, lembar merah/tembusan wajib di tunjukkan saat mengikuti Preliminary Training