Anda di halaman 1dari 52

LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP LIMFOMA NON HODGKIN

OLEH : I Nyoman Widiantara NIM. 1102115022

KEMENTERIAN KEPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN ROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2013 LIMFOMA NON-HODGKIN I. Konsep Dasar Limfoma non-Hodgkin A. Definisi Limfoma non-Hodgkin Limfoma, limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin, adalah keganasan yang paling umum ketiga terjadi masa kanak-kanak, dan jumlah penderita Limfoma non-Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma/NHL) sekitar 7% dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun. Di Amerika Serikat, sekitar 800 kasus baru didiagnosis sebagai NHL setiap tahun. 1 NHL adalah suatu keganasan dari limfosit T dan B berupa proliferasi klonal yang terdapat pada berbagai tingkat tumor. Keganasan ini tidak boleh disamankan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonik. Kedua kelompok penyakit tersebut terjadi dengan frekuensi tertinggi pada anak dengan status imunodefisiensi herediter.4 Terdapat lebih dari 15 tipe yang berbeda dari NHL, dikelompokkan ke dalam 3 sub tipe : 1. Limfoblastik limfoma (LBL) 2. Small non cleved cell (Burkits dan non Burkits) 3. Large cell lymphoma (histiositik). 5,6 Semuanya merupakan jenis neoplasma yang cepat tumbuh dengan penyebaran sistemik yang luas. Meskipun etiologinya belum diketahui tetapi beberapa faktor yang menyebabkan termasuk infeksi virus dan immunodefisiensi. Bentuk endemis dari Burkits lymphoma ditemukan di Afrika dan New Guinea. Epstein Barr Virus DNA dan antigen nuklear diidentifikasi pada 90 % African Burkits lymphoma. 5 Keadaan infeksi virus lain dengan penyakit immunodefisiensi juga oleh: HIV, Wiskott-Aldrich Syndrome, Bloom syndrome, ataksia telangiektasis, severe combined immunodefisiensi disease, X-linked immunoproliferative syndrome, dan pada keadaan transplantasi dengan imunosupresif kronis. 6

EBV induced NHL terjadi sebagai akibat gangguan imunitas. Kebanyakan kasus endemis dan sporadis terdapat translokasi dari lengan panjang khromosom 8 yang mengandung c-myc protoonkogen ke lengan panjang 14 (8q-;14+). Hal ini mengakibatkan expresi yang abnormal dari produk gen mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terbatas, mencetuskan tranformasi neoplastik. 5 B. Insidensi Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.000 orang per tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. NHL pada bayi jarang terjadi (1% dalam uji BerlinFrankfurt-Munster 1986-2002). Dalam hasil penelitian retrospektif, angka kejadian pada bayi lebih sedikit dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. Insiden NHL meningkat secara keseluruhan, dan ada sedikit peningkatan dalam kejadian pada usia 15 sampai 19 tahun, namun kejadian NHL pada anak kurang dari 15 tahun tetap konstan selama beberapa dekade terakhir. Insiden NHL lebih tinggi pada kulit putih daripada orang Afrika Amerika, dan NHL lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. 1,2 Sebuah tinjauan, data limfoma Burkitt didiagnosis di Amerika Serikat antara 1992 dan 2008 yaitu 2,5 kasus/juta orang pertahun dengan kasus lebih banyak laki-laki dari pada wanita (3.9:1.1). Limfoma Burkitt lebih sering dalam putih non-Hispanik (3.2 kasus/juta orang-tahun) dibandingkan dengan kulit putih Hispanik (2.0 kasus/juta orang-tahun). 1,2 Imunodefisiensi, baik bawaan dan diperoleh baik imunodefisiensi akibat infeksi virus manusia atau pun imunodefisiensi post transplantasi organ, meningkatkan risiko NHL. Epstein-Barr Virus berkaitan dengan sebagian besar kasus NHL pada masyarakat imunodefisiensi. 1 Sebuah tinjauan retrospektif dari pusat kanker anak di Jerman diidentifikasi 11 (0,3%) dari 2968 kasus di mana didiagnosa pada anak usia lebih dari 20 tahun dengan NHL keganasan sekunder. Dengan pengobatan saat ini, lebih dari 80% anak dan remaja dengan NHL akan bertahan minimal 5 tahun,

walaupun hasilnya sangat bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk tingkat keparahan dan histologi. 1,2 Pasien dengan penyakit stadium rendah (yaitu, tumor ekstraabdominal/ekstrathorakal tunggal atau tumor intra-abdominal total resected) memiliki prognosis yang sangat baik (yaitu bertahan minimal 5 tahun sekitar 90%). Pasien dengan NHL dalam tulang memiliki prognosis sangat baik. 1,4 Kejadian NHL diamati pada anak-anak dan remaja bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, dan histologi. Terlepas dari usia atau histologi, laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada wanita. Limfoma Burkitt adalah jauh lebih umum pada laki-laki, dengan kejadian tertinggi antara usia 5 tahun dan 14 tahun. Insiden limfoma B-cell diffuse besar (DLBCL) meningkat dengan usia baik laki-laki dan perempuan. Insiden limfoma lymphoblastic tetap relatif konstan di usia baik untuk laki-laki dan perempuan. 1
Tabel 1. Insidensi dan distribusi sesuai usia pada NHL

Insidensi NHL per 1 juta orang/tahun Laki-laki Usia (tahun) Burkitt Lymphoblastic DLBCL <5 3.2 1.6 0.5 59 1014 1519 <5 6 2.2 1.2 3.3 6.1 2.8 2.5 4.3 2.8 2.2 6.1 7.8 0.8 0.9 0.6 1.5 Perempuan 59 1014 1519 1.1 1.0 0.7 1.6 0.8 0.7 1.4 2.8 1.2 0.9 4.9 3.4

Other (mostly ALCL) 2.3 C. Klasifikasi

Pada anak-anak, non-Hodgkin limfoma (NHL) berbeda dari limfoma pada orang dewasa. Limfoma pada orang dewasa lebih sering derajat keganasan rendah atau menengah, hampir semua NHL yang terjadi pada anak-anak dengan derajat keganasan tinggi. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengklasifikasi NHL sebagai berikut: a. fenotipe yaitu, B-lineage dan T-lineage atau natural killer [NK] cell lineage b. diferensiasi yaitu, prekursor dan matang. 1 4

Atas dasar respons klinis terhadap pengobatan, NHL masa kanak-kanak dan remaja saat ini digolongkan ke dalam tiga kategori terapi: 1. mature B-cell NHL (Burkitt dan Burkitt-like lymphoma/leukemia dan DLBCL); 2. limfoma limfoblastik (terutama prekursor limfoma sel T dan, kurang sering, prekursor limfoma sel B), dan 3. anaplastic large cell lymphoma (AlCl) (mature T-cell). 1,2 NHL berkaitan dengan imunodefisiensi umumnya memiliki fenotipe sel B matur dan lebih sering dari sel besar daripada Burkitt. Posttransplant lymphoproliferative diseases (PTLDs) diklasifikasikan menurut WHO yaitu: 1. lesi awal, 2. polimorfik, dan 3. monomorfik. 1,2

Gambar 2. Malignant Burkitts lymphoma non-Hodgkin

Tabel 2. Kategori Histopatologi Mayor dari Non-Hodgkin Lymphoma pada Anak dan Adolesen (update Revised European-American Lymphoma) 1

Klasifikasi WHO Burkitt and Burkitt-like lymphomas

Histopatologi

Imonologi

Gejala Klinik Intra-abdominal (sporadic), head and neck (non-jaw, sporadic), jaw (endemic) Nodal, abdominal, bone, primary central nervous system (when associated with immunodeficiency), mediastinal

Malignant Lymphoma small noncleaved cell

Mature B cell

Diffuse large Bcell lymphoma

Malignant Lympgoma large cell

Mature B cell; maybe CD30+

Lymphoblastic lymphoma, precursor T-cell leukemia, or precursor B-cell lymphoma Pre-B cell Anaplastic large cell lymphoma, systemic T cell or null cell Anaplastic large cell lymphoma, cutaneous T cell

Lymphoblastic convoluted and nonconvoluted

Pre-T cell

Mediastinal, bone marrow

Skin, bone Malignant Lymphoma immunoblastic or ML large CD30+ (Ki-1+) Variable, but systemic symptoms often prominent

CD30+ (Ki-usually)

Skin only; single or multiple lesions

D. Gejala Klinis NHL pada anak melibatkan generelized lymphoid dan extranodal. Pertumbuhan dan penyebarannya sangat cepat. Semua KGB termasuk Peyers patch, mediastinum, thymus, Waldeyers ring, organ pelvis, hati dan lien mungkin terkena. Extralymphoid termasuk kulit, testis, tulang, sumsum tulang, dan susunan

saraf pusat dapat terkena. Pola penyebarannya sesuai dengan jenis sub tipe histologisnya. 2,7 NHL biasanya supra diafragma 50-75 % anterior mediastinal mass. Dapat disertai dengan efusi pleura dan gangguan respirasi karena penekanan trachea (wheezing, dyspnea, batuk, tachypnea dan respiratory distress), kadang-kadang dysphagia karena penekanan esofagus.Obstruksi vena cava superior khas ditandai dengan distensi vena leher dan extremitas atas dan edema muka dan penampilan plethoric dari leher dan muka. Dapat terjadi mental confusion karena hipoxemia.4,6 Small noncleved cell lymphoma (Burkit atau non Burkit) adalah B-cell tumor yang biasanya timbul di abdomen. Tumor tumbuh cepat dengan doubling time sampai 24 jam pada beberapa kasus. Bentuk yang endemis pertama timbul di orbita atau rahang (72 %) dan yang sporadis selalu mulai dari abdominal. Bentuk endemis timbul di lingkungan tropis dan puncaknya usia 4 9 tahun. Bentuk sporadis penyebaran geografisnya lebih luas begitu juga distribusi usianya. Anak laki-laki : perempuan = 3 : 1. Pada usia belasan kedua jenis kelamin hampir sama. Pada abdominal lymphoma lebih dari 60 % kasus mengenai usus halus, khususnya ileum, juga terdapat pada kolon, appendix, divertikulum Meckel, ovarium ginjal, hati, KGB mesenterium dan rongga retroperitoneal. Gambaran klinis bervariasi; nyeri abdomen, anoreksia, nyeri perut kanan bawah, abdominal mass, acute cramping pain, bilous vomiting, obstruksi intestinal karena intususepsi dengan limfoma sebagai leading point. 1,2 Large cell lymphoma (histiositik) sering terjadi pada ekstra nodal dan menyebar luas. Primer dapat di kulit, testis, mata, tonsil, jaringan lunak, dan kadang-kadang di mediastinum tapi hampir tidak pernah di abdomen.6 Kebanyakan tumor-tumor ini adalah berasal dari sel B, meskipun kadangkadang sel T. Large cell tumor terjadi lebih sering pada usia lebih tua, yaitu 10 15 tahun. 1,2

Tabel 3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 8

Gejala Gangguan pernafasan Pembengkakan wajah Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung Pembengkakan tungkai Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura) Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari

Penyebab Pembesaran kelenjar getah bening di dada Pembesaran kelenjar getah bening di perut Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut Penyebaran limfoma ke usus halus

Kemungkinan timbulnya gejala 20-30%

30-40%

10%

10%

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

20-30%

Penyebaran limfoma ke kulit

10-20%

Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh Perdarahan ke dalam saluran pencernaan. Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar dan terlalu aktif. Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik). Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma. Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran.

50-60%

Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah)

30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi

20-30%

E. Diagnosa Kenyataannya bahwa NHL adalah penyakit yang heterogen yang ditangani secara berbeda maka sangat mutlak dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologis, immunophenotyping, dan pemeriksaan sitogenetik untuk menegakkannya.5 Bila pasien terdapat efusi pleura atau ascites, pemeriksaan sitologi dan immunophenotyping dapat dilakukan. Pemeriksaan pretreatment yang lain hitung jenis, tes fungsi hati dan ginjal, serum asam urat, Ca, Phospor, LDH, dan elektrolit. Juga diperlukan pemeriksaan X-ray Thorax dan CT-scan abdominal atau thorak, sidik tulang, dan galium scan, pemeriksaan LCS (liquor cerebrospinalis) untuk evaluasi. Dalam hal ini tidak seperti Hodgkins disease tidak diperlukan staging laparotomy. 5 F. Staging Berikut ini adalah pembagian staging dari NHL dari St. Jude Childrens Research Hospital.

Gambar 3. Staging NHL dari St. Jude Childrens Research Hospital

G. Terapi Terapi NHL tergantung histologi, stage, dan immunophenotype. Untuk anak dengan stage I dan II NHL diberikan multi agen khemoterapi (doxorubicin, vincristine, cyclophospamide, dan prednison) diikuti 6 bulan daily oral 6 MP dan metotrexate setiap minggu dengan long term free survival 90 %. Tidak ada perbedaan bermakna dengan lokal irradiasi.9 Penderita limfoma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, tetapi harus menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk meyakinkan bahwa penyakitnya tidak menyebabkan komplikasi yang serius.8 Kemoterapi dilakukan pada penderita limfoma tingkat menengah. Penderita limfoma tingkat tinggi memerlukan kemoterapi intensif segera karena penyakit ini tumbuh dengan cepat. 8 Jika dimulai sesegera mungkin, pemberian kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi, bisa menyembuhkan lebih dari separuh penderitanya. Sebagian besar penderita sudah mencapai stadium lanjut (stadium III dan IV) pada saat penyakitnya terdiagnosis.7 Terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah biasanya akan memperpanjang harapan hidup penderita sampai 2-5 tahun, sedangkan pada limfoma tingkat tinggi hanya 6 bulan sampai 1 tahun. 8 Radioterapi secara umum jarang digunakan kecuali untuk beberapa pasien dengan penyakit lokal yang residual setelah terapi induksi. Pasien dengan refractory atau relapse NHL juga diterapi dengan kemoterapi dosis tinggi yang diikuti dengan autologus atau allogenic bone marrow transplantation (BMT). 5,6 Terapi untuk stadium IV dengan dosis tinggi arabinoide-C (ara-C) dan dosis intermediate metotrexate memperbaiki survival sampai 50 %. Anak-anak dengan penyakit yang lanjut memerlukan profilaksis CNS dengan intrathecal metotrexate atau radiasi cranial atau keduanya dan memerlukan terapi dengan durasi yang lebih lama. VP-16 (epipodophyllotoxin) dan ara-C bermanfaat untuk menangani NHL yang relapse. 5 Hanya pada pasien dengan tumor kepala dan leher diberikan terapi intrathecal sebagai profilaksis. Untuk anak dengan LBLs lanjut (stage III) 10

diberikan 10 drug program (LSA2L2) dengan hasil 76 % relapse free survival. Regimen ini tidak efektif untuk tumor sel B limfoma. (28 % relapse free survival). Penggunaan COMP (cyclophospamide, vincristine, netotrexate dan prednisone), dimana tidak efektif untuk LBL, memperbaiki relapse free survival pada limfoma cell B sampai 57 %.8 Tersedia beberapa sediaan kemoterapi yang sangat efektif. Obat kemoterapi bisa diberikan tunggal (untuk limfoma tingkat rendah) atau dalam bentuk kombinasi (untuk limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi). Pemberian kemoterapi disertai faktor pertumbuhan dan pencangkokan sumsum tulang masih dalam tahap penelitian. 9 Pengobatan baru yang masih dalam penelitian adalah antibodi monoklonal yang telah digabungkan dengan racun, yang memiliki bahan racun (misalnya senyawa radioaktif atau protein tanaman yang disebut risin), yang menempel di antibodi tersebut. Antibodi ini secara khusus akan menempel pada sel-sel limfoma dan melepaskan bahan racunnya, yang selanjutnya akan membunuh sel-sel limfoma tersebut. 9 Pada pencangkokan sumsum tulang, sumsum tulang diangkat dari penderita (dan sel limfomanya dibuang) atau dari donor yang sesuai dan dicangkokkan ke penderita. Prosedur ini memungkinkan dilakukannya hitung jenis darah, yang berkurang karena kemoterapi dosis tinggi, sehingga penyembuhan berlangsung lebih cepat. Tetapi pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko, sekitar 5% penderita meninggal karena infeksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik dan bisa menghasilkan sel darah putih yang cukup untuk melawan infeksi. Pencangkokan sumsum tulang juga sedang dicoba dilakukan pada penderita yang pada awalnya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi memiliki resiko tinggi terjadinya kekambuhan. 7 Kemoterapi dengan menggunakan protokol COMP terdiri dari : Fase induksi : - Siklofosfamid 1,2 g/m2 iv (hari ke-1) - Vinkristin 2 mg/m2 iv (hari ke-3, 10, 18, 26) - Metotreksat 300 mg/m2 iv (hari ke-12) 11

- Metotreksat 6,25 mg/m2 it (hari ke-4, 30, 34) - Prednison 60 mg/m2 po (hari ke-3 sampai 30 kemudian diturunkan bertahap sampai hari ke-40. 10 Fase rumatan : - Siklofosfamid 1,0 g/m2 iv (minggu ke-0, 4, 8, 12, 16, 20) Vinkristin 1,5 mg/m2 iv (minggu ke-0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20) Metotreksat 300 mg/m2 iv (minggu ke-2, 6, 10, 14, 18) Metotreksat 6,25 mg/m2 it (minggu ke-4, 8, 12, 16, 20) Prednison 60 mg/m2 po selama 5 hari (minggu ke-0, 4, 8, 12, 16, 20)

Selama kemoterapi dilakukan pemeriksaan fungsi hati, ginjal tiap bulan.10


Tabel 4. Sediaan kombinasi kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Zainoel Abidin. 5,7

Sediaan Obat tunggal

Obat Klorambusil Siklofosfamid

Keterangan Digunakan pada limfoma tingkat rendah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Digunakan pada limfoma tingkat rendah & beberapa limfoma tingkat menengah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Memberikan respon yang lebih cepat dibandingkan dengan obat tunggal

Siklofosfamid CVP (COP) Vinkristin (onkovin) Prednison

CHOP

Siklofosfamid Doksorubisin (adriamisin) Digunakan pada limfoma tingkat menengah & Vinkristin (onkovin) beberapa limfoma tingkat tinggi Prednison Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Prokarbazin Prednison Digunakan pada limfoma tingkat menengah & beberapa limfoma tingkat tinggi Juga digunakan pada penderita yang memiliki kelainan jantung & tidak dapat mentoleransi Doksorubisin Memiliki efek racun yg lebih besar dari CHOP & memerlukan pemantauan ketat terhadap fungsi paruparu & ginjal Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

C-MOPP

Metotreksat Bleomisin Doksorubisin (adriamisin) M-BACOD Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Deksametason

12

Prokarbazin Metotreksat Doksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid ProMACE/ Sediaan ProMACE bergantian dengan CytaBOM Etoposid CytaBOM Kelebihan lainnya menyerupai CHOP Sitarabin Bleomisin Vinkristin (onkovin) Metotreksat Metotreksat Doksorubisin (adriamisin) Kelebihan utama adalah waktu pengobatan (hanya 12 Siklofosfamid MACOP-B minggu) Vinkristin (onkovin) Kelebihan lainnya menyerupai CHOP Prednison Bleomisin II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Kebutuhan dasar: Menurut M. Doengoes (2000) pengkajian yang bisa dilakukan pada pasien dengan Limfoma Non-Hodgkin adalah: a. Aktivitas/Istirahat Gejala: Kelelahan, kelemahan atau malaise umum. Kehilangan produktifitas dan penurunan toleransi latihan. Tanda: Penurunan kekuatan, jalan lamban dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan. b. Sirkulasi Gejala: Palpitasi, angina/nyeri dada. Tanda: Takikardia, disritmia, sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah kejadian yang jarang), ikterus 13

sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu dan pembesaran nodus limfa (mungkin tanda lanjut), pucat (anemia), diaforesis, keringat malam. c. Eliminasi Gejala: Perubahan karakteristik urine dan atau feses. Riwayat Obstruksi usus, contoh intususepsi, atau sindrom malabsorbsi (infiltrasi dari nodus limfa retroperitoneal). Tanda: Penurunan haluaran urine, urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretal/ gagal ginjal). Disfungsi usus dan kandung kemih (kompresi batang spinal terjadi lebih lanjut). d. Makanan/Cairan Gejala: Anoreksia/kehilangna nafsu makan. Disfagia (tekanan pada easofagus). Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet. Tanda: Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kanan (sekunder terhadap kompresi venakava superior oleh pembesaran nodus limfa) Ekstremitas : edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obtruksi vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-Hodgkin) Asites (obstruksi vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intraabdominal). e. Nyeri/Kenyamanan Gejala: Tidak ada nyeri pada nodus limfa yang terkena. f. Pernapasan Gejala: Dispnea pada saat kerja atau istirahat.

14

Tanda: Dispnea, takikardia. Batuk kering non-produktif. Tanda distres pernapasan, contoh peningkatan frekwensi pernapasan dan kedaalaman penggunaan otot bantu, stridor, sianosis. Parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal). g. Keamanan Gejala: Riwayat sering/adanya infeksi (abnormalitas imunitas seluler pencetus untuk infeksi virus herpes sistemik, TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial). Riwayat monokleus (resiko tinggi penyakit Hodgkin pada pasien yang titer tinggi virus Epstein-Barr). Riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster. Pola sabit adalah peningkatan suhu malam hari terakhir sampai beberapa minggu (demam pel Ebstein) diikuti oleh periode demam, keringat malam tanpa menggigil. Kemerahan/pruritus umum. Tanda: Demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 38oC tanpa gejala infeksi, nodus limfe simetris, tak nyeri, membengkak/membesar (nodus servikal paling umum terkena, lebih pada sisi kiri daripada kanan, kemudian nodus aksila dan mediastinal). Nodus terasa keras, diskret dan dapat digerakkan, pembesaran tosil, pruritus umum. Sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitiligo). h. Seksualitas Gejala: Masalah tentang fertilitas/kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi pengobatan mempengaruhi), penurunan libido. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Kesadaran: tidak terjadi penurunan kesadaran (compos mentis). b. Pemeriksaan integument 15

Terdapat daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal akibat perluasan limfoma ke kulit. c. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala: bentuk normocephalik. Wajah: normal. Leher: biasanya terjadi pembengkakan pada kelenjar getah bening di leher. Pembesaran terkadang terjadi juga pada tonsil sehingga mengakibatkan gangguan menelan. d. Pemeriksaan dada Apabila terjadi pembesaran kelenjar getah bening di dada, maka pasien akan merasakan sesak nafas. Penyumbatan pembuluh getah bening di dada mengakibatkan penyumbatan cairan di paru sehingga dapat mengakibatkan sesak nafas dan efusi pleura. e. Pemeriksaan abdomen. Apabila terjadi pembesaran kelenjar getah bening di perut maka akan menimbulkan hilang nafsu makan, sembelit berat, nyeri perut atau perut kembung. f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus. Terkadang terdapat konstipasi akibat penekanan pada usus. Jika limfoma menyebar ke usus halus maka akan terjadi penurunan berat badan Diare dan Malabsorbsi. Terdapat pembengkakan pada skrotum. g. Pemeriksaan ekstremitas. Jika terjadi penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut maka akan terjadi pembengkakan tungkai. Dan apabila terdapat penyumbatan pembuluh getah bening pada daerah aksila maka akan terjadi pembengkakan pada daerah aksila. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Darah Lengkap

16

SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata. Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut). SDM dan Hb/Ht : menurun. Peneriksaan SDM dapat menunjukkan normositik ringan sampai sedang, anemia normokromik (hiperplenisme). LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau penyakit malignansi. Berguna untuk mengawasi pasien pada perbaikan dan untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit. Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat. Trombosit : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang digantikan oleh limfoma dan oleh hipersplenisme) Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun, hasil negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut. Besi serum dan TIBC : menurun. Alkalin fosfatase serum : meningkat terlihat pasda eksaserbasi. Kalsium serum : mungkin menigkat bila tulang terkena. Asam urat serum : meningkat sehubungan dengan destruksi nukleoprotein dan keterlibatan hati dan ginjal. b. Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy. c. BUN : mungkin meningkat bila ginjal terlibat. Kreatinin serum, bilirubin, ASL (SGOT), klirens kreatinin dan sebagainya mungkin dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan organ. d. Hipergamaglobulinemia umum: hipogama globulinemia dapat terjadi pada penyakit lanjut. e. Foto dada: dapat menunjukkan adenopati mediastinal atau hilus, infiltrat, nodulus atau efusi pleural.

17

f. Foto torak, vertebra lumbar, ekstremitas proksimal, pelvis, atau area tulang nyeri tekan : menentukan area yang terkena dan membantu dalam pentahapan. g. Tomografi paru secara keseluruhan atau skan CT dada : dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediatinum. h. Skan CT abdomenial: mungkin dilakukan untuk mengesampingkan penyakit nodus pada abdomen dan pelvis dan pada organ yang tak terlihat pada pemeriksaan fisik. i. Ultrasound abdominal: mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal. j. Skan tulang: dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan tulang. Skintigrafi Galliium-67: berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodul, khususnya diatas diagfragma. k. Biopsi sumsum tulang: menentukan keterlibatan sumsum tulang. Invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas. l. Biopsi nodus limfa: membuat diagnosa penyakit Hodgkin berdasarkan pada adanya sel Reed-Sternberg. m. Mediastinoskopi: mungkin dilakukan untuk membuktikan keterlibatan nodus mediastinal. n. Laparatomi pentahapan: mungkin dilakukan untuk mengambil spesimen nodus retroperitoneal, kedua lobus hati dan atau pengangkatan limfa (Splenektomi adalah kontroversial karena ini dapat meningkatkan resiko infeksi dan kadang-kadang tidak biasa dilakukan kecuali pasien mengalami manifestasi klinis penyakit tahap IV. Laporoskopi kadangkadang dilakukan sebagai pendekatan pilihan untuk mengambil spesimen. B. Diagnosa Keperawatan

18

1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat pengumpulan cairan di sekitar paru, ditandai dengan sianosis pada kuku jari tangan dan kaki, pucat, CRT> 3 detik, akral dingin. 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan pembesaran nodus limfa mediastinal dan edema jalan nafas ditandai dengan sesak napas, RR klien meningkat (>20x/menit), terdapat wheezing, terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan di sekitar paru ditandai dengan sesak napas saat beraktivitas, terdapat sianosis pada bibir klien, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, nilai AGD tidak normal (PO2 <80 mmHg, PCO2 >45 mmHg), RR klien meningkat (> 20x/menit). 4. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi ditandai dengan takikardia, disritmia, peningkatan kedalaman pernapasan, suhu lebih tinggi dari 37,80C, malaise umum. 5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penekanan usus halus akibat penyebaran limfoma di gastrointestinal ditandai dengan nafsu makan klien menurun, muntah, klien mengalami malnutrisi, BB menurun, klien tampak lemah, klien mengalami gangguan menelan, adanya penurunan albumin serum (<3,4 g/dL). 6. Diare berhubungan dengan malabsorbsi di usus besar ditandai dengan feses lunak dan cair, peningkatan frekuensi defekasi, peningkatan bising usus (>35 x/menit). 7. Konstipasi berhubungan dengan malabsorbsi usus besar ditandai dengan feses keras, defekasi kurang dari tiga kali seminggu, defekasi lama dan sulit, penurunan bising usus (<5x/menit).

19

8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan transpor oksigen ditandai dengan kelemahan, sesak nafas saat melakukan aktivitas, adanya sianosis, klien tampak pucat, RR meningkat (> 20 x/menit). 9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kehilangan mobilitas ditandai dengan ketidakmampuan untuk mengatasi AKS, penampilan yang tidak terpelihara. 10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat limfoma non-hodgkin ditandai dengan pembengkakan kelenjar getah bening di leher, kulit kehitaman dan penebalan kulit, klien mengatakan malu dengan tubuhnya, klien mengatakan malu keluar rumah, klien tampak menutupi bagian tubuhnya yang abnormal.

11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidakakuratan informasi ditandai dengan, klien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya, klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

12. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat Limfoma Non-Hodgkin. 13. PK : Perdarahan 14. PK : Anemia C. Intervensi Keperawatan Menentukan Prioritas 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat pengumpulan cairan di sekitar paru, ditandai dengan sianosis pada kuku jari tangan dan kaki, pucat, CRT> 3 detik, akral dingin.

20

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan pembesaran nodus limfa mediastinal dan edema jalan nafas ditandai dengan sesak napas, RR klien meningkat (>20x/menit), terdapat wheezing, terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan di sekitar paru ditandai dengan sesak napas saat beraktivitas, terdapat sianosis pada bibir klien, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, nilai AGD tidak normal (PO2 <80 mmHg, PCO2 >45 mmHg), RR klien meningkat (> 20x/menit). 4. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi ditandai dengan takikardia, disritmia, peningkatan kedalaman pernapasan, suhu lebih tinggi dari 37,80C, malaise umum. 5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penekanan usus halus akibat penyebaran limfoma di gastrointestinal ditandai dengan nafsu makan klien menurun, muntah, klien mengalami malnutrisi, BB menurun, klien tampak lemah, klien mengalami gangguan menelan, adanya penurunan albumin serum (<3,4 g/dL). 6. Diare berhubungan dengan malabsorbsi di usus besar ditandai dengan feses lunak dan cair, peningkatan frekuensi defekasi, peningkatan bising usus (>35 x/menit). 7. Konstipasi berhubungan dengan malabsorbsi usus besar ditandai dengan feses keras, defekasi kurang dari tiga kali seminggu, defekasi lama dan sulit, penurunan bising usus (<5x/menit). 8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan transpor oksigen ditandai dengan kelemahan, sesak nafas saat melakukan aktivitas, adanya sianosis, klien tampak pucat, RR meningkat (> 20 x/menit).

21

9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kehilangan mobilitas, kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan untuk mengatasi AKS, penampilan yang tidak terpelihara. 10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat limfoma non-hodgkin ditandai dengan pembengkakan kelenjar getah bening di leher, kulit kehitaman dan penebalan kulit, klien mengatakan malu dengan tubuhnya, klien mengatakan malu keluar rumah, klien tampak menutupi bagian tubuhnya yang abnormal.

11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidakakuratan informasi ditandai dengan, klien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya, klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. 12. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat Limfoma Non-Hodgkin. 13. PK : Perdarahan 14. PK : Anemia D. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat pengumpulan cairan di sekitar paru, ditandai dengan sianosis pada kuku jari tangan dan kaki, pucat, CRT> 3 detik, akral dingin. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .x 24 jam, diharapkan perfusi jaringan perifer kembali efektif, dengan kriteria hasil: NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :

22

a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter Intervensi : NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis . 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan pembesaran nodus limfa mediastinal dan edema jalan nafas ditandai dengan sesak napas, RR klien 23

meningkat (>20x/menit), terdapat wheezing, terdapat penggunaan otototot bantu pernapasan. Tujuan: Setelah diberikan askep selama x 24 jam diharapkan pola nafas klien efektif, dengan kriteria hasil: NOC : Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Intervensi NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

24

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru

25

Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan di sekitar paru ditandai dengan sesak napas saat beraktivitas, terdapat sianosis pada bibir klien, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, nilai AGD tidak normal (PO2 <80 mmHg, PCO2 >45 mmHg), RR klien meningkat (> 20x/menit). Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat, dengan kriteria hasil: NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

26

Intervensi NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

27

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi ditandai dengan takikardia, disritmia, peningkatan kedalaman pernapasan, Suhu lebih tinggi dari 37,80C, malaise umum. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan x24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi, dengan kriteria hasil: NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Intervensi: NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik

28

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah 29

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penekanan usus halus akibat penyebaran limfoma di gastrointestinal ditandai dengan nafsu makan klien menurun, muntah, klien mengalami malnutrisi, BB menurun, klien tampak lemah, klien mengalami gangguan menelan, adanya penurunan albumin serum (<3,4 g/dL). Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan gangguan nutrisi klien teratasi dengan kriteria hasil: NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

30

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Intervensi Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 31

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6. Diare berhubungan dengan malabsorbsi di usus besar ditandai dengan feses lunak dan cair, peningkatan frekuensi defekasi, peningkatan bising usus (>35 x/menit). Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam klien tidak mengalami diare dengan kriteria hasil : NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi 32

Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Intervensi NIC : Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

7. Konstipasi berhubungan dengan malabsorbsi usus besar ditandai dengan feses keras, defekasi kurang dari tiga kali seminggu, defekasi lama dan sulit, penurunan bising usus (<5x/menit). Tujuan : 33

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam klien tidak mengalami konstipasi dengan kriteria hasil: NOC: Bowel elimination Hydration Kriteria Hasil : Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Intervensi NIC: Constipation/ Impaction Management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif

8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan transpor oksigen ditandai dengan kelemahan, sesak nafas saat melakukan aktivitas, adanya sianosis, klien tampak pucat, RR meningkat (> 20 x/menit). Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien toleran terhadap aktivitas, dengan kriteria hasil: 34

NOC : Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Intervensi NIC : Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

35

9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kehilangan mobilitas , kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan untuk mengatasi AKS, penampilan yang tidak terpelihara. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam, klien mampu melaksanakan perawatan diri dengan kriteria hasil : NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : ADLs Intervensi NIC : Self Care assistance : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 36 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat limfoma non-hodgkin ditandai dengan pembengkakan kelenjar getah bening di leher, kulit kehitaman dan penebalan kulit, klien mengatakan malu dengan tubuhnya, klien mengatakan malu keluar rumah, klien tampak menutupi bagian tubuhnya yang abnormal. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami gangguan citra tubuh, dengan kriteria hasil: NOC : Pencapaian citra tubuh Kriteria Hasil : Gangguan citra tubuh berkurang ditandai dengan citra tubuh yang positif Menunjukkan citra tubuh yang ditandai dengan indicator kekonsistenan Pengakuan terhadap perubahan actual pada penampilan tubuh Memelihara hubungan social yang dekat dan hubungan personal Intervensi NIC : Pencapaian citra tubuh Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien tentang tubuh pasien Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik diri Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah diakitkan ke dalam citra tubuh pasien Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap perubahan tubuh anak dan penyesuaian di kemudian hari sesuai kebutuhan

37

Dengarkan pasien secara aktif dan akui realitas adanya perhatian terhadap perawatan, kemajuan dan prognosis

Beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka

Berikan perawatan dengan cara yang tidak menghakimi, pelihara privasi dan martabat pasien

Identifikasi cara-cara untuk mengurangi dampak dari segala kesalahan penggambaran melalui berpakaian, rambut palsu atau kosmetik sesuai kebutuhan

Gunakan lukisan gambaran diri sebagai mekanisme untuk evaluasi persepsi citra tubuh anak

11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidakakuratan informasi ditandai dengan, klien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya, klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 30 menit diharapkan kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

38

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat 39

12. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat Limfoma Non-Hodgkin. Tujuan : Setelah diberikan askep selama x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil: NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

40

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat

41

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

13. PK: Perdarahan Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selamax24 jam, perawat dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria hasil: Intervensi Mandiri: a. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi. Rasional: untuk mengetahui tanda-tanda perdarahan yang terjadi dan mempermudah menentukan intervensi selanjutnya. b. Pantau hasil laboratorium berhubungan dengan tanda perdarahan. Nilai Hb dalam batas normal (12-16g/dL). Nilai Ht dalam batas normal (40-45%). Klien tidak mengalami episode perdarahan. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-37,5C, RR: 16-20 x/menit).

42

Rasional: untuk mengetahui tanda-tanda perdarahan sesuai dengan hasil laboratorium untuk mempermudah menentukan intervensi selanjutnya. c. Lindungi pasien terhadap cedera dan terjatuh. Rasional: untuk menghindari terjadinya perdarahan. d. Hindari aktivitas yang membuat pasien mengejan, mengangkat atau membalik badan. Rasional: untuk menghindari terjadinya perdarahan. e. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain jika diperlukan. Rasional: untuk menghindari komplikasi perdarahan. Kolaborasi: a. Kolaborasi pemberian transfusi sesuai indikasi. Rasional: transfusi darah diperlukan jika untuk menghindari kehilangan darah berlebih akibat pendarahan. 14. PK : Anemia Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selamax24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi anemia yang terjadi, dengan kriteria hasil: Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan Intervensi: Mandiri: 43 TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-37,5C, RR: 16-20 x/menit). Konjungtiva berwarna merah muda. Hb klien dalam batas normal (12-16 g/dL). Mukosa bibir berwarna merah muda. Klien tidak mengalami lemas dan lesu.

a. Pantau tanda dan gejala anemia yg terjadi. Rasional: memantau gejala anemia klien penting dilakukan agar tidak terjadi komplikasi yang lebih lanjut. b. Pantau tanda-tanda vital klien. Rasional: perubahan tanda vital menunujukkan perubahan pada kondisi klien. c. Anjurkan klien mengkonsumsi makanan yg mengandung banyak zat besi dan vit B12. Rasional: konsumsi makanan yang mengandung vitamin B12 dan asam volat dapat menstimulasi pemebntukan Hemoglobin. d. Minimalkan prosedur yg bisa menyebabkan perdarahan. Rasional: Kolaborasi: a. Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai indikasi. Rasional : buruk. E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Sesuai dengan intervensi F. EVALUASI KEPERAWATAN No. Dx 1. Diagnosa Keperawatan Gangguan darah perfusi jaringan perifer Evaluasi Perfusi jaringan perifer kembali efektif, dengan kriteria hasil: Tidak ada sianosis pada kuku jari tangan dan kaki. CRT dalam batas normal (kurang dari 3 detik). transfusi darah diperlukan jika kondisi anemia klien prosedur yang menyebabkan perdarahan dapat

memperparah kondisi klien yang mengalami anemia.

berhubungan dengan gangguan aliran sekunder akibat pengumpulan cairan di sekitar paru, ditandai dengan sianosis pada kuku jari tangan dan kaki, pucat, CRT> 3 detik, akral dingin. 44

2. Gangguan dengan mediastinal meningkat pola dan nafas edema berhubungan nodus jalan limfa nafas

Akral hangat.

Pola nafas klien efektif dengan kriteria hasil: Tidak ada sesak napas Tidak terdapat takikardia Tidak ada wheezing Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

pembesaran

ditandai dengan sesak napas, RR klien (>20x/menit), terdapat wheezing, terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan di sekitar paru ditandai dengan sesak napas saat beraktivitas, terdapat sianosis pada bibir klien, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, nilai AGD tidak normal (PO2 <80 mmHg, PCO2 >45 mmHg), RR klien meningkat (> 20x/menit).

Pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil: - Tidak ada sesak napas saat beraktivitas. - Tidak ada sianosis pada bibir klien. - Tidak ada penggunaan otototot bantu pernapasan. Nilai AGD dalam batas normal (PO2 80-100 mmHg, PCO2 35-45 mmHg).

4.

Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi ditandai dengan takikardia, disritmia, pernapasan, peningkatan suhu lebih kedalaman tinggi dari

Hipertermi dapat teratasi, dengan kriteria hasil: Tidak ada takikardi atau disritmia Suhu tubuh < 37,80C Respirasi normal (RR 1620x/menit) Klien tidak tampak mengigil Tidak ada kelemahan atau

37,80C, malaise umum.

45

malaise 5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penekanan usus halus akibat penyebaran limfoma di gastrointestinal ditandai dengan nafsu makan klien menurun, muntah, klien mengalami malnutrisi, BB menurun, klien tampak lemah, klien mengalami gangguan menelan, adanya penurunan albumin serum (<3,4 g/dL). 6. Diare berhubungan dengan malabsorbsi di usus besar ditandai dengan feses lunak dan cair, peningkatan frekuensi defekasi, peningkatan bising usus (>35 x/menit). Klien tidak mengalami diare Gangguan nutrisi klien teratasi dengan kriteria hasil: BB klien meningkat atau klien tidak mengalami penurunan BB. Klien tidak tampak lemah. Albumin serum meningkat (3,4-4,8 g/dL)

dengan kriteria hasil : - Konsistensi feses klien normal (tidak cair) - Frekuensi bising usus normal (5-35 x/menit). - Tidak terjadi peningkatan frekuensi defekasi.

7.

Konstipasi

berhubungan

dengan

Klien tidak mengalami konstipasi dengan kriteria hasil: Feses klien tidak keras. Defekasi klien teratur (1 sampai 2 kali sehari). Klien tidak mengalami kesulitan saat defekasi. Frekuensi bising usus normal (5 35 x/menit). toleran terhadap

malabsorbsi usus besar ditandai dengan feses keras, defekasi kurang dari tiga kali seminggu, defekasi lama dan sulit, penurunan bising usus (<5x/menit).

8.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

Klien

46

penurunan transpor oksigen ditandai dengan kelemahan, sesak nafas saat melakukan aktivitas, adanya sianosis, klien tampak pucat, RR meningkat (> 20 x/menit).

aktivitas, hasil : -

dengan

kriteria

Klien tidak mengalami kelemahan. Tidak ada sesak napas saat melakukan aktivitas. Tidak ada sianosis. Klien tidak pucat. RR dalam batas normal (16-20 x/menit). mampu melaksanakan

9.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kehilangan mobilitas, kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan untuk

Klien hasil :

perawatan diri dengan kriteria

mengatasi AKS, penampilan yang tidak - Klien mampu menunjukkan aktivitas perawatan diri dalam terpelihara. tingkat kemampuan pribadi - Mendemonstrasikan perubahan teknik/gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan diri 10. Gangguan citra tubuh berhubungan Klien tidak mengalami gangguan citra tubuh, dengan kriteria hasil: Klien mengatakan bisa menerima penyakitnya. Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya. Klien tidak menutup bagian tubuh yang abnormal. Klien tidak menghindar saat diajak bicara.

dengan perubahan penampilan sekunder akibat limfoma non-hodgkin ditandai dengan pembengkakan kelenjar getah bening di leher, kulit kehitaman dan penebalan kulit, klien mengatakan malu dengan tubuhnya, klien mengatakan malu keluar rumah, klien tampak menutupi bagian tubuhnya yang abnormal.

47

11.

Kurang dengan tanya

pengetahuan ketidakakuratan tentang

berhubungan informasi klien tentang

Kurang -

pengetahuan

teratasi

dengan kriteria hasil: Klien mampu menjelaskan kembali pengertian dari limfoma non-hodgkin. Klien mampu menyebutkan penyebab dari limfoma nonhodgkin. Klien mampu menyebutkan tanda dan gejala dari limfoma non-hodgkin. Klien mampu menyebutkan pengobatan/therapy dari limfoma non-hodgkin. terjadi infeksi,dengan

ditandai dengan, klien tampak bertanyapenyakitnya, tahu mengatakan penyakitnya. tidak

12.

Risiko

tinggi

infeksi

berhubungan

Tidak -

dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat Limfoma Non-Hodgkin

kriteria hasil: Tidak terjadi infeksi Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolesa) dapat dan meminimalkan mencegah

13.

PK : Perdarahan

Perawat perdarahan

komplikasi perdarahan, dengan kriteria hasil: Nilai Hb dalam batas normal (12-16g/dL). Nilai Ht dalam batas normal (40-45%). Klien tidak mengalami

48

episode perdarahan. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-37,5C, RR: 16-20 x/menit). . dapat meminimalkan

14. PK : Anemia Perawat

komplikasi anemia yang terjadi, dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-37,5C, RR: 16-20 x/menit). Konjungtiva berwarna merah muda. Hb klien dalam batas normal (12-16 g/dL). Mukosa bibir berwarna merah muda. Klien tidak mengalami lemas dan lesu

49

KESIMPULAN 1. Limfoma, limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin, adalah keganasan yang paling umum ketiga terjadi pada masa kanak-kanak, dan jumlah penderita Limfoma non-Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma/NHL) sekitar 7% dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun. 2. Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.000 orang per tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. 3. Gejala klinis berupa pembengkakan kelenjar getah bening dan menyebabkan beberapa keluhan sesuai dengan terjadinya pembengkakan, yaitu gangguan pernafasan, hilang nafsu makan, sembelit, nyeri perut, pembengkakan tungkai, diare, malabsorbsi, efusi pleura, demam, keringat malam, anemia, dan mudah terinfeksi. 4. Kenyataannya bahwa NHL adalah penyakit yang heterogen yang ditangani secara berbeda maka sangat mutlak dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologis, immunophenotyping, dan pemeriksaan sitogenetik untuk menegakkannya 5. Sistem Ann Arbor staging digunakan pada NHL, tetapi memberikan perbedaan prognosa buruk yang berbeda. 6. Pengobatan pada penderita NHL berupa kemoterapi, radioterapi, antibodi monoclonal, dan cangkok sumsum tulang.

50

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3.

Quade, G., Treatment statement for Health professionals, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, last update at: February 25, 2011. ____, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, update at: November 02, 2003. Anonymous, Kelenjar Getah Bening (KGB), in Nucleus Precise Newsletter Magazine 65th edition, Jakarta, 2010.

4. Nelson, B., Arvin K., Buku Ilmu Kesehatan Anak vol. 3 edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2000.

5. 6. 7.
at:

Herdata, H.N., Limfoma Non Hodgkin, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, 2008. Indriani, E.V., Non-Hodgkins Lymphoma, available at:

http://rumahkanker.

com/katadokter/evyindriati/31-non-hodgkins-

lymphoma, update at: January 12, 2009. Anonymous, Limfoma Non Hodgkin, in medicastores.com, available http://medicastore.com/penyakit/308/Limfoma_Non-Hodgkin.html,

update at: June 20, 2009.

8. 9.

Reksodiputro, A.H., Penyakit Kanker Limfoma Non Hodgkin , Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 2009. Anonymous, Limfoma Non Hodgkin, available at:

http://mypotik.blogspot. com/2011/02/limfoma-non-hodgkin.html, update at: Februari 20, 2011. 51

10. Permono, B., Limfoma Non Hodgkin, in Pedriatik.com, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya, 2009.

52