Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 21 Mei 2013


PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 004 / VER / RS / I / 2010
Pada hari ini selasa tanggal dua puluh satu bulan mei tahun dua ribu tiga belas
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
dr.DHEEDY
Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang atas permintaan
tertulis dari: Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya bernomor Pol : B /
03 / I / 2010 / Reskrim. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang telah
saya lakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada hari selasa
tanggal dua belas bulan januari tahun dua ribu sepuluh pukul tiga belas lewat
empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat atas seorang penderita yang
menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------Nama
: IROH . ----------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan. -------------------------------------------------------------Tempat Lahir/ umur : Serang, 29 Juli 1971. Umur 42 Tahun. -----------------Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga. --------------------------------------------------Warga Negara
: Indonesia. ---------------------------------------------------------------Agama
: Islam. ---------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl.Puri Indah, Ciracas----------------------------------------------------------------------HASIL

PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN------------------

Penderita datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada


tanggal dua puluh satu mei tahun dua ribu tiga belas pukul dua puluh dua Waktu
Indonesia Barat. Dengan keluhan utama penderita mengaku ditampar adik
kandungnya ketika sedang berkumpul bersama keluarga di rumah orang tua nya.
Pasien ditamapr di pipi sebelah kiri sabanyak 1x. pasien mengeluarkan darah
dari dalam mulut.---------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
:
Baik.
-----------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh. -----------------------------------------------------------Pernafasan
: Dua puluh kali per menit. --------------------------------------------Tekanan darah
: Seratus dua puluh per tujuh puluh millimeter air raksa.
--------Luka-luka : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kiri dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan dan tiga
sentimeter dari daun telinga kiri terdapat bekas luka berwarna coklat
berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------------------b. Pada pipi kiri bagian dalam tiga sentimeter dari garis pertengahan depan
dan dua sentimeter dari sudut mulit kiri terdapat luka terbuka tepi tidak
rata berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -----------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 004 / VER / RS / I / 2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman

Kesimpulan
:
-----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal
dua puluh sembilan bulan juli tahun seribu sembilan ratus tujuh. Ditemukan
bekas luka pada pipi kiri dan luka terbuka pada pipi kiri bagian dalam.
Ditemukannya luka pada pipi bagian dalam memberikan petunjuk bahwa pipi
terkena atrauma gesekan dengan gigi. ----------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP). ----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr.Dheedy