TATA LAKSANA PENGOBATAN MALARIA DAN PENELITIAN OBAT BARU

Emiliana Tjitra
Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik, Badan Litbangkes, Kemkes RI. Banjarmasin, 21 Februari 2013

POKOK BAHASAN
TATA LAKSANA PENGOBATAN Malaria ringan/tanpa komplikasi
- Tujuan - ACT

PENELITIAN OBAT BARU ACT ORAL (Malaria ringan/tanpa komplikasi)

Uji klinik fase 3 Monitoring efikasi dan keamanan obat

Malaria berat/komplikasi
- Tujuan - ACT - non ACT

Kelompok khusus
- Ibu hamil trimester I

ACT PARENTRAL (Malaria berat/komplikasi)

Uji klinik fase 3

Pencegahan

TATA LAKSANA PENGOBATAN

MALARIA RINGAN/TANPA KOMPLIKASI

TUJUAN
UTAMA
Menyembuhkan infeksi (eradikasi infeksi) secara cepat dan pasti
Mencegah berkembangannya penyakit menjadi berat dan penyakit tambahan lainnya yang berhubungan dengan gagal pengobatan

MALARIA RINGAN/TANPA KOMPLIKASI

TUJUAN
LAINNYA
Mencegah infeksi dari penularan
Mencegah resistensi terhadap obat antimalaria lainnya

ARTEMISININ-BASED COMBINATION
Reaksi cepat
Memperbaiki angka kesembuhan Mengurangi penularan Mencegah resistensi obat

ACT efektif dan antimalaria terbaik (WHO)

ACT IDEAL DI INDONESIA

Aman untuk semua kelompok umur Efektif dan cepat responnya untuk semua spesies Plasmodium dan P.knowlesi Waktu pengobatan pendek dan kepatuhan baik Resisten dan/atau resisten silang belum terjadi/ belum digunakan secara luas Terjangkau

ACT PILIHAN PROGRAM-1

dose) ARTESUNAT/AMODIAKUIN (AA) Recommended by Aman dan efektif

Mencegah gametosit

. ?Pregnancy first trimester

. ?Notbb), fixed-dose / no of pills /compliance Dosis tunggal harian (10:4/kg 3 hari, tidak pahit . ?AQ cross resistance with CQ Cukup mahal (Rp.30.000/ . Efficacy varied (<95%) pengobatan dewasa) Belum GMP Belum terdaftar di BPOM Non fixed-dose ACT Kepatuhan ??? Kejadian sampingan

Alternatif ACTs

ACT PILIHAN PROGRAM-2

DIHIDROARTEMISININ/PIPERAKUIN (DP)
. Fixed-dose ACT
. Dosis tunggal harian (2:16 10:4/kg bb), 3 hari . Efektif dan aman untuk anak dan dewasa, Pf dan Pv

Cukup mahal (Rp.30.000/pengobatan dewasa)

Proses GMP Belum terdaftar di BPOM

ACTs ideal ???

MALARIA BERAT/DENGAN KOMPLIKASI

TUJUAN

UTAMA
Mencegah kematian

LAINNYA
Mencegah rekrudescen, penularan atau terjadinya resisten dan kecacatan

ACT PILIHAN PROGRAM-1

ARTESUNAT (ATS)
Relatif mudah cara pemberiannya Intravena / intramuskular di RS rujukan Dosis tunggal harian 2,4 mg/kg bb, dosis ekstra 12 jam setelah pemberian awal Dilarutkan asam artesunat 60 mg/vial + 1 ml 5% NaHCO3 menjadi sodium artesunat Kemudian campurkan dengan 5 ml 5% dekstrosa sebelum diberikan secara bolus Kejadian sampingan ringan Apabila sudah dapat minum obat, obati dengan AA3PQ1-14 atau DP3PQ1-14 Proses GMP Mahal (>Rp.100.000,-/vial) Terjangkau???

ACT PILIHAN PROGRAM-2

ARTEMETER (ATM)
Mudah cara pemberiannya Intramuskular Dosis tunggal harian 1,6 mg/kg bb, dengan dosis awal 3,2 mg/kg bb pada Hari1 Apabila sudah dapat minum obat, obati dengan AA3PQ1-14 atau DP3PQ1-14 Digunakan pada KLB/ kedaruratan atau di daerah sulit Absorbsi buruk pada keadaan syok Belum GMP

ACT PILIHAN PROGRAM-3

KINA HCl
Relatif sulit cara pemberiannya Infus dengan dosis awal 20 mg garam/kg bb dalam 500 ml 5% dekstrosa atau 0,9% NaCl selama 4 jam Dilanjutkan dengan infus 10 mg garam/kg bb dalam 250-500 ml 5% dekstrosa selama 2-8 jam, 3X/hari sampai dapat minum obat Dosis total H1 adalah 40mg/kg bb dan kemudian dilanjutkan dengan 30mg/kgbb/hari Bila dapat minum obat, kina tablet 10 mg/kg bb , tiap 8 jam sampai total 7 hari pengobatan . Dikombinasikan dengan doksisiklin 100 mg 2X/hari selama 7 hari kecuali pada anak-anak <8 tahun dan wanita hamil Absorbsi baik Kejadian sampingan: hipoglisemia, aritmia, simptom GI Relatif lebih murah dibandingkan ATS dan ATM Tersedia di Indonesia???

KINA DIHIDROKLORIDA
Hari 1 Hari 2 Hari 1 Hari 2 Hari 1 Hari 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

10

12

14

16

18

20

22 24

0 0

2 2

4 4

6 6

8 8

10 10

12 12

14 14

16 16

18 18

20 20

22 24 22 24

0 0

2 2

4 4

6 6

8 8

10 10

12 12

14 14

16 16

18 18

20 20

22 24 22 24

Day ? 7 : oral QN 3X/day + Dx 2X/day for 7 days

KELOMPOK KHUSUS
IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA - Kina7 + Klindamisin7 (4X300 mg/hari) KASUS GAGAL PENGOBATAN (7 hari)
- Kina7Doksi7PQ1 atau Kina7Doksi7PQ14

KASUS KAMBUH/INFEKSI ULANG/INFEKSI BARU (>7 hari) - DP3 PQ1 atau DP3PQ14
- AA3PQ1 atau AA3PQ14 - Kina7Doksi7PQ1 atau Kina7Doksi7PQ14

PENCEGAHAN
Doksisiklin Dosis tunggal harian 2 mg/kgbb
Maksimum 10-12 minggu Kontra indikasi untuk bumil, anak-anak <8 tahun, sakit ginjal

PENELITIAN OBAT BARU

UJI KLINIK ACT ORAL

(ATS/PD)3 AA3 VS (ART/PPQ)2 DP3 DP3 (ART/NTQ)1 VS (DP)3 (ATS/PD)3 vs (AL)3

(ATS/PD)3 vs
CQ3

(ART/NTQ)1 VS DP3

(AL)3 VS (DP)3

(ATS/PD)3 vs
AL3

AA3 VS DP3

AL VERSUS DP
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0
Number at Risk AL 375 DP 379

Cumulative Incidence of Failure (%)

AHR : 3.0 [95%CI: 2.2-4.1], p<0.001

14

21
Day of Follow Up

28

35

42

349 341

331 329

320 318

286 301

234 274

176 225

ALTERNATIF ACT
ARTEMETER/LUMEFANTRIN (AL) Fixed-dose ACT
Efektif untuk Pf Terdaftar di BPOM GMP 2X (1,7:12) /hari, 3 hari Tidak efektif untuk Pv Absorbsi obat dipengaruhi fat-diet Harganya per satuan pengobatan >3 kali satuan AA atau DP

Tidak direkomendasi program ACTs ideal ???

AA VERSUS DP
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0
Number at Risk AAQ 166 DHP 168

Cumulative Risk of Failure (%)

AHR: 4.3 [95%CI: 2.5-7.2], p<0.001

14

21
Day of Follow Up

28

35

42

145 155

138 147

132 145

117 135

97 128

73 111

AL VERSUS AP

Day 28 p=058 Day 42 p=089

CQ VERSUS AP

Day 28 p=058 Day 42 p=089

AN VERSUS DP

Log rank Mantel Cox p value =0.58

MONITORING DP DI SULUT DAN KALSEL

KEAMANAN DP

UJI KLINIK ACT PARENTRAL

ATM VS QN ATM VS QN

ATM VS QN

ATS VS QN

ATM VERSUS KINA HCL

ARTEMETHER Bebas panas= 35,5 jam Bebas parasit= 38.9 jam Kesadaran membaik= 32 jam CFR malaria serebral = 37,5% Total CFR= 13% KINA HCL Bebas panas = 37,4 jam Bebas parasit = 41,8 jam Kesadaran membaik = 62,8 jam CFR malaria serebral = 71,4% Total CFR= 23%

ATS VERSUS KINA HCL

TERIMA KASIH