Hal : Permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Kepada Yth, Bapak Koordinator Kopertis Wilayah I Sumatra Utara

– Aceh c/q. Rektor Universitas Almuslim DiTempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir NIM Semester Fak/Prodi IPK Alamat HP : Intan Meutia : Paloh, 23 November 1991 : 1002020005 : VI (Enam) : FKIP / Bahasa Inggris : 3,79 : Meuria Paloh, Dusun C Delima, Kec. Muara Satu, Aceh Utara : 0823 6406 1396

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya membantu saya untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2013 yang disediakan oleh Kopertis Wilayah I Sumatra – Aceh. Untuk memperoleh Beasiswa dimaksud, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan syarat – syarat administrasi sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Keaktifan dalam Kegiatan Kampus dari Rektor. 2. Surat Pernyataan Mahasiswa belum bekerja sebagai PNS, TNI/Polri yang mengetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000). 3. Surat Pernyataan Mahasiswa belum berkeluarga/belum menikah, megetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000). 4. Surat Pernyataan tidak menerima bantuan beasiswa dari Instansi/sumber lain yang mengetahui Wakil Rektor III (Menggunakan Materai 6000). 5. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masih berlaku, legalisir Ka.Biro Akademik. 6. Surat Pernyataan tua/wali tentang pekerjaan, jumlah tanggungan dan besarnya penghasilan pertahun. 7. Surat keterangan Penghasilan Orang Tua / wali mahasiswa penerima beasiswa, ditanda tangan oleh Geuchik / Kepala Desa 8. Foto copy KK (Kartu Keluarga), (Legalisir camat setempat). 9. Foto copy KRS yang menunjukkan sebagai mahasiswa Regular Aktif. 10. Asli Trnaskrip Nilai dari Fakultas (legalisir Dekan masing-masing). 11. Foto copy Buku Rekening Bank Mandiri Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Matangglumpangdua, 02 Mei 2013 Hormat Saya Pemohon,

Intan Meutia

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun. 06 Mei 2013 Yang Membuat pernyataan Fatwatul Ahsina Mengetahui Wakil Rektor III. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen. Pante Baroe Kumbang. 19571231 198603 1 065 . Saiful Hurri. Lahir NIM Semester Fak/Prodi IPK Alamat : Fatwatul Ahsina : Pante Baro Kumbang. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar. 01 Januari 1993 : 1102090196 : IV (Empat) : FKIP / PGSD : 2. M. Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen HP : 0823 6181 7819 Dengan ini secara sungguh-sungguh menyatakan sebagai berikut : 1.Si NIP. Ir. 2. 92 : Pante Baro Kumbang Kec. Belum Bekerja sebagai PNS. maka saya bersedia menerima sanksi administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak Kopertis Wilayah I Sumut – Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima. TNI/ POLRI.

Belum Berkeluarga / Belum Menikah. 06 Mei 2013 Yang Membuat pernyataan Fatwatul Ahsina Mengetahui Wakil Rektor III. 19571231 198603 1 065 . Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar. 92 : Pante Baro Kumbang Kec. Ir. 2. 01 Januari 1993 : 1102090196 : IV (Empat) : FKIP / PGSD : 2.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Saiful Hurri. Lahir NIM Semester Fak/Prodi IPK Alamat : Fatwatul Ahsina : Pante Baro Kumbang. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen. Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen HP : 0823 6181 7819 Dengan ini secara sungguh – sungguh menyatakan sebagai berikut : 1. M. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun. Pante Baroe Kumbang. maka saya bersedia menerima sanksi administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak Kopertis Wilayah I Sumut – Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.Si NIP.

maka saya bersedia menerima sanksi administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak Kopertis Wilayah I Sumut – Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima. Lahir NIM Semester Fak/Prodi IPK Alamat : Fatwatul Ahsina : Pante Baro Kumbang. 92 : Pante Baro Kumbang Kec. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya belum pernah memperoleh Bantuan Beasiswa dari pihak manapun selama tahun 2013. Saiful Hurri. 06 Mei 2013 Yang Membuat pernyataan Fatwatul Ahsina Mengetahui Wakil Rektor III. 19571231 198603 1 065 . 01 Januari 1993 : 1102090196 : IV (Empat) : FKIP / PGSD : 2.Si NIP. 2. M. Ir. Pante Baroe Kumbang. Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen HP : 0823 6181 7819 Dengan ini secara sungguh – sungguh menyatakan sebagai berikut : 1.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.

200.000. Pulo Siron.SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat : Asfiawati : Pante Baro. Shagir . untuk dipergunakan sebagai mestinya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 07 Juni : Gampong Pulo Siron Kecamatan Kutablang Kabupaten Bireuen Pekerjaan Selaku orang tua/ wali dari: Nama NIM Fak/Prodi : Maulizar Pramana : 1102020071 : FKIP / Bahasa Inggris : Wiraswasta Dengan ini menyatakan bahwa benar yang namanya tersebut diatas merupakan salah seorang anak kandung saya dari 2 (dua) bersaudara sebagai tanggungan saya dengan penghasilan perbulan Rp. 03 Mei 2013 Yang Membuat pernyataan M.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlumya. 05 Oktober 1992 : 1002020045 : VI (Enam) : FKIP/ Bahasa Inggris : Gampong Keude Tanjong Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Pulo Blang Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen dan menurut penelitian kami keluarga yang bersangkutan tergolong keluarga yang taraf kehidupan ekonominya kurang Mampu.000. Keude Tanjong.dan menanggung 5 orang. dengan ini menerangkan bahwa : Nama orang tua/ wali Tempat/ Tanggal lahir Pekerjaan Alamat lengkap sekarang : Safiah : Geurugok. dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp..1955 : Ibu Rumah Tangga : Gampong Keude Tanjong Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Adalah benar orang tua kandung/ wali dari: Nama Tempat / Tgl. 01 Mei 2013 Geuchiek Gampong HAMDANI . sehingga sudah sepatutnya mendapat bantuan dari pihakpihak terkait.PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN GAMPONG KEUDE TANJONG KEMUKIMAN GLUMPANG TUJOH KECAMATAN PEUSANGAN SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU Nomor. 80. Lahir NIM Semester Fak/Prodi Alamat : Khairunnisa : Keude Tanjong. / /SKKM/ V / 2013 Geuchik Pulo Blang Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful