INSULIN

A. Definisi Insulin adalah hormon yang diproduksi oleh sel pulau Langerhans; berfungsi mengatur metabolisme protein, kerbohidrat, dan lemak. Kerja insulin: 1. Menstimulasi pemasukan asam amino ke dalam sel meningkatkan sintesa protein. 2. Meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai bahan energi. 3. Menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen di dalam sel otot dan hati. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi.
Proses Pembentukan Dan Sekresi Insulin

Insulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal insulin akan disintesis dan disekresikan ke dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk regulasi glukosa darah. Insulin akan membawa glukosa dalam darah masuk ke sel-sel target yaitu sel lemak, otot, dan hepar untuk melakukan fungsi fisiologisnya sehingga kadarnya dalam darah tidak berlebihan. Apabila glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel target, maka akan terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah. Aspek penting dari kerja hormon insulin pada hepar adalah insulin akan menekan peran pelepasan glukosa endogen dari hepar apabila kadar glukosa dalam darah meningkat sehingga kadar glukosa dalam darah tidak bertambah banyak. Seperti kita tahu keadaan homeostasis (normal) glukosa tubuh juga turut dipertahankan oleh hepar. Ketika kadar glukosa dalam darah menurun dari ambang normal maka hepar akan melakukan proses glukoneogenesis dan glikogenolisis menghasilkan glukosa endogen yang dikeluarkan ke dalam darah untuk meningkatkan kadarnya menuju batas normal. Apabila kadar glukosa dalam darah sudah tinggi dan insulin terstimulasi untuk keluar maka

kerjanya pada hepar menyebabkan hepar tidak mensekresikan glukosa endogen lagi, sehingga kadar glukosa tidak bertambah tinggi. Sintesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin (prekursor insulin) di retikulum endoplasma sel beta pankreas. Dengan bantuan enzim peptidase maka preproinsulin akan dipecah menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung gelembung sekresi (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin akan diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang siap disekresikan secara bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan. Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pankreas terutama dipengaruhi oleh meningkatnya kadar glukosa darah. Ketika glukosa terdapat dalam darah, untuk dapat masuk ke sel melewati membran sel, glukosa harus berikatan dengan senyawa lain sebagai kendaraan pembawanya. Senyawa ini disebut GLUT (Glucose Transporter). Pada sel beta pankreas terdapat GLUT 2 yang diperlukan untuk membawa glukosa dalam darah melewati membran sel dan masuk ke dalam sel. Proses tersebut merupakan langkah yang penting karena selanjutnya glukosa yang masuk ke dalam sel beta pankreas akan mengalami glikolisis dan fosforilasi sehingga menghasilkan ATP. ATP yang dihasilkan dibutuhkan untuk mengaktivasi penutupan K channel yang terdapat pada membran sel beta pankreas. Karena terjadi penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan menyebabkan depolarisasi membran sel (karena perubahan muatan yang disebabkan oleh jumlah ion yang keluar masuk sel melewati membran sel) yang diikuti oleh pembukaan Cachannel. Pembukaan Ca channel menyebabkan ion Ca masuk ke dalam sel dan meningkatkan kadar ion Ca dalam sel. Kadar ion Ca dalam sel yang tinggi (dengan mekanisme yang masih belum diketahui) merupakan suasana yang diperlukan oleh sel beta pankreas untuk mensekresikan insulin. Insulin kemudian disekresikan ke dalam darah dan melakukan fungsi fisiologisnya. Dinamika Sekresi Insulin Insulin disekresikan oleh sel beta pankreas sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sekresi insulin terjadi dalam 2 fase sehingga sekresinya bersifat bifasik (memiliki 2 puncak kadar tertinggi). Sekresi insulin normal yang bifasik ini akna muncul setelah

adanya rangsangan, misalnya terdapatnya glukosa di dalam darah dari penyerapan substansi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Sekresi insulin fase 1 bersifat cepat meningkat dan berakhir cepat pula. Hal ini diperlukan untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya meningkat tajam segera setelah makan. Kehadiran fase 1 yang cepat dan adekuat diperlukan untuk mempertahankan berlangsungnya proses metabolisme glukosa secara normal. Sekresi insulin fase 2 merupakan keadaan dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lama. Setelah berakhirnya fase 1 maka tugas regulasi glukosa diambil alih oleh fase 2. Banyak tidaknya insulin yang disekresikan pada fase 2 tergantung dari berapa banyak jumlah glukosa darah pada akhir fase 1. Apabila fase 1 cukup adekuat maka sekresi insulin pada fase 2 berlangsung dalam kadar normal. Apabila fase 1 tidak adekuat maka pada fase 2 akan disekresikan lebih banyak insulin sehingga menyebabkan hiperinsulinemia (peningkatan kadar insulin dalam darah) dalam rangka mempertahankan kadar glukosa dalam darah yang normal.

B. Indikasi terapi dengan insulin : 1. Penderita DM tipe I memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada. 2. Penderita DM tipe II mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. 3. Keadaan stress berat; seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke. 4. DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. 5. Ketoasidosis diabetik. 6. Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik. 7. Penyandang DM dengan nutrisi parenteral atau suplemen tinggi kalori, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. 8. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. 9. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral.

C. Klasifikasi obat Insulin Berdasarkan lama kerjanya : 1. Insulin kerja singkat Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam. 2. Insulin kerja menengah Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam. 3. Insulin kerja panjang Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard 4. Insulin infasik (campuran) Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah. Preparatnya: Mixtard 30 / 40 D. Dosis tergantung pada kadar gula darah, yaitu : 1. Gula darah < 60 mg % = 0 unit 2. Gula darah < 200 mg % = 5 8 unit 3. Gula darah 200 250 mg% = 10 12 unit 4. Gula darah 250 - 300 mg% = 15 16 unit 5. Gula darah 300 350 mg% = 20 unit 6. Gula darah > 350 mg% = 20 24 unit E. Waktu pemberian 1. Insulin masa kerja pendek + insulin masa kerja sedang = 2 x 1 sebelum makan. 2. Insulin masa kerja pendek + insulin masa kerja sedang = sebelum sarapan 3. insulin masa kerja pendek = sebelum makan malam

4. 5. 6. 7.

insulin masa kerja sedang = sebelum tidur. Insulin masa kerja pendek = 3 x 1 sebelum makan insulin masa kerja sedang = sebelum tidur. Insulin masa kerja sedang tanpa insulin kerja pendek = 1 x 1 sebelum sarapan atau sebelum tidur.

F. Cara penyuntikan insulin : Biasa dengan subkutan. Pada keadaan khusus diberikan IM atau IV secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan tunggal (1 macam insulin) tetapi juga dapat kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan IM maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. 1. Insulin kerja singkat: a. IV, IM, SC b. Infus ( AA / Glukosa / elektrolit ) c. Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin ) 2. Insulin kerja menengah / panjang : Jangan IV karena bahaya emboli. Penyuntikkan insulin selalu di daerah yang sama dapat merangsang terjadinya perlemakan dan menyebabkan gangguan penyerapan insulin. Daerah suntikkan sebaiknya 2,5cm dari daerah sebelumnya. Lakukanlah rotasi di dalam satu daerah selama 1 minggu, lalu pindah ke daerah yang lain.

G. Cara Mencampur Insulin

Pencampuran insulin masa kerja yang berbeda lebih baik daripada single tetapi harus tepat dan benar agar insulin yang ada di dalam botol tidak bercampur dengan insulin yang ada di spuit yang dapat mengakibatkan lisis. Langkah pencampurannya adalah: 1. Cuci tangan 2. Baca etiket botol insulin, tipe dan tanggal kadaluarsanya 3. Usap tutup botol dengan alcohol 4. Injeksi 20 unit udara ke dalam NPH insulin. {jumlah udara yang dimasukkan ke dalam botol sesuai dengan dosis unit yang diperlukan}. Selalu mendahulukan menginjeksi udara ke dalam insulin yang berdurasi kerja lebih lama. 5. Injeksikan udara 10 unit ke dalam botol insulin reguler. Jumlah udara yang diinjeksikan harus sama degan dosis insulin yang diberikan 6. Hisap 10 unit insulin reguler Pastikan bahwa tidak ada udara dalam spuit, selalu aspirasi dulu insulin yang mempunyai masa kerja lebih pendek 7. aspirasi 2 unit insulin NPH dengan spuit yang telah berisi insulin reguler 10 unit. Hati-hati jangan sampai insulin reguler terinjeksi ke botol insulin NPH. 8. Jumlah insulin dalam satu spuit harus menjadi 30 unit H. Interaksi Hormon pertumbuhan, kortikosteroid, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glucagon melawan efek hipoglikemia insulin. Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan hormon-hormon ini perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulin. Guanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini ditambahkan/ dihilangkan dalam pengobatan. Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol, tetrasiklin), salisilat dan fenilbutason meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin memperlihatkan efek hipoglikemik; cenderung pada penderita yang mendapat penghambat adrenoseptor , obat ini mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambat MAO, steroid anabolik dan fenfluramin.

I. Efek metabolik terapi insulin: Menurunkan kadar gula

Perbaiki

komposisi

darah puasa dan post puasa. Supresi produksi glukosa oleh hati. Stimulasi utilisasi glukosa perifer. Oksidasi glukosa/penyimpanan otot. di

lipoprotein abnormal. Mengurangi toxicity. glucose

Perbaiki kemampuan sekresi endogen. Mengurangi end product. Glicosilated

J. Efek samping penggunaan insulin : 1. Hipoglikemia 2. Edema insulin 3. Lipoatrofi 4. Sepsis 5. Lipohipertrofi 6. Resistensi insulin 7. Alergi sistemik atau local

Reaksi Reaksi Hipoglikemik [syok insulin]

Tanda dan gejala Sakit kepala, kepala terasa ringan Gelisah terasa takut, tremor, keringat berlebihan dingin, kulit lembab, takikardi, bicara tersendat-sendat, lupa, kekacauan mental, kejang, kadar gula dara < 60 mg/dl. Sangat haus, poliuria. Bau napas seperti buah, pernapasan kusmaul [dalam, cepat, melelahkan, terasa menekan , sesak], denyut nadi cepat dan lemah, selaput lendir kering dan turgor kulit buruk, kadar gula darah > 250 mg/dl.

Ketoasidosis diabetik [reaksi hiperglikemik]

DAFTAR PUSTAKA 1.Dunning L Tisha, et all. Insulin: a commonly used high-risk medicine. 2012.Volume29, Issue2, pages 72-75a. Practical Diabetes. Available From:http://hinari-

gw.who.int/whalecomonlinelibrary.wiley.com/whalecom0/doi/10.1002/pdi.1662/f ull. Accesed 16th May 2013 2.Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus . Jakarta:Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam;2007. Hal: 1-36 3.Perkumpulan Endrokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan PencegahanDiabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam;2011. Hal: 18-22 4.Suherman K. Suharti. Insulin dan Antidiabetik Oral-Farmakologi dan Terapi Ed. 5 .Jakarta: Gaya Baru;2007. Hal: 487-489 5.Manaf Asman. Insulin: mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme-Buku Ajar IlmuPenyakit Dalam Ed.V . jakarta: Interna Publishing ;2009. Hal: 1896-1899