Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Rhinitis Vasomotor
Oleh :

Fiqnanda Ichfal Rizal Chindia Rima Rochmatika Bunga Lestari


Pembimbing :

Dr. H. Djoko Koentoro, Sp.THT


SMF THT RSUD.Dr.Soebandi - Jember 2013

KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I No. Rekam Medis : 389641 Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 36 tahun Status Marital : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Krajan 3/6, Pesanggrahan, Banyuwangi Tanggal Pemeriksaan: 19 Mei 2013

KELUHAN UTAMA
Pilek 1 tahun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan pilek dan hidung buntu sejak 1 tahun yang lalu. Hidung buntu bergantian. Ingus keluar dipagi hari, bersin-bersin jarang tapi meningkat dipagi hari. Pilek dipicu oleh udara dingin dan debu. Tidak nyeri telan. Tidak demam, tidak batuk.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan keluhannya ke dokter.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada anggota keluarga yg mengalami keluhan seperti yg dialami penderita.

RIWAYAT PENGOBATAN
(-)

RIWAYAT ALERGI
Alergi dingin

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Vital Sign

: Komposmentis : Baik : TD = 120/80 mmHg N = 75 x/mnt RR = 20 x/mnt Tax = 36,5 0C

Kepala/Leher ;
a/i/c/d : -/-/-/ Tidak ada pembesaran KGB

Telinga
AD
CAE : Hiperemi Sekret Edema Serumen Membran Timpani : Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi + Putih seperti mutiara + -

AS
+ Putih seperti mutiara + -

Palpasi/Perkusi

AD Tragus pain Retroauricular pain -

AS -

Tes Penala : tidak dilakukan

Hidung
Inspeksi : Deformitas Septum deviasi Konka Meatus Mukosa : Cavum nasi Septum Konka

::: hiperemi +/+ , oedem +/+ : sekret -/- , polip -/-

: merah muda, hiperemi (-), oedem (-) : merah muda, hiperemi (-), oedem (-) : merah muda, hiperemi (-), oedem (+)

Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

::-

Tenggorok

Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus faring Tonsil

: hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-) : ditengah, deviasi (-) : hiperemi (-), oedema -/: ukuran T1-T1, kripte melebar -/-, permukaan tidak rata -/-, detritus -/-

Resume
Pasien Ny. I umur 36tahun datang dengan keluhan pilek dan hidung buntu 1 tahun. Hidung buntu bergantian. Ingus keluar dipagi hari, sedikit bersin. Alergi dingin. Pemeriksaan fisik: - Tenggorokan Dalam batas normal - Hidung konka udema. - Telinga dalam batas normal.

Diagnosis Banding
Rhinitis Vasomotor Rhinitis Alergi

Diagnosa Kerja
Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis

Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa : Imunos 1 d.d.1 Loratadin 10 mg 2 d.d.1

Terapi Konservatif: Menghindari faktor penyebab Meningkatkan daya tahan tubuh Olahraga

Prognosis
Ad Vitam Ad Fungsional : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai