ACS / SKA

Nova Ragilia Mandasari

DEFINISI
suatu istilah atau terminologi untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit
angina pektoris tidak stabil / APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI)

APTS vs NSTEMI
APTS dan NSTEMI mempunyai patogenesis dan presentasi klinik yang sama, hanya berbeda dalam derajatnya. petanda biokimia nekrosis miokard (peningkatan troponin I, troponin T, atau CKMB) NSTEMI; petandabiokimia ini tidak meninggi APTS.

PATOGENESIS SKA

Diagnosis
Anamnesis
Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrosternal, dan prekordial. seperti ditekan, ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir. menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan. membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat atau tidak. dicetuskan oleh latihan fisik, stres emosi, udara dingin dan sesudah makan. Dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, dan lemas.

Elektrokardiogram
Angina pectoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q Infark miokard ST elevasi :hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang T Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam

Petanda Biokimia
CK, CKMB, Troponin-T,dll Enzim meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal

Diagnosis banding
Angina pektoris tak stabil : infark miokard akut Infark miokard akut : diseksi aorta, perikarditis akut, penyakit dinding dada,Sindrom Tietze, gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia dan refluks esofagitis, spasme atau ruptur esofagus, kolesistitis akut, tukak lambung dan pankreatitis akut.

Pemeriksaan penunjang
EKG Foto Rontgen dada Pertanda biokimia : darah rutin, CK, CKMB, Troponin T, dll Profil lipid, gula darah, ureum kreatinin Ekokardiografi Tes treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miokard) Angiografi koroner

Terapi
Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU) Pasang infus intravena dengan Nacl 0,9 % atau dekstrosa 5 % Oksigenasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3 jam, dilanjutkanbila saturasi oksigen arteri rendah (<90%) Diet : puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung. Pasang monitor EKG secara kontinu

Atasi nyeri dengan

Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik <90 mmHg), bradikardia (<50 kali/menit), takikardia atau Morfin 2, 5 mg (2-4 mg) intravena dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena. Antitrombolitik : Aspirin (160-345mg), bila alergi atau intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel.

 Trombolitik dengan streptokinase 1, 5 juta U dalam 1 jam atau aktivator plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0, 75 mg/kg BB (maksimal 50 mg)
Dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg) dalam 60 menit jika elevasi segmen ST > 0,1 mv pada dua atau lebih sadapan ekstremitas berdampingan atau 0,2 mv pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi <12 jam,

 Antikoagulan heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani revaskularisasi perkutan atau bedah, pasien dengan risiko tinggi terjadi emboli sistemik seperti infark miokard anterior atau luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus ventrikel kiriyang tidak ada kontraindikasi heparin.

Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5 -2 kali kontrol. Pada angina pektoris tak stabil heparin 5000 unti bolus intravena< dilanutkan dengan drip 1000 unit/jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan aPTT 1,5 -2 kali nilai kontrol.

 Atasi rasa takut atau cemas Diazepam 3x 2-5 mg oral atau IV Pelunak Tinja Laktulosa (laksadin) 2 X 15 ml Penyekat Beta diberikan bila tidak ada kontraindikasi Penghambat ACE diberikan bila keadaan menizinkan terutama pada infark miokrad akut yang luas atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokrad Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard non ST elevasi atau angina pektoris tak stabil bila nyeri tidak teratasi.

 Atasi komplikasi : 1. Fibrilasi atrium

Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemodinamik berat atau iskemia intraktabel Digitalisasi cepat Penyekat Beta Diltiazem atau verapamil bila penyekat beta dikontaindikasikan Heparinisasi

2. Fibrilasi Ventrikel DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J

3. Takikardia ventrikel
VT polimorfik menetap (>30 detik) atau menyebabkan gangguan hemodinamik : DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika gagal harus diberikan shock kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J VT monomorfik yang menetap diikuti angina, edema paru atau hipertensi harus diterapi dengan DC shock synchronized energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal.

 VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru atau hipotensi dapat diberikan: Lidokain bolus 1-15 mg/kg BB.Bolus tambahan 0,5-0, 75 mg/Kg Bb tiap 510 menit sampai dosis loading total maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loading dilanjutkan denganinfus 2-4 mg/menit (30-50 ug/kgBB/menit); atau Disopiramid : Bolus 1-2 mg/kgBB dalam 5-10 menit dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg/kgBB/jam; atau Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5 ml /kgBB 20-60 menit dilanjutkan infus tetap 1 mg.menit selama 6 jam dan kemudian infus pemeliharaan 0, 5 mg/menit; atau kardioversi elektrik dimulai dosis 50 J (anestesi sebelumnya)

4. Bradiaritmia dan blok

Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung <50 kali/menit disertai hipotens, iskemia aritmia ventrikel escape) Asistol Ventrikel Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus AV ( derajat dua tipe I atau derajat III dengan ritme escape kompleks sempit) Terapi dengan sulfat atropin 0,5-2mg, isoprotenol 0,5-4 ug/menit bila atropin gagal, sementara menunggu pacu jantung sementara

5. Gagal jantung, akut, edema paru, syok kardiogenik diterapi sesuai standar pelayanan medis mengenai kasus ini 6. Perikarditis Aspirin (160-325 mg/hari) Indometasin Ibuprofen Kortikosteroid 7. Komplikasi mekanik Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventrikel ditatalaksana operasi

Komplikasi
1. Angina pectoris tak stabil :

payah jantung syok kardiogenik Aritmia infark miokard akut

gagal jantung, syok kardiogenik, ruptur korda< ruptur septum, rptur dinding bebas, aritmia gangguan hantaran, aritmia gangguan pembentukan rangsang, perikarditis, sindrom dresler, emboli paru.

2. Infark miokard akut (dengan atau tanpa ST elevasi) :

Prognosis
Tergantung daerah jantung yang terkena, beratnya gejala, ada tidaknya komplikasi Keadaan disfungsi ventrikel kiri (hipotensi, ronki dan gallop S3) menunjukkan prognosis yang buruk