PEMERINTAH KABUPATEN SERANG BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 06 Mei 2013 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No. 103 / VER / RS / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Budi Suhendar,Sp.F.DFM, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama Direktur Lalu Lintas Polda Banten tertanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu tiga belas No.Pol: A.903 / 09 / IV / 2013 / Dit lantas, maka pada tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu tiga belas, pukul tujuh lewat lima menit Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama : MURYANA. ----------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki laki. -------------------------------------------------------Tempat, tanggal lahir : Serang, 10 12 1981. ------------------------------------Agama : Islam. ------------------------------------------------------------Pekerjaan : Swasta. ---------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. ------------------------------------------------------Alamat : Kp. Dan Desa Tengkurak Rt.02 / 01 Kec.Tirtayasa Kabupaten Serang. --------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------------------------1. Label mayat: Tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------2. Tutup Mayat : ------------------------------------------------------------------------------------ Satu kantong jenazah berbahan terpal berwarna kuning terdapat resleting pada sisi tengah atas hingga bawah berwarna hitam terdapat tali pengangan berwarna hitam pada kedua sisi atas tengah dan bawah dan terdapat bercak berwarna kemerahan (Darah). -----------------------------------------3. Perhiasan Mayat : ------------------------------------------------------------------------------ Satu ikat pinggang berwarna hitam terbuat dari kulit imitasi pada gespernya terbuat dari logam berwarna perak bertuliskan CROCODILLE. -------------------------------------------4. Pakaian Mayat : --------------------------------------------------------------------------------a. Satu kemeja lengan panjang dalam keadaan robek compangcamping tepi tidak rata dan terdapat bercak kemerahan (Darah) terbuat dari katun berwarna dasar biru bermotif kotak - kotak warna putih-biru terdapat satu kantong pada sisi depan atas kanan, tanpa penutup bermerek ALISA ukuran 33 (Tiga puluh tiga). ------------------------------------------------------------------b. Satu kaos dalam dalam keadaan robek pada sisi bawah kiri dan terdapat bercak kemerahan (Darah) berwarna putih bermerek RAIDER ukuran 34 (Tiga puluh empat). -------------c. Satu celana panjang dalam keadaan berlumuran darah dan robek tidak beraturan yang compang camping pada bagian samping kanan dan kiri masing masing terdapat satu kantong tanpa penutup dan pada bagian belakang sisi kanan (Didalamnya terdapat satu dompet terbuat dari kulit imitasi berwarna cokelat setelah dibuka terdapat : -------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218 a.Satu photocopy KTP. ----------------------------

Lanjutan
Nomor : 103 / VER / RS / V/ 2013

Halaman ke 2 dari 4 halaman

a. Satu photocopy KTP yang sudah di laminating bertuliskan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Tangerang dengan identitas nama muryana, tempat tanggal lahir Tangerang 10-12-1981, jenis kelamin laki-laki, golongan darah - , Agama Islam, alamat kampung sukadana RT06 RW06 desa pengarengan kecamatan Rajeg. ----------------------------------------------b. Satu buku saku kecil berwarna cokelat. ------------------c. 17 (Tujuh belas) nota pembayaan. ------------------------d. Satu lembar kertas kupon berwarna biru bertuliskan sumbangan pembangunan gedung HKBP dadap Kosambi Desa belimbing Rp. 100.000. ------------------e. Satu kartu nama atas nama Anggi Ahmad Hidayat. f. Satu Simcard warna putih bertuliskan XL. ------------g. Dua lembar foto bergambar seorang perempuan dan seorang laki-laki. -----------------------------------------------h. Satu lembar surat jalan berwarna biru bertuliskan AJ Agung jaya teknik Jakarta. -----------------------------------Dan kiri bermerek HAPPY TAILOR tanpa ukuran. -------------d. Satu celana pendek jeans dalam keadaan berlumuran darah dan robek tidak rata serta compang camping berwarna biru pada sisi belakang kanan dan kiri masing masing terdapat satu kantong tanpa penutup dan sisi belakang kanan dan kiri masing masing terdapat satu kantong tanpa penutup bermerek AMARO tanpa ukuran. -----------------------------------5. Benda disamping mayat : -------------------------------------------------------------------- Hampir sebagian tubuh terdapat serpihan kecil-kecil berwarna putih bening (menyerupai kaca). --------------------------------------6. Kaku mayat : Sedikit pada leher , kedua siku dan lutut masih mudah dilawan. Lebam mayat : sedikit pada punggung dan bokong berwarna merah keunguan, hilang pada penekanan. ------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki - laki, ras mongoloid. Berumur kurang lebih dua puluh lima tahun sampai tiga puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, Gizi sedang. Panjang tubuh seratus enam puluh tujuh sentimeter. --------------------8. Identitas khusus: -------------------------------------------------------------------------------- Pada lengan atas kiri sisi luar, lima sentimeter diatas lipat siku, terdapat tatto bergambar bunga dan kembang dan tulisan MUAWANAH berwarna biru .-----------------------------------------9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya ikal dan lebat, panjang dua koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------Alis mata warna hitam, tumbuhnya tebal, panjang satu koma dua sentimeter. Bulu mata warna hitam, tumbuhnya lentik, panjang satu sentimeter. ------------Kumis berwarna hitam tumbuhnya tipis panjang nol koma lima sentimeter. Jenggot berwarna hitam tumbuhnya tipis panjangnya nol koma dua sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------10. Mata kanan terbuka nol koma delapan sentimeter dan mata kiri terbuka nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan putih pucat dan selaput bening mata kiri putih pucat ----------------------------------------------------------------------------------------------Teleng Mata kanan dan mata kiri berdiameter nol koma lima sentimeter. -------Warna tirai mata kanan dan mata kiri kecoklatan. -------------------------------------Selaput bola mata kanan dan mata kiri berwarna

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

putih bening. --------------------Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri berwarna putih pucat. -----------------

11.Hidung -------------------------------------------

Lanjutan
Nomor : 103 / VER / RS / V/ 2013

Halaman ke 3 dari 4 halaman

11. Hidung : Pesek. --------------------------------------------------------------------------------Telinga : oval. -----------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka nol koma delapan sentimeter, Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. -------------------------------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi : Lengkap berjumlah tiga puluh dua gigi. ----------------------------------13. Dari lubang mulut tidak keluar apa apa. -----------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa apa. ---------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa apa. ------------------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa apa. ----------------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar apa apa. -----------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa apa. -------------------------------------------14. Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------- Pada pipi kiri hingga pelipis lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah sudut mata luar, terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar tulang berukuran delapan sentimeter kali tiga sentimeter. Pada sekitar luka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari kanan bawah ke kiri atas berukuran delapan sentimeter kali enam koma lima sentimeter pada dagu bawah kanan dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, empat koma lima sentimeter dari sudut bibir terdapat luka terbuka dangkal tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar bawah kulit berukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------Pada dada atas kiri hingga melebar ke bahu sisi depan kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, sepuluh sentimeter dibawah puncak bahu terdapat luka terbuka dangkal tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar bawah kulit berukuran enam belas koma lima sentimeter kali tujuh sentimeter, pada sisi luka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kanan bawah ke kiri atas berukuran tujuh belas sentimeter kali tiga belas sentimeter disetai memar berwarna kebiruan berukuran tiga belas sentimeter kali tujuh sentimeter. ------------------------------------------------------------------Pada lengan bawah kiri sisi depan, enam koma lima diatas pergelangan, terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar otot berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. ---------------------Pada lengan bawah kiri sisi belakang, delapan sentimeter diatas pergelangan terdapat, luka terbuka tepi tidak rata

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

disertai jembatan jaringan, dasar tulang patah, berukuran tujuh sentimeter kali tiga koma lima sentimeter, pada sekitar luka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kiri bawah ke kanan atas berukuran enam belas koma lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter. --------------------------Pada pergelangan tangan kiri hingga punggung tangan disertai jari ke satu, jari ke dua, jari ke tiga, dan jari ke empat tepat pergelangan tangan, terdapat memar berwarna kebiruan berukuran lima belas sentimeter kali sembilan sentimeter. ----- Pada tungkai bawah kanan. --------------------

Lanjutan
Nomor : 103 / VER / RS / V/ 2013

Halaman ke 4 dari 4 halaman

Pada tungkai bawah kanan sisi depan, lima belas sentimeter dibawah lutut terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, disertai jembatan jaringan, dasar tulang berukuran sembilan sentimeter kali enam sentimeter. --------------------------------------Pada tungkai atas kiri sisi depan hingga melebar ke perut atas, ke buah zakar hingga ke sisi dalam lipat paha, tujuh belas sentimeter diatas lutut terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar tulang patah berukuran empat puluh sentimeter kali tiga lima sentimeter. ------------------

Pada tungkai bawah kiri sisi depan, empat sentimeter dibawah lutut terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar tulang patah berukuran empat sentimeter kali dua sentimeter, pada sisi bawah luka terdapat memar berwarna kebiruan berukuran sembilan sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------15. Patah tulang : ------------------------------------------------------------------------------------ Pada tulang selangka kiri teraba patah. ------------------------------ Pada tulang lengan bawah kiri tampak dan teraba patah. ------- Pada tulang tungkai atas kiri tampak dan teraba patah. --------- Pada tulang tungkai bawah kiri tampak dan teraba patah. -----16. Lain lain : --------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kuku jari-jari tangan kanan dan kiri berwarna kebiruan. (sianosis). -------------------------------------------------------b. Pada kuku jari-jari kaki kanan dan kiri berwarna kebiruan (sianosis). -------------------------------------------------------------------Kesimpulan : ----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki - laki ini, yang menurut keterangan lahir pada tanggal sepuluh bulan Desember tahun seribu sembilan ratus delapan puluh satu, ditemukan luka terbuka, luka lecet dan memar serta patah tulang akibat kekerasan tumpul, Dari ciri dan pola luka terdapat persesuaian dengan pola luka pada kecelakaan lalu lintas. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (bedah mayat). Perkiraan saat kematian diperkirakan antara satu jam sampai dibawah lima jam sebelum dilakukan pemeriksaan. ------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Dokter tersebut diatas,

Dr. Budi Suhendar, DFM, SpF NIP : 19661217 200502 1 001