Anda di halaman 1dari 5

Lembar Modifikasi Lingkungan Wisma Brotojoyo (30 April-12 Mei 2012)

No Modifikasi Lingkungan 1 Lantai sekitar kamar mandi licin 2 3 4 5 6 Lantai dalam kamar licin Penerangan di kamar mandi menyala Keset kering Lampu kamar menyala di malam hari Jendela / korden terbuka pada pagi atau siang hari
Keterangan :Beri tanda apabila dalam keadaan tersebut

30

10

11

12

Lembar Observasi Modifikasi Perilaku Wisma Brotojoyo (30 April-12 Mei 2012)
No Modifikasi Perilaku 1 Berpegangan pada dinding saat akan ke KM 2 3 4 5 6 Membaca di tempat terang Memakai alat bantu jalan saat beraktivitas Mengeringkan kaki setelah dari kamar mandi Menggunakan suara yang keras saat berbicara Berbicara dengan jarak 1 meter
Keterangan :Beri tanda apabila dalam keadaan tersebut

30

10

11

12

Lembar Observasi Aktivitas Bersama Wisma Brotojoyo (30 April-12 Mei 2012)
No Jenis Kegiatan 1 Makan bersama 2 3 4 5 6 Menonton TV bersama >15 menit Menyapa minimal 1 lansia dari wisma setiap hari Berkunjung ke kamar PM lain Jalan-jalan bersama di pagi hari Duduk bersama/ mengobrol bersama di ruang tamu >15 menit Mengikuti kegiatan pengajian/ kebaktian bersama Mengikuti kegiatan rekreasi bersama Mengikuti kegiatan ketrampilan bersama
Keterangan :Beri tanda apabila dalam keadaan tersebut

30

10

11

12

8 9

Lembar Observasi Peningkatan Perilaku Koping Wisma Brotojoyo (30 April-12 Mei 2012)
No Jenis Kegiatan 1 Berbicara dengan pengasuh >10 menit 2 3 4 5 Berbicara minimal dengan 1 lansia lain >15 menit Mengadukan lansia lain Mengucapkan kata tolong saat meminta bantuan Mengucapkan kata terimakasih saat sudah diberikan bantuan Mengucapkan kata maaf saat melakukan kesalahan
Keterangan :Beri tanda apabila dalam keadaan tersebut

30

10

11

12

Lembar Observasi Emotional Pre dan Post Laugh Theraphy


No 1 2 Emosi Saya merasa puas Saya merasa senang Pre Ya Tidak Post Ya Tidak

Keterangan :Beri tanda apabila dalam keadaan tersebut

Lembar Observasi Kegiatan Pendidikan Kesehatan Latihan Keseimbangan Tai Chi Wisma Brotojoyo
No Kriteria 1 Penerima Manfaat mengetahui minimal 1 manfaat dari gerakan Tai Chi 2 Penerima Manfaat mendemonstrasikan minimal 1 gerakan Tai Chi
Keterangan :Beri tanda apabila dalam keadaan tersebut

10/05 11/05 12/05