PENATALAKSANAAN ANEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIK

Pendahuluan Anemia sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal kronik (CKD), biasanya mulai terjadi bila LFG (laju filtrasi glomerulus) turun sampai 35ml/menit. Walaupun penyebab anemia pada CKD terjadi karena defisiensi eritropoietin (EPO) tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia antara lain menurunnya daya survival sel darah merah, inhibisi sumsum tulang terutama oleh PTH, kehilangan darah intestinal, dan paling sering defisiensi besi dan folat.1 anemia pada CKD mempengaruhi kualitas hidup pasien dan menyebabkan terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penatalaksanaan anemia meliputi beberapa hal, yaitu terapi EPO, pemberian transfusi darah, serta mengidentifikasi dan mencari etiologinya. Berikut ini akan dibahas penatalaksanaan anemia pada CKD yang menjalani hemodialisis kronik. Penyebab Anemia pada Pasien yang menjalani Hemodialisis Kronik Banyak faktor yang menjadi penyebab terjadinya anemia pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis kronik, dan tak jarang ditemukan beberapa faktor sekaligus pada seorang pasien di antaranya: <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Defisiensi EPO (penyebab utama) <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Defisiensi besi (sering terjadi & perlu perhatian khusus) <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Kehilangan darah (phlebotomy berulang untuk pemeriksaan laboraturium, retensi darah pada dialiser atau tubing, perdarahan GI) <!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Hiperparatiroid berat <!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Inflamasi akut atau kronik <!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Infeksi <!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Masa hidup sel darah merah pendek <!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Toksisitas aluminium <!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Defisiensi asam folat <!--[if !supportLists]-->10. <!--[endif]-->Hemoglobinopati <!--[if !supportLists]-->11. <!--[endif]-->Hipotiroid

. sedangkan saturasi transferin menunjukkan jumlah besi yang beredar dalam sirkulasi. MCH. Defisiensi anemia menurut WHO adalah apabila kadar Hb <12g%. sediaan apus <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hitung retikulosit <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Analisis status besi <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pemeriksaan feses darah samar Pengajian status besi meliputi: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Saturasi transferin ST = (SI/TIBC)*100% SI = Serum Iron TIBC = Total Iron Binding Capacity <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Ferritin serum Anemia pada CKD dibedakan 2 macam: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Anemia dengan status besi cukup Status besi cukup bila: Ferritin Serum > 100 µg/L dan Saturasi Transferin > 20% <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Anemia dengan status besi kurang ada 2 macam: <!--[if !supportLists]-->o <!--[endif]-->Anemia defisiensi besi absolut: FS <>L dan ST <> <!--[if !supportLists]-->o <!--[endif]-->Anemia defisiensi besi fungsional: FS > 100 µg/L dan ST <> Kadar ferritin serum menggambarkan jumlah cadangan besi tubuh. fungsi utamanya untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan.> Evaluasi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Evaluasi anemia dimulai bila kadar Hb <10g%. Ht.> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb.Manifestasi Klinis Anemia Kadar Hb dan Ht merefleksikan massa sel darah yang beredar di sirkulasi. trombosit <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Morfologi eritrosit: MCV.

<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Terapi Besi dan Pemantauan Status Besi Bila status besi kurang. diberikan intravena selama 30 menit. Sodium ferric gluconate complex. <!--[endif]-->Dosis uji coba (test dose) : dilakukan sebelum mulai terapi besi. 25 mg iron dextran di dalam 50 ml NaCl 0. Kontraindikasi terapi besi. <!--[if !supportLists]-->a. dan kandungan besi tubuh berlebih.9 % diberikan IV selama 1-2 jam pertama hemodialisis melalui venous blood line.Pengobatan Anemia pada Pasien Hemodialisis Kronik <!--[if !supportLists]-->I. lanjutkan dengan terapi induksi besi. Contoh preparat besi untuk suntikan intravena : iron Dextran. sampai kadar feritin serum mencapai > 100 µg/L dan ST >20%. ulangi terapi induksi besi. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan besi Efek samping terapi besi intravena adalah reaksi alergi dan shock anafilaktik. <!--[endif]-->Terapi besi intramuskuler . antara lain bila terdapat reaksi hipersensitivitas. Bila target status besi sudah tercapai (FS>100 µg/L dan ST >20%). lanjutkan dengan terapi pemeliharaan besi. <!--[endif]-->Terapi induksi besi : Tujuannya adalah untuk mengkoreksi anemia defisiensi besi absolute dan fungsional.9%. <!--[endif]-->Terapi besi intravena Merupakan cara pemberian besi yang paling baik dibandingkan suntikan IM maupun oral. Iron dextran 100 mg diencerkan dengan 50 ml NaCl 0. iron hydroxysaccharate. <!--[if !supportLists]-->b. <!--[if !supportLists]-->2. Stimulasi eritropoiesis yang kuat pada terapi EPO menyebabkan kebutuhan besi meningkat dengan cepat yang tidak tercukupi oleh asupan besi oral. gangguan fungsi hati berat. Bila tidak ada reaksi alergi. maka harus diberikan terapi besi terlebih dahulu sebelum diberikan terapi EPO <!--[if !supportLists]-->1. Dosis ini diulang tiap hemodialisis sampai 10x (dosis mencapai 1000 mg). Bila target belum tercapai. terutama pada pasien yang mendapat EPO. Evaluasi status besi dilakukan 2 minggu pasca terapi induksi besi.

juga dapat menyebabkan komplikasi abses. Efek samping terapi besi intravena dan intramuskuler adalah reaksi alergi dan syok anafilaktik. Dosis ujicoba (0. dan kemungkinan terjadi myosarkoma pada daerah suntikan. <!--[endif]-->Terapi besi oral Preparat oral masih bermanfaat terutama pada anemia defisiensi besi yang tidak mendapat terapi EPO. .Merupakan terapi besi alternative bila preparat IV tak tersedia. namun demikian tetap saja dapat diberikan bila preparat IV dan IM tidak tersedia.5ml IM) Dosis terapi induksi besi: <!--[if !supportLists]-->. Kontraindikasi terapi besi antara lain bila terdapat hipersensitivitas. <!--[endif]-->Terapi Eritropoietin Indikasi terapi EPO bila Hb <>> 100 ug/L dan ST > 20%) dan tidak ada infeksi berat. Suntikan pada regio gluteus kuadran luar atas dengan teknik Z track injection.<!--[endif]-->Jika FS < 30 µg/L diberikan 6 x 100 mg dalam 4 minggu <!--[if !supportLists]-->.hati pada keadaan hipertensi yang tidak terkendali. <!--[if !supportLists]-->1. dalam dosis terbagi 23x/hari. Akan tetapi sering hasilnya tidak seperti yang diharapkan karena berbagai hal seperti absorpsi besi yang tidak adekwat pada pasien hemodialisis dan kurangnya kepatuhan minum obat akibat rasa mual. Obat-obat emergensi untuk mengatasi keadaan ini harus disediakan sebelum terapi dimulai. Dosis minimal 200mg besi elemental perhari. hiperkoagulasi dan keadaan overload cairan. Banyak penelitian yang menunjukan bahwa terapi besi oral tidak memadai pada pasien yang mendapat EPO. <!--[if !supportLists]-->II. Kontraindikasi terapi bila terdapat reaksi hipersensitivitas terhadap EPO dan pada keadaan hipertensi berat. Jenis preparat yang tersedia adalah iron dextran. Hati.<!--[endif]-->Jika FS 31 µg/L sampai <100>L diberikan 4 x 10mg dalam 4 minggu Suntikan besi IM selain terasa sakit. perdarahan. gangguan fungsi hati berat dan kandungan besi tubuh berlebih (iron overload). <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Terapi induksi EPO.

Bila target respons tercapai.<!--[endif]-->IV : Iron Dextran 50 mg/minggu Sodium Ferric Gluconate Complex 62. Dosis pemeliharaan EPO yang dianjurkan 1-2 kali 2000 IU/minggu. Bila ditemukan: <!--[if !supportLists]-->. Bila target belum tercapai naikkan dosis EPO 50 %. Kadar Hb dan Ht dipantau setiap 4 minggu. selama 4 minggu.5 mg 2x /minggu <!--[if !supportLists]-->.Mulai dengan 2000-4000 IU/xhemodialisis subkutan. status besi diperiksa setiap 3 bulan. 8 g/dL dalam 4 minggu turunkan dosis EPO 25 %. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan EPO. <!--[if !supportLists]-->4. pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai (> 10 g/dL). suplementasi besi di stop selama 3 bulan. dosis EPO diturunkan sebanyak 25%.<500>20% <40%. Diberikan bila target Hb sudah tercapai > 10 g/dL atau Ht > 30%. <!--[if !supportLists]-->3. Bila setelah 3 bulan pemeriksaan ulang FS <500> Respons Terapi EPO Tidak Adekuat: . <!--[endif]-->Bila dengan terapi pemeliharaan EPO Hb mencapai >12 g/dL .<!--[endif]-->IM : Iron Dextran 80 mg setiap 2 minggu Selama terapi pemeliharaan besi. Selama terapi induksi EPO ini status besi di pantau setiap bulan.> Dosis terapi pemeliharaan besi: <!--[if !supportLists]-->. Angka ini lebih rendah dibanding panduan DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative) yang menargetkan Hb 11-12 g/dL dan Ht 3336%.<!--[endif]-->Status besi sesuai target: lanjutkan dosis terapi pemeliharaan besi <!--[if !supportLists]-->. Namun bila Hb naik terlalu cepat. Target respons yang diharapkan adalah Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu atau Hb naik 1-2g/dL dalam 4 minggu. Selama terapi pemeliharaan Hb/Ht diperiksa setiap bulan dan status besi setiap 3 bulan. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan besi Bertujuan untuk menjaga kecukupan persediaan besi untuk eriptropoiesis selama pemberian terapi EPO. <!--[if !supportLists]-->2. Target terapi menjaga nilai Feritin serum dalam batas >100 ug/L .<!--[endif]-->FS > 500ug/L atau ST >40%.

hemoglobinopati. infeksi atau penyakit keganasan akan menurunkan respons terapi EPO. jadi tidak sama dengan target pencapaian Hb pada terapi EPO. . kejang dan hipersensitivitas. yaitu: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb <> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb <> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Perdarahan akut dengan gejala hemodinamik <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pasien dengan defisiensi besi yang akan diprogram terapi EPO atau yang telah dapat terapi EPO tapi respons belum adekuat. Karena itu transfusi hanya diberikan pada keadaan khusus. Transfusi diberikan dalam bentuk Packed Red Cell. Disamping itu keadaan hiperparatiroid sekunder dapat menurunkan respons EPO karena hormon ini mengganggu eritropoeisis pada sumsum tulang. Malaria. hemolisis dan penyakit mielodisplasia. Sebab yang paling sering dijumpai adalah defisiensi besi fungsional. HIV dan potensi terjadinya kelebihan cairan (overload). transfusi darah dapat diberikan dengan hatihati. Adanya inflamasi. untuk menghindari kelebihan cairan diberikan secara bertahap bersamaan dengan waktu hemodialisis.Pada sebagian kecil pasien yang mendapat terapi EPO gagal mencapai kenaikan Hb atau Ht yang dikehendaki. sementara preparat besi IV/IM belum tersedia. <!--[if !supportLists]-->III. Ada banyak faktor yang mempengaruhi respons EPO. Target pencapaian Hb dengan transfusi 7-9 g/dL. Disamping itu transfusi yang dilakukan berulangkali menyebabkan penimbunan besi pada organ tubuh. <!--[endif]-->Transfusi Darah Transfusi darah memiliki risiko terjadinya reaksi transfusi dan penularan penyakit seperti Hepatitis virus B dan C. defisiensi folat. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi sampai Hb 10-12 g/dL tidak terbukti bermanfaat dan menimbulkan peningkatan mortalitas. malnutrisi. dialisis tidak adekuat. biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat. Berbagai sebab lainnya adalah perdarahan kronik. Sebab lain misalnya intoksikasi Aluminium yang mengganggu absorbsi besi dan menurunkan respons seluler besi. Hipertensi dan kejang lebih sering terjadi pada saat terapi induksi EPO. Untuk tujuan mencapai status besi yang cukup sebagai syarat terapi EPO. Efek samping terapi EPO berhubungan dengan hipertensi.

Comprehensive clinical nephrology. DAFTAR PUSTAKA <!--[if !supportLists]-->1. dll turut berperan dalam kejadian anemia. Petugas medis harus waspada terhadap segala kemungkinan yang potensial timbul akibat efek samping obat-obat yang diberikan. yaitu: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Asam folat <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin B6 dan Vitamin B12 <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin C. <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Preparat androgen: bersifat hepatotoksik. mengatasi defisiensi besi. Feehally J (ed). selain itu adanya defisiensi besi.1-71. In: Johnson RJ.Terapi Adjuvan yang dapat Meningkatkan Optimalisasi Terapi EPO Beberapa obat di bawah ini dapat meningkatkan optimalisasi terapi EPO. kehilangan darah kronik. London: Morby 2000: 71. . Pengelolaan anemia hendaknya bersifat terpadu dengan memperhatikan berbagai aspek seperti mencari faktor penyebab anemia. <!--[if !supportLists]-->2.6. Pemberian transfusi darah dibatasi pada keadaan tertentu saja. Defisiensi eritropoietin merupakan penyebab utama. 32 (suppl 4) : S131-S132. mempunyai efek langsung terhadap prekursor eritroid <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin E. Berbagai bukti klinis menunjukkan bahwa pengeloaan anemia yang optimal akan meningkatkan kualitas hidup dan menurunkankan morbiditas dan mortalitas pasien. mencegah induksi stres oksidatif yang diakibatkan terapi besi intra vena. Kesimpulan Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya anemia pada pasien CKD yang menjalani Hemodialisis kronik. terapi EPO yang optimal disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. <!--[endif]-->Esbach JW: Anemia in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998. terutama bermanfaat pada anemia defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin D. karena itu harus digunakan dengan hatihati. <!--[endif]-->Nissenson AR: Introduction to anemia.

Clinical Practise Guidelines. New Engl Med 1987.al : Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinan human erythropoietin: Result of combine phase I and II clinical trial. <!--[endif]-->Macdougal IC : Strategies for iron supplementation: oral versus intravenous. <!--[if !supportLists]-->7. 55 (suppl 69): S61-S66. Kidney Int 1999. <!--[endif]-->Valderrabano F: Erythropoietin in chronic renal failure. <!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Van Wijk SB. Achieving an optimum hematokrit.Egrie JC. <!--[endif]-->Konsensus manajemen anemia pada pasien GGK. Am J Kidney Dis 1997. <!--[if !supportLists]-->9.<!--[if !supportLists]-->3. Am J Kidney Dis 1996. . <!--[if !supportLists]-->8. Sayegh MH (ed).Downing MR et. 30 (suppl 3): S192-S240. In: Owen WF. <!--[endif]-->Foley RN : The impact of anaemia in cardiomyopathy. Stivelman J. <!--[endif]-->National Kidney Foundation: Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI). Pereira BJG. <!--[if !supportLists]-->6. PERNEFRI 2000. 316: 73-78. Philadelphia: WB Saunders company 2000: 281-88.28: 53-61. 50 : 1373-91. <!--[endif]-->Esbach JW. Kidney Int 1996. Dialysis and transplantation. <!--[if !supportLists]-->5. morbidity and mortality in end-stage renal disease.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful