PENATALAKSANAAN ANEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIK

Pendahuluan Anemia sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal kronik (CKD), biasanya mulai terjadi bila LFG (laju filtrasi glomerulus) turun sampai 35ml/menit. Walaupun penyebab anemia pada CKD terjadi karena defisiensi eritropoietin (EPO) tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia antara lain menurunnya daya survival sel darah merah, inhibisi sumsum tulang terutama oleh PTH, kehilangan darah intestinal, dan paling sering defisiensi besi dan folat.1 anemia pada CKD mempengaruhi kualitas hidup pasien dan menyebabkan terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penatalaksanaan anemia meliputi beberapa hal, yaitu terapi EPO, pemberian transfusi darah, serta mengidentifikasi dan mencari etiologinya. Berikut ini akan dibahas penatalaksanaan anemia pada CKD yang menjalani hemodialisis kronik. Penyebab Anemia pada Pasien yang menjalani Hemodialisis Kronik Banyak faktor yang menjadi penyebab terjadinya anemia pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis kronik, dan tak jarang ditemukan beberapa faktor sekaligus pada seorang pasien di antaranya: <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Defisiensi EPO (penyebab utama) <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Defisiensi besi (sering terjadi & perlu perhatian khusus) <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Kehilangan darah (phlebotomy berulang untuk pemeriksaan laboraturium, retensi darah pada dialiser atau tubing, perdarahan GI) <!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Hiperparatiroid berat <!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Inflamasi akut atau kronik <!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Infeksi <!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Masa hidup sel darah merah pendek <!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Toksisitas aluminium <!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Defisiensi asam folat <!--[if !supportLists]-->10. <!--[endif]-->Hemoglobinopati <!--[if !supportLists]-->11. <!--[endif]-->Hipotiroid

sediaan apus <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hitung retikulosit <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Analisis status besi <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pemeriksaan feses darah samar Pengajian status besi meliputi: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Saturasi transferin ST = (SI/TIBC)*100% SI = Serum Iron TIBC = Total Iron Binding Capacity <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Ferritin serum Anemia pada CKD dibedakan 2 macam: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Anemia dengan status besi cukup Status besi cukup bila: Ferritin Serum > 100 µg/L dan Saturasi Transferin > 20% <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Anemia dengan status besi kurang ada 2 macam: <!--[if !supportLists]-->o <!--[endif]-->Anemia defisiensi besi absolut: FS <>L dan ST <> <!--[if !supportLists]-->o <!--[endif]-->Anemia defisiensi besi fungsional: FS > 100 µg/L dan ST <> Kadar ferritin serum menggambarkan jumlah cadangan besi tubuh. Ht. . Defisiensi anemia menurut WHO adalah apabila kadar Hb <12g%. trombosit <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Morfologi eritrosit: MCV. sedangkan saturasi transferin menunjukkan jumlah besi yang beredar dalam sirkulasi.> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb.Manifestasi Klinis Anemia Kadar Hb dan Ht merefleksikan massa sel darah yang beredar di sirkulasi.> Evaluasi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Evaluasi anemia dimulai bila kadar Hb <10g%. fungsi utamanya untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. MCH.

iron hydroxysaccharate. <!--[endif]-->Terapi besi intravena Merupakan cara pemberian besi yang paling baik dibandingkan suntikan IM maupun oral. sampai kadar feritin serum mencapai > 100 µg/L dan ST >20%. maka harus diberikan terapi besi terlebih dahulu sebelum diberikan terapi EPO <!--[if !supportLists]-->1. Iron dextran 100 mg diencerkan dengan 50 ml NaCl 0. lanjutkan dengan terapi pemeliharaan besi. lanjutkan dengan terapi induksi besi. <!--[if !supportLists]-->b. terutama pada pasien yang mendapat EPO.Pengobatan Anemia pada Pasien Hemodialisis Kronik <!--[if !supportLists]-->I. dan kandungan besi tubuh berlebih. <!--[endif]-->Terapi induksi besi : Tujuannya adalah untuk mengkoreksi anemia defisiensi besi absolute dan fungsional. <!--[endif]-->Terapi besi intramuskuler . antara lain bila terdapat reaksi hipersensitivitas. <!--[if !supportLists]-->c. Bila tidak ada reaksi alergi. <!--[if !supportLists]-->a. Kontraindikasi terapi besi.9 % diberikan IV selama 1-2 jam pertama hemodialisis melalui venous blood line. Bila target belum tercapai. gangguan fungsi hati berat. <!--[endif]-->Terapi Besi dan Pemantauan Status Besi Bila status besi kurang. 25 mg iron dextran di dalam 50 ml NaCl 0. Sodium ferric gluconate complex.9%. <!--[if !supportLists]-->2. Dosis ini diulang tiap hemodialisis sampai 10x (dosis mencapai 1000 mg). <!--[endif]-->Dosis uji coba (test dose) : dilakukan sebelum mulai terapi besi. ulangi terapi induksi besi. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan besi Efek samping terapi besi intravena adalah reaksi alergi dan shock anafilaktik. diberikan intravena selama 30 menit. Evaluasi status besi dilakukan 2 minggu pasca terapi induksi besi. Contoh preparat besi untuk suntikan intravena : iron Dextran. Bila target status besi sudah tercapai (FS>100 µg/L dan ST >20%). Stimulasi eritropoiesis yang kuat pada terapi EPO menyebabkan kebutuhan besi meningkat dengan cepat yang tidak tercukupi oleh asupan besi oral.

<!--[endif]-->Terapi induksi EPO. <!--[endif]-->Terapi besi oral Preparat oral masih bermanfaat terutama pada anemia defisiensi besi yang tidak mendapat terapi EPO.Merupakan terapi besi alternative bila preparat IV tak tersedia. Jenis preparat yang tersedia adalah iron dextran. Obat-obat emergensi untuk mengatasi keadaan ini harus disediakan sebelum terapi dimulai.<!--[endif]-->Jika FS < 30 µg/L diberikan 6 x 100 mg dalam 4 minggu <!--[if !supportLists]-->. Hati. Dosis minimal 200mg besi elemental perhari. Efek samping terapi besi intravena dan intramuskuler adalah reaksi alergi dan syok anafilaktik. dalam dosis terbagi 23x/hari. <!--[if !supportLists]-->II. Suntikan pada regio gluteus kuadran luar atas dengan teknik Z track injection. hiperkoagulasi dan keadaan overload cairan. Banyak penelitian yang menunjukan bahwa terapi besi oral tidak memadai pada pasien yang mendapat EPO. <!--[if !supportLists]-->3. Akan tetapi sering hasilnya tidak seperti yang diharapkan karena berbagai hal seperti absorpsi besi yang tidak adekwat pada pasien hemodialisis dan kurangnya kepatuhan minum obat akibat rasa mual.5ml IM) Dosis terapi induksi besi: <!--[if !supportLists]-->. gangguan fungsi hati berat dan kandungan besi tubuh berlebih (iron overload).hati pada keadaan hipertensi yang tidak terkendali. dan kemungkinan terjadi myosarkoma pada daerah suntikan. Kontraindikasi terapi besi antara lain bila terdapat hipersensitivitas. Kontraindikasi terapi bila terdapat reaksi hipersensitivitas terhadap EPO dan pada keadaan hipertensi berat. <!--[if !supportLists]-->1. namun demikian tetap saja dapat diberikan bila preparat IV dan IM tidak tersedia. <!--[endif]-->Terapi Eritropoietin Indikasi terapi EPO bila Hb <>> 100 ug/L dan ST > 20%) dan tidak ada infeksi berat. .<!--[endif]-->Jika FS 31 µg/L sampai <100>L diberikan 4 x 10mg dalam 4 minggu Suntikan besi IM selain terasa sakit. juga dapat menyebabkan komplikasi abses. Dosis ujicoba (0. perdarahan.

5 mg 2x /minggu <!--[if !supportLists]-->.<!--[endif]-->FS > 500ug/L atau ST >40%.<!--[endif]-->Status besi sesuai target: lanjutkan dosis terapi pemeliharaan besi <!--[if !supportLists]-->. <!--[if !supportLists]-->2. 8 g/dL dalam 4 minggu turunkan dosis EPO 25 %. Bila target respons tercapai. Namun bila Hb naik terlalu cepat. status besi diperiksa setiap 3 bulan. Target respons yang diharapkan adalah Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu atau Hb naik 1-2g/dL dalam 4 minggu.> Dosis terapi pemeliharaan besi: <!--[if !supportLists]-->. Bila target belum tercapai naikkan dosis EPO 50 %. Bila ditemukan: <!--[if !supportLists]-->. dosis EPO diturunkan sebanyak 25%. Target terapi menjaga nilai Feritin serum dalam batas >100 ug/L . Bila setelah 3 bulan pemeriksaan ulang FS <500> Respons Terapi EPO Tidak Adekuat: . pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai (> 10 g/dL). selama 4 minggu. Kadar Hb dan Ht dipantau setiap 4 minggu. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan EPO. suplementasi besi di stop selama 3 bulan.Mulai dengan 2000-4000 IU/xhemodialisis subkutan.<!--[endif]-->IV : Iron Dextran 50 mg/minggu Sodium Ferric Gluconate Complex 62. <!--[if !supportLists]-->3. <!--[if !supportLists]-->4. Angka ini lebih rendah dibanding panduan DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative) yang menargetkan Hb 11-12 g/dL dan Ht 3336%.<!--[endif]-->IM : Iron Dextran 80 mg setiap 2 minggu Selama terapi pemeliharaan besi.<500>20% <40%. Selama terapi induksi EPO ini status besi di pantau setiap bulan. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan besi Bertujuan untuk menjaga kecukupan persediaan besi untuk eriptropoiesis selama pemberian terapi EPO. Dosis pemeliharaan EPO yang dianjurkan 1-2 kali 2000 IU/minggu. <!--[endif]-->Bila dengan terapi pemeliharaan EPO Hb mencapai >12 g/dL . Selama terapi pemeliharaan Hb/Ht diperiksa setiap bulan dan status besi setiap 3 bulan. Diberikan bila target Hb sudah tercapai > 10 g/dL atau Ht > 30%.

dialisis tidak adekuat. infeksi atau penyakit keganasan akan menurunkan respons terapi EPO. Sebab lain misalnya intoksikasi Aluminium yang mengganggu absorbsi besi dan menurunkan respons seluler besi. Sebab yang paling sering dijumpai adalah defisiensi besi fungsional. HIV dan potensi terjadinya kelebihan cairan (overload). yaitu: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb <> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb <> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Perdarahan akut dengan gejala hemodinamik <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pasien dengan defisiensi besi yang akan diprogram terapi EPO atau yang telah dapat terapi EPO tapi respons belum adekuat. biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat. <!--[endif]-->Transfusi Darah Transfusi darah memiliki risiko terjadinya reaksi transfusi dan penularan penyakit seperti Hepatitis virus B dan C. Disamping itu keadaan hiperparatiroid sekunder dapat menurunkan respons EPO karena hormon ini mengganggu eritropoeisis pada sumsum tulang. jadi tidak sama dengan target pencapaian Hb pada terapi EPO. Berbagai sebab lainnya adalah perdarahan kronik. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi sampai Hb 10-12 g/dL tidak terbukti bermanfaat dan menimbulkan peningkatan mortalitas.Pada sebagian kecil pasien yang mendapat terapi EPO gagal mencapai kenaikan Hb atau Ht yang dikehendaki. Untuk tujuan mencapai status besi yang cukup sebagai syarat terapi EPO. Karena itu transfusi hanya diberikan pada keadaan khusus. hemolisis dan penyakit mielodisplasia. Ada banyak faktor yang mempengaruhi respons EPO. . Adanya inflamasi. Malaria. Transfusi diberikan dalam bentuk Packed Red Cell. kejang dan hipersensitivitas. untuk menghindari kelebihan cairan diberikan secara bertahap bersamaan dengan waktu hemodialisis. Target pencapaian Hb dengan transfusi 7-9 g/dL. Efek samping terapi EPO berhubungan dengan hipertensi. Disamping itu transfusi yang dilakukan berulangkali menyebabkan penimbunan besi pada organ tubuh. transfusi darah dapat diberikan dengan hatihati. malnutrisi. sementara preparat besi IV/IM belum tersedia. hemoglobinopati. <!--[if !supportLists]-->III. Hipertensi dan kejang lebih sering terjadi pada saat terapi induksi EPO. defisiensi folat.

terapi EPO yang optimal disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. karena itu harus digunakan dengan hatihati. DAFTAR PUSTAKA <!--[if !supportLists]-->1. 32 (suppl 4) : S131-S132. <!--[endif]-->Nissenson AR: Introduction to anemia. Kesimpulan Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya anemia pada pasien CKD yang menjalani Hemodialisis kronik. mempunyai efek langsung terhadap prekursor eritroid <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin E. dll turut berperan dalam kejadian anemia. .1-71. Comprehensive clinical nephrology. selain itu adanya defisiensi besi. In: Johnson RJ. terutama bermanfaat pada anemia defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin D.6. Defisiensi eritropoietin merupakan penyebab utama. mengatasi defisiensi besi. Am J Kidney Dis 1998. <!--[endif]-->Esbach JW: Anemia in chronic renal failure. kehilangan darah kronik. Pemberian transfusi darah dibatasi pada keadaan tertentu saja.Terapi Adjuvan yang dapat Meningkatkan Optimalisasi Terapi EPO Beberapa obat di bawah ini dapat meningkatkan optimalisasi terapi EPO. London: Morby 2000: 71. Petugas medis harus waspada terhadap segala kemungkinan yang potensial timbul akibat efek samping obat-obat yang diberikan. <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Preparat androgen: bersifat hepatotoksik. Feehally J (ed). <!--[if !supportLists]-->2. Pengelolaan anemia hendaknya bersifat terpadu dengan memperhatikan berbagai aspek seperti mencari faktor penyebab anemia. Berbagai bukti klinis menunjukkan bahwa pengeloaan anemia yang optimal akan meningkatkan kualitas hidup dan menurunkankan morbiditas dan mortalitas pasien. yaitu: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Asam folat <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin B6 dan Vitamin B12 <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin C. mencegah induksi stres oksidatif yang diakibatkan terapi besi intra vena.

<!--[if !supportLists]-->4. Pereira BJG.Egrie JC. 55 (suppl 69): S61-S66. <!--[endif]-->Macdougal IC : Strategies for iron supplementation: oral versus intravenous. <!--[if !supportLists]-->5. Stivelman J. 50 : 1373-91. 316: 73-78.Downing MR et. Philadelphia: WB Saunders company 2000: 281-88. In: Owen WF. Clinical Practise Guidelines. Sayegh MH (ed). Am J Kidney Dis 1996. Kidney Int 1999. New Engl Med 1987. <!--[if !supportLists]-->7.<!--[if !supportLists]-->3. <!--[if !supportLists]-->9. . morbidity and mortality in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1997. Achieving an optimum hematokrit.28: 53-61. PERNEFRI 2000. <!--[endif]-->Foley RN : The impact of anaemia in cardiomyopathy. Kidney Int 1996. <!--[endif]-->National Kidney Foundation: Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI). 30 (suppl 3): S192-S240.al : Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinan human erythropoietin: Result of combine phase I and II clinical trial. <!--[endif]-->Esbach JW. <!--[endif]-->Van Wijk SB. Dialysis and transplantation. <!--[if !supportLists]-->6. <!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Valderrabano F: Erythropoietin in chronic renal failure. <!--[endif]-->Konsensus manajemen anemia pada pasien GGK.