PENATALAKSANAAN ANEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIK

Pendahuluan Anemia sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal kronik (CKD), biasanya mulai terjadi bila LFG (laju filtrasi glomerulus) turun sampai 35ml/menit. Walaupun penyebab anemia pada CKD terjadi karena defisiensi eritropoietin (EPO) tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia antara lain menurunnya daya survival sel darah merah, inhibisi sumsum tulang terutama oleh PTH, kehilangan darah intestinal, dan paling sering defisiensi besi dan folat.1 anemia pada CKD mempengaruhi kualitas hidup pasien dan menyebabkan terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penatalaksanaan anemia meliputi beberapa hal, yaitu terapi EPO, pemberian transfusi darah, serta mengidentifikasi dan mencari etiologinya. Berikut ini akan dibahas penatalaksanaan anemia pada CKD yang menjalani hemodialisis kronik. Penyebab Anemia pada Pasien yang menjalani Hemodialisis Kronik Banyak faktor yang menjadi penyebab terjadinya anemia pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis kronik, dan tak jarang ditemukan beberapa faktor sekaligus pada seorang pasien di antaranya: <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Defisiensi EPO (penyebab utama) <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Defisiensi besi (sering terjadi & perlu perhatian khusus) <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Kehilangan darah (phlebotomy berulang untuk pemeriksaan laboraturium, retensi darah pada dialiser atau tubing, perdarahan GI) <!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Hiperparatiroid berat <!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Inflamasi akut atau kronik <!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Infeksi <!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Masa hidup sel darah merah pendek <!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Toksisitas aluminium <!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Defisiensi asam folat <!--[if !supportLists]-->10. <!--[endif]-->Hemoglobinopati <!--[if !supportLists]-->11. <!--[endif]-->Hipotiroid

> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb. Defisiensi anemia menurut WHO adalah apabila kadar Hb <12g%. fungsi utamanya untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. . sediaan apus <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hitung retikulosit <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Analisis status besi <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pemeriksaan feses darah samar Pengajian status besi meliputi: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Saturasi transferin ST = (SI/TIBC)*100% SI = Serum Iron TIBC = Total Iron Binding Capacity <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Ferritin serum Anemia pada CKD dibedakan 2 macam: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Anemia dengan status besi cukup Status besi cukup bila: Ferritin Serum > 100 µg/L dan Saturasi Transferin > 20% <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Anemia dengan status besi kurang ada 2 macam: <!--[if !supportLists]-->o <!--[endif]-->Anemia defisiensi besi absolut: FS <>L dan ST <> <!--[if !supportLists]-->o <!--[endif]-->Anemia defisiensi besi fungsional: FS > 100 µg/L dan ST <> Kadar ferritin serum menggambarkan jumlah cadangan besi tubuh. sedangkan saturasi transferin menunjukkan jumlah besi yang beredar dalam sirkulasi.> Evaluasi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Evaluasi anemia dimulai bila kadar Hb <10g%.Manifestasi Klinis Anemia Kadar Hb dan Ht merefleksikan massa sel darah yang beredar di sirkulasi. Ht. trombosit <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Morfologi eritrosit: MCV. MCH.

antara lain bila terdapat reaksi hipersensitivitas. <!--[endif]-->Terapi induksi besi : Tujuannya adalah untuk mengkoreksi anemia defisiensi besi absolute dan fungsional. lanjutkan dengan terapi induksi besi. Bila target status besi sudah tercapai (FS>100 µg/L dan ST >20%). <!--[endif]-->Terapi besi intravena Merupakan cara pemberian besi yang paling baik dibandingkan suntikan IM maupun oral. Contoh preparat besi untuk suntikan intravena : iron Dextran. <!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Terapi besi intramuskuler . gangguan fungsi hati berat. 25 mg iron dextran di dalam 50 ml NaCl 0. Evaluasi status besi dilakukan 2 minggu pasca terapi induksi besi.Pengobatan Anemia pada Pasien Hemodialisis Kronik <!--[if !supportLists]-->I. dan kandungan besi tubuh berlebih. Stimulasi eritropoiesis yang kuat pada terapi EPO menyebabkan kebutuhan besi meningkat dengan cepat yang tidak tercukupi oleh asupan besi oral. terutama pada pasien yang mendapat EPO. Sodium ferric gluconate complex. <!--[if !supportLists]-->a. ulangi terapi induksi besi. <!--[endif]-->Dosis uji coba (test dose) : dilakukan sebelum mulai terapi besi. <!--[if !supportLists]-->2.9%. <!--[endif]-->Terapi Besi dan Pemantauan Status Besi Bila status besi kurang. Iron dextran 100 mg diencerkan dengan 50 ml NaCl 0. Bila tidak ada reaksi alergi. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan besi Efek samping terapi besi intravena adalah reaksi alergi dan shock anafilaktik. Dosis ini diulang tiap hemodialisis sampai 10x (dosis mencapai 1000 mg). lanjutkan dengan terapi pemeliharaan besi. Kontraindikasi terapi besi. maka harus diberikan terapi besi terlebih dahulu sebelum diberikan terapi EPO <!--[if !supportLists]-->1. <!--[if !supportLists]-->c.9 % diberikan IV selama 1-2 jam pertama hemodialisis melalui venous blood line. diberikan intravena selama 30 menit. iron hydroxysaccharate. sampai kadar feritin serum mencapai > 100 µg/L dan ST >20%. Bila target belum tercapai.

<!--[endif]-->Terapi besi oral Preparat oral masih bermanfaat terutama pada anemia defisiensi besi yang tidak mendapat terapi EPO. Jenis preparat yang tersedia adalah iron dextran. hiperkoagulasi dan keadaan overload cairan.<!--[endif]-->Jika FS 31 µg/L sampai <100>L diberikan 4 x 10mg dalam 4 minggu Suntikan besi IM selain terasa sakit. <!--[if !supportLists]-->1. <!--[if !supportLists]-->II.<!--[endif]-->Jika FS < 30 µg/L diberikan 6 x 100 mg dalam 4 minggu <!--[if !supportLists]-->. Hati. namun demikian tetap saja dapat diberikan bila preparat IV dan IM tidak tersedia. <!--[endif]-->Terapi induksi EPO. Akan tetapi sering hasilnya tidak seperti yang diharapkan karena berbagai hal seperti absorpsi besi yang tidak adekwat pada pasien hemodialisis dan kurangnya kepatuhan minum obat akibat rasa mual. <!--[if !supportLists]-->3. Suntikan pada regio gluteus kuadran luar atas dengan teknik Z track injection.hati pada keadaan hipertensi yang tidak terkendali.5ml IM) Dosis terapi induksi besi: <!--[if !supportLists]-->. Kontraindikasi terapi bila terdapat reaksi hipersensitivitas terhadap EPO dan pada keadaan hipertensi berat. <!--[endif]-->Terapi Eritropoietin Indikasi terapi EPO bila Hb <>> 100 ug/L dan ST > 20%) dan tidak ada infeksi berat. perdarahan. Dosis minimal 200mg besi elemental perhari. Dosis ujicoba (0. dan kemungkinan terjadi myosarkoma pada daerah suntikan.Merupakan terapi besi alternative bila preparat IV tak tersedia. juga dapat menyebabkan komplikasi abses. dalam dosis terbagi 23x/hari. Obat-obat emergensi untuk mengatasi keadaan ini harus disediakan sebelum terapi dimulai. . Banyak penelitian yang menunjukan bahwa terapi besi oral tidak memadai pada pasien yang mendapat EPO. Kontraindikasi terapi besi antara lain bila terdapat hipersensitivitas. gangguan fungsi hati berat dan kandungan besi tubuh berlebih (iron overload). Efek samping terapi besi intravena dan intramuskuler adalah reaksi alergi dan syok anafilaktik.

<!--[endif]-->Terapi pemeliharaan besi Bertujuan untuk menjaga kecukupan persediaan besi untuk eriptropoiesis selama pemberian terapi EPO. Bila ditemukan: <!--[if !supportLists]-->. Kadar Hb dan Ht dipantau setiap 4 minggu.<!--[endif]-->FS > 500ug/L atau ST >40%.<!--[endif]-->IM : Iron Dextran 80 mg setiap 2 minggu Selama terapi pemeliharaan besi. Bila setelah 3 bulan pemeriksaan ulang FS <500> Respons Terapi EPO Tidak Adekuat: . status besi diperiksa setiap 3 bulan. <!--[endif]-->Terapi pemeliharaan EPO. Diberikan bila target Hb sudah tercapai > 10 g/dL atau Ht > 30%. Target respons yang diharapkan adalah Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu atau Hb naik 1-2g/dL dalam 4 minggu. dosis EPO diturunkan sebanyak 25%. Namun bila Hb naik terlalu cepat. 8 g/dL dalam 4 minggu turunkan dosis EPO 25 %. Angka ini lebih rendah dibanding panduan DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative) yang menargetkan Hb 11-12 g/dL dan Ht 3336%. <!--[endif]-->Bila dengan terapi pemeliharaan EPO Hb mencapai >12 g/dL .<500>20% <40%. suplementasi besi di stop selama 3 bulan. pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai (> 10 g/dL). <!--[if !supportLists]-->3.5 mg 2x /minggu <!--[if !supportLists]-->.> Dosis terapi pemeliharaan besi: <!--[if !supportLists]-->. <!--[if !supportLists]-->4. <!--[if !supportLists]-->2. Target terapi menjaga nilai Feritin serum dalam batas >100 ug/L . Selama terapi induksi EPO ini status besi di pantau setiap bulan. selama 4 minggu.<!--[endif]-->IV : Iron Dextran 50 mg/minggu Sodium Ferric Gluconate Complex 62. Bila target respons tercapai.Mulai dengan 2000-4000 IU/xhemodialisis subkutan. Selama terapi pemeliharaan Hb/Ht diperiksa setiap bulan dan status besi setiap 3 bulan. Bila target belum tercapai naikkan dosis EPO 50 %. Dosis pemeliharaan EPO yang dianjurkan 1-2 kali 2000 IU/minggu.<!--[endif]-->Status besi sesuai target: lanjutkan dosis terapi pemeliharaan besi <!--[if !supportLists]-->.

hemoglobinopati. . sementara preparat besi IV/IM belum tersedia. Target pencapaian Hb dengan transfusi 7-9 g/dL. Disamping itu keadaan hiperparatiroid sekunder dapat menurunkan respons EPO karena hormon ini mengganggu eritropoeisis pada sumsum tulang. Disamping itu transfusi yang dilakukan berulangkali menyebabkan penimbunan besi pada organ tubuh. transfusi darah dapat diberikan dengan hatihati. Adanya inflamasi. <!--[if !supportLists]-->III. Efek samping terapi EPO berhubungan dengan hipertensi. Untuk tujuan mencapai status besi yang cukup sebagai syarat terapi EPO. Malaria. jadi tidak sama dengan target pencapaian Hb pada terapi EPO. <!--[endif]-->Transfusi Darah Transfusi darah memiliki risiko terjadinya reaksi transfusi dan penularan penyakit seperti Hepatitis virus B dan C. yaitu: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb <> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Hb <> <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Perdarahan akut dengan gejala hemodinamik <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Pasien dengan defisiensi besi yang akan diprogram terapi EPO atau yang telah dapat terapi EPO tapi respons belum adekuat. kejang dan hipersensitivitas. dialisis tidak adekuat. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi sampai Hb 10-12 g/dL tidak terbukti bermanfaat dan menimbulkan peningkatan mortalitas. Berbagai sebab lainnya adalah perdarahan kronik. untuk menghindari kelebihan cairan diberikan secara bertahap bersamaan dengan waktu hemodialisis. Sebab lain misalnya intoksikasi Aluminium yang mengganggu absorbsi besi dan menurunkan respons seluler besi. malnutrisi. defisiensi folat. biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat. Karena itu transfusi hanya diberikan pada keadaan khusus. Hipertensi dan kejang lebih sering terjadi pada saat terapi induksi EPO. Transfusi diberikan dalam bentuk Packed Red Cell. HIV dan potensi terjadinya kelebihan cairan (overload). hemolisis dan penyakit mielodisplasia. Sebab yang paling sering dijumpai adalah defisiensi besi fungsional. Ada banyak faktor yang mempengaruhi respons EPO.Pada sebagian kecil pasien yang mendapat terapi EPO gagal mencapai kenaikan Hb atau Ht yang dikehendaki. infeksi atau penyakit keganasan akan menurunkan respons terapi EPO.

DAFTAR PUSTAKA <!--[if !supportLists]-->1. Am J Kidney Dis 1998. Pemberian transfusi darah dibatasi pada keadaan tertentu saja.6. Pengelolaan anemia hendaknya bersifat terpadu dengan memperhatikan berbagai aspek seperti mencari faktor penyebab anemia. In: Johnson RJ. Kesimpulan Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya anemia pada pasien CKD yang menjalani Hemodialisis kronik. kehilangan darah kronik. Comprehensive clinical nephrology. Petugas medis harus waspada terhadap segala kemungkinan yang potensial timbul akibat efek samping obat-obat yang diberikan. <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Preparat androgen: bersifat hepatotoksik. terutama bermanfaat pada anemia defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin D. <!--[endif]-->Esbach JW: Anemia in chronic renal failure. selain itu adanya defisiensi besi. <!--[endif]-->Nissenson AR: Introduction to anemia. <!--[if !supportLists]-->2. terapi EPO yang optimal disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. mempunyai efek langsung terhadap prekursor eritroid <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin E. .1-71. dll turut berperan dalam kejadian anemia. 32 (suppl 4) : S131-S132. Feehally J (ed).Terapi Adjuvan yang dapat Meningkatkan Optimalisasi Terapi EPO Beberapa obat di bawah ini dapat meningkatkan optimalisasi terapi EPO. karena itu harus digunakan dengan hatihati. Berbagai bukti klinis menunjukkan bahwa pengeloaan anemia yang optimal akan meningkatkan kualitas hidup dan menurunkankan morbiditas dan mortalitas pasien. London: Morby 2000: 71. yaitu: <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Asam folat <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin B6 dan Vitamin B12 <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Vitamin C. Defisiensi eritropoietin merupakan penyebab utama. mencegah induksi stres oksidatif yang diakibatkan terapi besi intra vena. mengatasi defisiensi besi.

<!--[endif]-->National Kidney Foundation: Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI). <!--[endif]-->Foley RN : The impact of anaemia in cardiomyopathy. New Engl Med 1987. <!--[endif]-->Esbach JW. Philadelphia: WB Saunders company 2000: 281-88.Downing MR et. . <!--[if !supportLists]-->5.28: 53-61. Pereira BJG.Egrie JC. Kidney Int 1996. Stivelman J. Am J Kidney Dis 1997. <!--[if !supportLists]-->6. Dialysis and transplantation. <!--[if !supportLists]-->4. 55 (suppl 69): S61-S66. Sayegh MH (ed). 50 : 1373-91. <!--[endif]-->Valderrabano F: Erythropoietin in chronic renal failure. <!--[if !supportLists]-->9. morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int 1999. In: Owen WF.al : Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinan human erythropoietin: Result of combine phase I and II clinical trial. Achieving an optimum hematokrit. <!--[endif]-->Macdougal IC : Strategies for iron supplementation: oral versus intravenous. 30 (suppl 3): S192-S240. <!--[endif]-->Konsensus manajemen anemia pada pasien GGK. 316: 73-78. Am J Kidney Dis 1996. PERNEFRI 2000. <!--[endif]-->Van Wijk SB.<!--[if !supportLists]-->3. <!--[if !supportLists]-->7. <!--[if !supportLists]-->8. Clinical Practise Guidelines.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful