SURAT KUASA KHUSUS

No. /SK/ASA/ADV/PID/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini: [….nama tersangka…..] [..Jenis Kelamin..], Tempat/Tgl. Lahir: [………], Umur: […] tahun, Kewarganegaraan: WNI, Agama: [….] Pekerjaan: […………], Pendidikan: […………….], bertempat tinggal di […………….];---

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagaiPemberi Kuasa; MEMBERI KUASA PENUH KEPADA: 1. I Gd. Agus T. Somandhana, SH 2. Made Sudana, SH. 3. Made Antarasuta, SH ADVOKAT / PENASIHAT HUKUM, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, berkantor pada Kantor Advokat/Law Office ASA & PARTNERS Jl. Raya Kerobokan No. 99 X, Singaraja-Bali 81171. Pemberi Kuasa memilih kediaman hukum / domisili hukum di kantor tersebut di atas. Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;

KHUSUS
Untuk mendampingi, memberikan nasihat hukum dan melakukan pembelaan dalam arti seluas-luasnya tanpa sesuatu yang dikecualikan kepada Tersangka / Pemberi Kuasa tersebut di atas sehubungan dengan adanya sangkaan melakukan tindak pidana sebagaimana diatur dalam Pasal [.......] Kitab UndangUndang Hukum Pidana (KUHP) sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: [……………………………………..] dalam Perkara Pidana di [Polsek/Polres/Polda] tertanggal [………………………….]; Untuk itu dalam hal dan dalam hubungannya dengan perkara dimaksud Penerima Kuasa berwenang untuk menghadap di depan atau melakukan surat-menyurat dengan Pengadilan Negeri, Pengadilan Tinggi, dan Mahkamah Agung Republik Indonesia; menghadap di depan atau melakukan surat-menyurat dengan Institusi Kepolisian Repubik Indonesia, Institusi Kejaksaan Republik Indonesia, Institusi-Institusi Negeri/Pemerintah maupun Institusi-Institusi Swasta. Mendampingi Pemberi Kuasa di setiap tingkatan pemeriksaan. Membuat, Menandatangani Surat Permohonan Penangguhan Penahanan. Mendampingi pemberi kuasa sebagai Penasehat Hukum di depan pemeriksaan sidang Pengadilan Negeri [...............]. Menghadiri semua tahapan persidangan. Membuat, Menandatangani dan Mengajukan Keberatan/Eksepsi, Membuat, Menandatangani, dan Mengajukan Duplik atas Replik Eksepsi. Mengajukan

. Mengajukan Kasasi... SH [.. dan Mengajukan Nota Pembelaan/Pledoi. Somandhana..... Pembatalan dan pencabutan secara sepihak tidak akan mengakhiri kuasa ini... Meminta dan menerima salinan putusan. Mengajukan Saksi-saksi A De Charge......] 2011 Pemberi Kuasa. Dan Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani bersama dan tidak dapat ditarik/dicabut kembali (onherroepelijk). dan mengajukan Memori Kasasi atau Kontra Memori Kasasi...... Menandatangani. Mengajukan Banding.. ASA & Partners Law Office I Gd.. penerima kuasa berhak melakukan segala bentuk upaya hukum yang dipandang perlu dan berguna bagi kepentingan hukum pemberi kuasa... Membuat... Agus T.. Singaraja.] [. dan Mengajukan Duplik atas Replik Pledoi.....alat bukti-alat bukti yang meringankan Pemberi Kuasa... Tegasnya. satu dan lain hal dengan Hak Substitusi.... Membuat... SH .. Penerima Kuasa.] Made Sudana... Menandatangani..... Membuat......... Menerima atau Menolak alat bukti saksi atau keterangan saksi. menandatangani.. Menandatangani..... Membuat.. Menerima atau menolak putusan. [.. dan Mengajukan Memori atau Kontra Memori Banding..