Anda di halaman 1dari 10

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN Tn KK DENGAN TINDAKAN EXCISI LIPOMA DI RUANG OK IBS RSUP SANGLAH DENPASAR

Senin 23 Juli 2012

A. Identitas Pasien Nama No.RM Umur : Tn. KK : 01531774 : 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis Rencana Op Alamat : Lipoma Regio Deltoid (D) : Excisi Lipoma : Br. Sedahan Mengwi badung

B. Proses Keperawatan 1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi) a. Pengkajian 1) Kelengkapan administrasi Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh pasien, dokter dan saksi. Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap. Persiapan pasien meliputi puasa 8 jam pre op, mandi dan keramas sudah. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil konsul anestesi sudah ada. 2) Obat premedikasi : Midazolam 2 mg melalui IV sedatif Ondansentron 4 mg melalui IV antiemetik

3) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual BB : 57 kg, TB : 161 cm Vital sign : S = 36,50C, N = 86 x / menit (irama teratur, nadi teraba cepat dan kuat), TD = 120/90 mmHg, RR = 20 x / menit (irama teratur). Hasil lab 21 juli 2012 : Hb= 15,8 g/dl; Hct = 43,7%

Hasil FNAB 20 juli 2012 : nodul region deltoideus (D), FNAB sesuai untuk lipoma Pasien mengatakan agak takut menjalani operasi karena khawatir dengan rasa sakit yang ditimbulkan. Wajah pasien tampak tegang Beberapa kali pasien tampak berdoa Pasien beragama Hindu

4) Dilakukan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate dengan kecepatan aliran 20 tetes / menit melalui intravena ANALISA DATA No 1. Hari / Tanggal Senin 23 Juli 2012 Data DS : Pasien mengatakan agak takut operasi khawatir rasa sakit menjalani karena dengan yang Krisis situasional DO : Wajah Beberapa pasien berdoa Frekuensi =86x/menit nadi (irama pasien Ansietas kali tampak tampak tegang Interpretasi Kurangnya pengalaman terhadap proses pembedahan Masalah Ansietas

ditimbulkan.

teratur, nadi teraba cepat dan kuat) b. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (proses pembedahan) ditandai dengan pasien mengatakan agak takut menjalani operasi karena khawatir dengan rasa sakit yang ditimbulkan, wajah pasien tampak tegang, beberapa kali pasien tampak berdoa, frekuensi nadi = 86x / menit dengan irama teratur dan nadi teraba cepat serta kuat. c. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI Hari / Tgl Senin 23 Juli 2012 No Dx 1 Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi Setelah diberikan asuhan selama pasien keperawatan 1x15 menit ansietas berkurang, Implementasi 1. Memberi kesempatan kepada pasien perasaannya. 2. Mendengarkan keluhan 3. Memantau TD dan RR). 4. Memberikan penjelasan pasien persiapan operasi. 5. Melakukan teknik distraksi pasien pada dengan pada tentang pre pasien tanda dengan empati vital (suhu, nadi, untuk mengungkapkan Tanda Tangan

diharapkan

dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan bahwa untuk cemasnya menjalani berkurang dan siap tindakan operasi Pasien tenang Wajah pasien tampak lebih rileks TTV dalam batas normal (TD : 129140/60-90 mmHg, N : 60-290x/menit, RR : 16-24x/menit) Intervensi : 1. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

operatif di ruang

mengajak bercerita dan latihan nafas dalam. 6. Mendiskusikan pengalaman

perasaannya. 2. Dengarkan keluhan pasien dengan empati 3. Pantau tanda vital (suhu, nadi, TD, dan RR). 4. Berikan penjelasan pada pasien tentang persiapan pre-operatif di ruang operasi. 5. Lakukan teknik distraksi pada pasien dengan mengajak bercerita dan latihan nafas dalam. 6. Diskusikan pengalaman operasi pasien lain sebelumnya. 7. Anjurkan pasien untuk berdoa sesuai keyakinan sebelum tindakan dilakukan. 8. Pastikan obat premedikasi telah diberikan sesuai program dokter. d. EVALUASI Hari, Tanggal Senin 23

operasi pasien lain sebelumnya. 7. Menganjurkan pasien berdoa sebelum dilakukan. 8. Memastikan premedikasi diberikan program obat telah sesuai dokter untuk sesuai tindakan

keyakinannya

(midazolam 2 mg, ondansentron 4mg)

No Dx 1 S:

Evaluasi

TTD

Juli 2012

O: A: P :

Pasien berkurang.

mengatakan

cemasnya

Pasien tenang Wajah pasien tampak lebih rileks TD : 120/80 mmHg, N : 80x / menit, RR : 16x / menit Tujuan tercapai, masalah teratasi

Pertahankan kondisi pasien, pasien masuk ruang OK

2. Di Ruang Operasi (Tahap Intra Operasi) a. Pengkajian Operasi dimulai pukul 09.00 dan selesai pukul 09.35 WITA. Durasi operasi : 35 menit Jenis anestesi : GA - LMA Klien dibaringkan dengan posisi supine kemudian dilakukan

pembedahan. Obat medikasi : fentanil 10 mcg, propofol 200 mcg, dan ketorolac 30 mg. Selama operasi berlangsung, TTV pasien dalam batas normal, tekanan darah 130/70 mmHg, suhu 36,5C, frekuensi nadi berkisar antara 70 s.d 80x / menit, saturasi O2 99%). ANALISA DATA No 1. Hari / Tanggal Senin 23 Juli 2012 Data DS : DO (Faktor Risiko): Penggunaan anestesi: GA - LMA TD = 130/70 mmHg Interpretasi Proses pembedahan menggunakan anestesi Masalah Risiko Cedera

Lingkungan intra operatif

Penurunan iritabilitas terhadap rangsangan, penurunan kesadaran

Risiko Cedera B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI 1) Risiko cedera berhubungan dengan efek anastesi, positioning, dan lingkungan intraoperatif C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI Hari / Tanggal Senin 23 Juli 2012 No Dx 1 Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 35 menit diharapkan pasien tidak mengalami Pasien cedera, terbebas dengan kriteria hasil : dari cedera TTV dalam batas normal (TD : 129-140/60-90 mmHg, N : 60290x / menit, RR : 16-24x / menit) Intervensi : Implementasi 1. Memposisikan pasien dengan tepat untuk prosedur anestesi dan pembedahan, mempertahankan kelurusan tubuh sesuai fungsi 2. Memantau dan mempertahankan posisi pasien senyaman mungkin 3. Mengobservasi tanda vital pasien pada monitor. 4. Bertindak sebagai Tanda Tangan

1. Posisikan pasien dengan tepat untuk prosedur anestesi dan pembedahan, pertahankan kelurusan tubuh sesuai fungsi 2. Pantau dan pertahankan posisi pasien senyaman mungkin, apakah ia tertidur atau sadar. 3. Observasi tanda vital pasien pada monitor. 4. Bertindak sebagai advokat pasien dengan berikan privasi fisik, jaga kerahasiaan dan berikan keselamatan dan kenyamanan fisik. 5. Pantau kondisi pasien dengan cepat sebelum dikeluarkan dari ruang operasi, misalnya : kondisi respiratorik bernafas dengan mudah (mandiri atau dibantu), kondisi kulit warna baik

advokat pasien dengan memberikan privasi fisik, jaga kerahasiaan dan memberikan keselamatan dan kenyamanan fisik. 5. Memantau kondisi pasien dengan cepat sebelum dikeluarkan dari ruang operasi misalnya : kondisi respiratorik bernafas dengan mudah (mandiri atau dibantu), kondisi kulit warna baik

D. EVALUASI Hari, Tanggal Senin 23 Juli 2012 No Dx 1 S:O: A: P : Pertahankan kondisi pasien, pasien dibawa ke RR. 3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif ) a) Data Fokus Data Subjektif : pasien mengeluh mual Data Objektif : Score post anastesi : Aldrette score = 8, pasien terpasang IVFD RL 20 tetes/menit. TTV : N = 84x/mnt, RR = 16 x/mnt, S = 36,5 tenang. ANALISA DATA No 1. Hari / Tanggal Senin 23 Juli 2012 Data DS : Pasien mengeluh mual DO : Penggunaan dalam pembedahan anestesi proses Efek anestesi Interpretasi Proses pembedahan menggunakan anestesi Masalah Mual
o

Evaluasi

TTD

Pasien tidak mengalami cedera TD : 120/80 mmHg, N : 82x / menit, RR : 16x / menit Operasi berjalan dengan lancar ( 35 menit) Tujuan tercapai, masalah teratasi

C, TD 120/80mmHg, saturasi

oksigen 99%. Perdarahan dari luka post op (-), balutan luka bersih, pasien tampak

TD = 120/80 mmHg Nadi = 84x/menit Mual B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI Mual berhubungan dengan farmasetik (obat-obat anestesi) ditandai dengan pasien mengeluh mual, proses pembedahan pasien menggunakan anestesi, TD = 120/80 mmHg, nadi = 84x/menit C. PERENCANAAN / IMPLEMENTASI Hari / Tanggal Senin 23 Juli 2012 No Dx 1 Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi Setelah diberikan asuhan keperawatan mual berkurang selama 1 x 30 menit diharapkan pasien Implementasi 1. Mengatur pasien 2. Mengobservasi tanda vital dan keluhan mual setiap 15 menit. 3. Memberikan istirahat yang adekuat posisi Tanda Tangan

dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan mualnya berkurang TTV dalam batas normal (TD : 129140/60-90 mmHg, N : 60-290x / menit, RR : 16-24x /menit) Pasien tenang Intervensi : 1. Atur posisi pasien 2. Observasi tanda vital dan keluhan mual tampak

setiap 15 menit. 3. Berikan periode istirahat yg adekuat 4. Delegatif: pemberian antiemetik instruksi melalui IV) D. EVALUASI No Dx 1 S: O: A: P : Pertahankan ruangan. kondisi pasien, siapkan pasien untuk kembali ke Tujuan tercapai, masalah teratasi Pasien tenang TD : 120/80 mmHg, N : 80x / menit, RR : 16x / menit Pasien mengatakan mualnya berkurang sesuai post op

(ondansentron 4 mg

Hari, Tanggal Senin 23 Juli 2012

Evaluasi

TTD

Anda mungkin juga menyukai