Manifestation of acute monocytic leukemia in the oral cavity: a case report Pendahuluan

Diperkirakan bahwa tahun ini hampir 45.000 orang akan didiagnosis dengan leukemia di Amerika Serikat dan sekitar 50% dari mereka akan mati dari disease.1 Leukemia ditandai oleh proliferasi abnormal leukosit imatur dan prekursor mereka dalam tulang marrow.2-3 ini populasi sel leukemia juga memilikikecenderungan untuk menyerang jaringan extramedullary dan kehadirannya sebagai leukemia infiltrat telah dilaporkan dalam ginjal, paru-paru, usus, payudara, testis, mata, meninges, kelenjar getah bening, liver, prostat, kulit, dan rongga mulut. Diagnosis telah dikonfirmasi oleh jaringan biopsi atau sitologi aspirasi jarum halus. Leukemia akut seringkali dihubungkan dengan tingginya insiden oral complications seperti mukosa pucat, petechiae, ekimosis, perdarahan, ulserasi, pembesaran gingiva, trismus, saraf mental yang neuropati ("dagu mati rasa sindrom "), facial palsy, dan infeksi.mukosa pucat, hemoragik diatesis, dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi adalah konsekuensi dari anemia, trombositopenia, dan leukopenia. pembesaran mukosa, gingiva, atau otot-otot pengunyahan yang biasanya akibat dari infiltrasi langsung oleh ganas leukoctyes.2,13,22-23 awal manifestasi ini tanda-tanda dan gejala klinis di rongga mulut dapat menandakan mendasari leukemia, sehingga memberikan kesempatan untuk diagnosis.11 tepat waktu,13,22,2425 Dalam Selain itu, langsung dan tidak langsung efek dari sitotoksik obat yang digunakan dalam pengobatan leukemia sering dampak lisan rongga dan membutuhkan management. Naskah ini menggambarkan muda pria dengan keganasan hematologi okultisme, keluhan yang dibatasi tanda-tanda gingiva dan gejala khas gingivitis umum sampai tiga hari sebelum kematiannya, di mana waktu indikasi keterlibatan sistemik menjadi jelas dan kondisinya memburuk cepat.
DEskripsi Kasus

Seorang pria 26 tahun disampaikan kepada Rumah Sakit Universitas Kedokteran Gigi Klinik dengan keluhan sakit kepala, gusi berdarah selama tiga hari terakhir. Nyeri gingiva adalah intermiten, kusam, dan umum. Ia membantah memiliki demam, malaise, penurunan berat badan, atau sakit tenggorokan di masa lalu, dan melaporkan bahwa dia menggosok gigi hanya tiga sampai empat kali per minggu. Dia mengalami perdarahan pada menyikat gigi, dan berbagi sikat gigi dengan orang lain dalam apa yang ia gambarkan sebagai kelompok lingkungan rumah. Nya terakhir medis sejarah pada dasarnya non-kontribusi, termasuk yang negatif Tes HIV pada tahun 2002, tapi ia yakin tentang herpes labialis dan ia telah sekitar anak-anak kecil baru-baru ini. Dia tidak mengambil obat, khususnya mereka yang diketahui menyebabkan pembesaran gingival atau hiperplasia (antikonvulsan, imunosupresan, calcium channel blocker) dan membantah memiliki alergi. Sejarah sosial-Nya termasuk 10-bungkus per tahun sejarah rokok merokok, konsumsi alkohol sedang, sesekali dan terakhir penggunaan ganja, dan aktivitas seksual tanpa kondom berikutnya untuk tes negatif HIV-nya.

Tanda-tanda vital yang normal dan Pemeriksaan ekstraoral mengungkapkan ringan, sedikit lembut submandibula, bilateral, dan kanan anterior serviks limfadenopati. Tidak ada kejang otot atau keterbatasan pembukaan. Intraorally, gingiva anterior yang agak pembengkakan, eritematosa, diperbesar, dan lembut untuk palpasi dengan perdarahan lokal saat probing. Tidak ada bukti menekan keluar papila, tapi ada bau mulut oris, moderat, pewarnaan umum, plak, dan kalkulus seluruh gigi-geligi yang bersama dengan beberapa gigi karies. Semua temuan ini konsisten dengan sejarah yang kurang-ideal lisan praktek kebersihan. Klinis dan radiografis pemeriksaan mengungkapkan tidak ada bukti kehilangan tulang periodontal atau kelainan lainnya. Dalam pandangan sejarah pasien miskin, lisan kebersihan, dan temuan klinis, diagnosis dari sekunder gingivitis umum faktor-faktor lokal yang dibuat, dengan ANUG dan herpes gingivostomatitis akut dimasukkan sebagai bagian dari diagnosis diferensial. Lembut debridement dilakukan dengan anestesi lokal dan kebersihan mulut langkah-langkah telah dimulai. Klorheksidin 0,12% obat kumur, penisilin VK 500 mg q6h, dan obat analgesik yang diresepkan. Ia juga diberi baru sikat gigi, disarankan untuk tidak berbagi, dan diangkat kembali untuk menilai resolusi dan respon terhadap terapi. Tergantung pada nya tanggapan, atau kekurangan itu, sebuah gingival Biopsi dimaksud. Pada pertama kunjungan follow-up beberapa hari kemudian, ia melaporkan merasa sedikit yang lebih baik, memiliki tanda-tanda vital normal, tapi masih telah limfadenopati submandibula ringan. Para gingival peradangan membaik, tetapi beberapa pengelupasan pada gingiva marginal adalah diamati (Gambar 1). Oral hygiene langkah-langkah itu kembali ditekankan, dan metronidazol ditambahkan untuk mempercepat penyelesaian masalahnya. Dua hari kemudian, bagaimanapun, ia disajikan dengan keluhan dari memburuknya pembengkakan gingiva, nyeri, dan pendarahan, dan menyatakan bahwa ia tidak mampu untuk mengambil metronidazol karena ia telah mengembangkan mual, muntah, dan diare. Dia juga melaporkan meludah dan batuk darah, insomnia, dan malam berkeringat. Ini adalah yang pertam waktu sejak telah memeriksa minggu sebelumnya bahwa dia merasa sakit, dan vital tanda-tanda yang sepadan tinggi. Extraorally, yang submandibula bilateral limfadenopati bertahan. Intraorally, aspek lingual anterior nya mandibula gingiva dan aspek bukal dari rahang atas posterior gingiva telah menjadi lebih eritematosa dan sekarang berawa dan sianosis-yang pertama contoh dari perubahan warna yang tidak normal. Sedikit manipulasi gingiva diprovokasi eksudat hemoragik sekitar sebagian besar giginya. Meskipun tidak "menekan-out," papilla interdental yang terkena bencana nekrotik dan peluruhan (Gambar 2). Kegagalan terapi lokal sederhana untuk menyelesaikan keluhan akut nya periodontal, dan gelar klinis presentasi dan simtomatologi, diminta penyelidikan penyakit sistemik yang mendasari. Diferensial Diagnosis termasuk sistemik gangguan hematologi, imunosupresif, dan etiologi infeksi. Dengan demikian, penuh pemeriksaan (CBC dengan diferensial, HIV antibodi layar, panel hepatitis, Quantiferon-Gold TB uji, HSV I / II IgM, dan IgG, tingkat sedimentasi eritrosit (ESR), dan sebuah panel metabolik) adalah memerintahkan segera. Dalam satu jam, laboratorium yang disebut dengan penting berikut nilai: WBC: 112.000 cells/ml3 (normal / nl 5.000 "10.000) dengan dominasi suatu monosit; trombosit: 15.000 cells/ml3 (nl 150.000 "400.000); hemoglobin: 6,6 g / dl (nl 13.8 "17,2 g / dl), dan ESR: 60 (nl 20). nya bekerja Diagnosis sekarang monocytic akut leukemia, dan ia langsung diantar ke UGD untuk masuk. Sebuah tinjauan dari darah perifer Pap menunjukkan peningkatan yang ditandai di monosit dengan sel-sel blast 26%, bersama-sama dengan anemia dan penurunan signifikan dalam trombosit. Sebuah sumsum tulang berikutnya Biopsi menunjukkan lebih dari 95% hypercellularity didominasi oleh dewasa ledakan sel dan tidak adanya megakaryocytes. Hasil tindak lanjut pewarnaan imunohistokimia dikonfirmasi diagnosis kerja akut myelocytic leukemia. Pada hari setelah masuk, pasien mengalami pernapasan tertekan dan hipoksemia sebagai akibat dari masih rendah hemoglobin dan hematokrit meskipun beberapa transfusi. Para

ketidakstabilan hemodinamik memburuk dan ia menjalani intubasi dalam persiapan untuk kompromi pernapasan dekat. Dia kemudian mengembangkan parah dan kelainan biokimia persisten menyebabkan perubahan EKG, dan sugesif kegagalan ginjal akut. sementara persiapan untuk dialisis darurat sedang berlangsung, ia menjadi asystolic dan tidak bisa dihidupkan kembali. Penyebab kematian adalah kegagalan pernapasan, myeloctic akut leukemia, Clostridium difficile, dan hiperkalemia. Atas permintaan keluarga, autopsi tidak dilakukan. Diskusi Tandatanda perdarahan diathesis termasukpetechiae, ecchymosis lisan, perdarahn gingiva, dan progresif gingival pembesaran telah dijelaskan dalam pasien dengan leukemia.15-17 ,21,26-28 Gingiva berlebih dapat disebabkan oleh kondisi herediter, obat-obatan, gangguan hematologi, dan lokal iritasi sekunder untuk mulut yang buruk hygiene.2,2932 gingiva turun-temurun Pertumbuhan berlebih sering merah muda, tegas, dan pembesaran gingiva noninflamed sementara terkait dengan leukemia sering menyajikan sebagai pembengkakan, lembut, hemoragik, dan lelang pembengkakan, interdental marjinal, dan melekat gingiva dengan hilangnya stippling, dan warna variasi berkisar dari warna mukosa normal gelap purple. Perubahan morfologi gingival dan penampilan sianosis yang dapat mengakibatkan dari hiperplasia reaktif, padat infiltrasi leukemia ikat jaringan, dan kompresi dari pembuluh darah local menyebabkan ischemia.5, 22 Sejauh berkisar berlebih gingiva dari minimal untuk menyelesaikan cakupan gigi, menciptakan kekhawatiran fungsional dan estetika. 22 infiltrasi leukemia gingival muncul terbatas pada mata pelajaran gyrus, menyiratkan peran potensial untuk toothassociated Karies factors.35 lokal, kalkulus, dan tempat kebersihan yang buruk mulut pasien pada risiko untuk nyeri mulut, pendarahan, superinfeksi, dan jaringan nekrosis, gingiva memperburuk tanda-tanda dan symptoms.22, 36 Perdarahan diatesis, hiperplasia gingiva dan extramedullary leukemia infiltrasi lebih sering terlihat di konteks akut bukan kronis leukemia.3-5 Selain itu, gingiva hiperplasia telah ditemukan dalam hubungan dengan aleukemic dan subleukemic Perdarahan diatesis, hiperplasia gingival dan extramedullary leukemia infiltrasi lebih sering terlihat di konteks akut bukan kronis leukemia.3-5 Selain itu, gingival hiperplasia telah ditemukan dalam hubungan dengan aleukemic dan subleukemic bentuk leukemia.15, 35,37 Dalam akut leukemia, monocytic (M5), myelomonocytic (M4), dan myelocytic (M1, M2) subtipe telah dilaporkan dengan hiperplasia gingiva di 66,7%, 18,5%, dan 3,75% dari kasus, respectively.22, 35 Meskipun frekuensi, terjadinya infiltrasi gingival tak terduga dalam leukemia patients22 dan pengembangan hiperplasia gingival tidak memiliki bantalan pada penyakit prognosis.22 Pembesaran gingival sering responsif terhadap kemoterapi, kadangkadang tanpa periodontalintervention.15 Gigi profesional memiliki peran dalam manajemen komprehensif pasien dengan leukemia sebelum, selama, dan setelah therapy.12, 14 Dokter gigi harus akrab dengan manifestasi klinis leukemia dan diagnosis diferensial dari gingiva enlargements.38 gingiva manifestasi disebabkan oleh infiltrasi leukemia dilaporkan telah awal komplikasi pada 5% pasien dengan myeloblastic akut leukemia.11, 33 ini yang terjadi dengan pasien kami yang tanda-tanda dan gejala gingiva adalah pertama manifestasi dari penyakit sistemik yang dan keluhan utama yang ia mencari perawatan gigi. awal pengakuan temuan klinis di rongga mulut dengan seorang dokter yang cerdik, dan investigasi menjadi penyebab sistemik potensial, mungkin mengungkap penyakit sistemik yang mendasari dan mengarah ke diagnosis dan management.39-40 Dokter gigi harus akrab dengan terapi intervensi untuk ini ganas penyakit, dan pengobatan terkait lisan komplikasi, serta interceptive dan paliatif langkah-

langkah yang digunakan untuk mengelola them.38 predisposes Kemoterapi mukosa orofaringeal untuk epitel gangguan, mucositis, dan ulserasi berdampak negatif gizi intake.20, 41 lainnya langsung dan stomatotoxic tidak langsung efek dari kemoterapi termasuk berbagai tingkat "Trismus," perdarahan, dan infeksi, seperti sebagai herpes, pseudomoniasis, dan kandidiasis, di cavity.18 lisan, 20,22 Leukemia terkait pembesaran gingiva mempengaruhi kemampuan pasien untuk mempertahankan perawatan kebersihan mulut. Pemeliharaan kebersihan mulut sangat penting untuk mencegah lisan dan sistemik komplikasi selama chemotherapy.39,4243 Semua pasien mungkin mengembangkan kompromi kebal dari neutropenia selama kemoterapi dan harus menerima lisan komprehensif evaluasi dan rencana pengelolaan sebelum memulai protocol14 terapi, 38,44 dalam rangka untuk mengurangi potensi peningkatan morbiditas dan mortalitas akibat lisan infeksi dan septicemia.38 Selanjutnya, karena potensi risiko untuk perdarahan dan infeksi terkait dengan terapi penyakit atau nya, elektif operasi harus dihindari dan darurat prosedur harus diberikan hanya dalam hubungan dengan spektrum yang luas cakupan antibiotik dan tepat measures.2 hemostatik, 15,42 A sederhana, aman, dan alternatif kurang diagnostik invasif untuk gingiva biopsi untuk konfirmasi infiltrasi leukemia gingiva baik-baik saja aspirasi jarum cytology.5, 7 Namun, dalam Untuk expediate proses diagnostik, kita tangguhan baik gingiva biopsi dan halus sitologi aspirasi jarum, dan mengejar sistemik pemeriksaan untuk okultisme yang keganasan. Gigi profesional adalah penting anggota multidisiplin onkologi Tim untuk mendidik pasien, menekankan pencegahan, dan menawarkan modifikasi untuk kebersihan mulut rutin untuk yang optimal effectiveness.45 KESIMPULAN Leukemia adalah gangguan hematologi dengan manifestasi oral sering. Ini sejarah kasus menggambarkan pentingnya dari termasuk penyakit sistemik dalam diferensial diagnosis nyeri gingiva, perdarahan, dan hiperplasia, dan menyoroti pentingnya sistematis pendekatan terhadap diagnosis. Tutup pasien tindak lanjut dan re-evaluasi bekerja diagnosis penting jika rutin terapi gagal untuk menyelesaikan masalah. Sayangnya, pasien ini memiliki lisan kebersihan sejarah, yang menunjukkan periodontal karena faktor-faktor lokal penyakit, dan tidak adanya manifestasi sistemik sampai beberapa hari sebelum nya kematian yang membuat sejarah kasus ini tidak biasa.