Anda di halaman 1dari 11

PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK KRIPTOGENIK

April 28, 2010 by fathelvi PENDAHULUAN Stroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak1. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis1,2. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun3. Stroke iskemik (non hemoragik) adalah stroke yang terjadi akibat aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah3. Stroke kriptogenik adalah stroke yang tidak diketahui penyenababnya (factor resikonya) setelah dilakukan penelusuran secara luas terhadap penyebab umum seperti masalah jantung dan permasalahan emboli lainnya4. Dalam kasus ini akan dibahas mengenai kasus stroke iskemik suspect cryptogenic pada pasien ruang neurologi RS Y. ILUSTRASI KASUS Seorang pasien laki-laki, umur 52 tahun kiriman RSUD X melalui IGD masuk ke bangsal neuro RS Y pada tanggal 13 April 2010 jam 05.45 dengan : Keluhan utama : Anggota gerak kanan lemah dan bicara pelo Riwayat penyakit sekarang : Pasien tiba-tiba jatuh pada tanggal 9 April 2010 dan dibawa ke RSUD X. Anggota gerak kanan lemah, bicara pelo. Mual dan muntah (-). Pasien dirujuk ke RS Y pada tanggal 13 April 2010. Pasien dirawat selama 10 hari, yaitu sampai tanggal 22 April 2010. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung : tidak ada Riwayat penyakit hipertensi : tidak ada Riwayat penyakit Diabetes mellitus : tidak ada Riwayat penyakit stroke sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita stroke Riwayat Kebiasaan : Sering mengkonsumsi kopi Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan Tidak pernah olah raga Sering bekerja sampai malam

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tingkat kesadaran Tekanan darah Frekuensi pernafasan Frekuensi nadi Suhu tubuh Status neurologis : Sedang : CM : 140/90 : 22 X/menit : 60 X/menit : 36 0 C : Kesadaran : E4 M6 V5 (CGS = 15)

Sensasi persyarafan : Sensasi raba (+), kaku kuduk (-) Kekuatan otot Diagnosis kerja Suspect Stroke iskemik Penatalaksanaan Oksigen 2-4 L/menit Asering 16 gtt/menit Lancolin 2 x 500 mg IV Neurodex tablet 11 : ka. 1111 ki : 5555

Pemeriksaan penunjang :

Leukosit Eritrosit Hemoglobin Platelet Hematokrit Kadar gula darah random Ureum Kreatinin Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan EKG Follow up

: 10.000 (nilai normal : 4.000-10.000 /mm3) : 5.28 (nilai normal : 3.8-5.8 x 106 /mm3) : 12.9 ( nilai normal : 11.0-16.5 L g/dl) : 330 (nilai normal : 150-450 x 103 /mm3) : 39.3 (nilai normal : 35-50 L %) : 75 (nilai normal <100 mg %) : 26 (nilai normal 20-40 mg %) : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %)

Hari kedua rawatan (13-04-2010) S : Lemah anggota gerak kanan sejak + 4 hari yang lalu, bicara (-). O: KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 140/90, CGS : 15, afaksia. A: suspect CVD. stroke iskemik onset 4 hari P: brainact 500 mg injeksi 2X1

Simvastatin 10 mg tablet 1X1 Soholin 1 X 1 tab Ranitidine 50mh/2 ml injeksi 2X1 Infuse NaCl 0.9 % 12 jam/kolf Anjuran: CT Scan kepala, EKG/hari, konsul ke bagian jantung Hari ketiga rawatan (14-04-2010) O: TD : 140/90, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala A: suspect CVD. Infark serebri DD/ SOL intrakranial

P:

Clopidogrel tablet 75 mg 11

Trombo aspilets tablet 80 mg 11 Terapi brainact, ranitidine, benocetam, sohobion dan simvastatin dilanjutkan Anjuran: CT Scan kepala+kontras Hari keempat rawatan (15-04-2010) O : TD : 110/70, CGS : 15 P: Kalmethason injeksi 41 ampul Terapi dilanjutkan Pemeriksaan EKG distop Hari kelima rawatan (16-04-2010) O : TD : 130/80, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Fisioterapi Hari keenam rawatan (17-04-2010) S : pasien masih lemah sebelah kiri, bicara pelo, makan (+) O: TD : 110/70, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala + kontras A: Diagnosa dai hasil CT-Scan+ kontras : multiple infark intrakranial P: kalmethason injeksi distop

Brainact injeksi diganti dengan zeufor tablet 500 mg 2X1 Ranitidine injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2X1 Infus aff Fisioterapi motoris dan speech dilanjutkan Hari ketujuh rawatan (18-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan Fisioterapi Hari kesdelapan rawatan (19-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Fisioterapi Hari kesembilan rawatan (20-04-2010) O : TD : 120/80, CGS : 15 kes : Cm, respon (+), motorik 2222 5555 2222 5555 A : hemiparesis dextra + afasia ec infark serebri P : terapi dilanjutkan Speech terapi Hari kesepuluh rawatan (21-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Hari kesepuluh rawatan (22-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15 A : diagnose : CVD Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect. Cryptogenic P : pasien Acc pulang Pada tanggal 22 April 2010 pasien sudah boleh pulang, tapi karena pasien berasal dari Luar Profinsi maka pasien menunda pulang sampai ada pihak keluarga yang menjemput. Obat yang di bawa pulang adalah: Copidrel tablet 75 mg, Thrombo Aspilets tablet 80 mg, Benocetam tablet 1200 mg dan Zeufor tablet 500 mg. DISKUSI Dilaporkan pasien laki-laki berumur 52 tahun jam 05.45 di IGD RS Y pada tanggal 13 April 2010 dengan keluhan pasien tiba-tiba jatuh dan anggota gerak kanan lemah sejak tanggal 9

April 2010, bicara pelo, tanpa disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD X pada tanggal 9 April 2010 lalu dirujuk ke RS Y. Di IGD, pasien diberikan terapi : Oksigen 2-4 L/menit, Asering 16 gtt/menit, Lancolin 2 x 500 mg IV, Neurodex tablet 11. Terapi asering bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Lancolin (citicolin) sebagai neuroprotektor bertujuan untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak pada gangguan serebrovaskular. Neurodex bertujuan sebagai vitamin sebagai suplemen vitamin. Juga dilakukan pemeriksaan darah di laboratorium dengan hasil : Kadar gula darah random : 75 (nilai normal <100 mg %), Ureum : 26 (nilai normal 20-40 mg %), Kreatinin : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %). Rencana pemeriksaan adalah pemeriksaan EKG. Pada tanggal 14 Maret 2010, terapi neurodex dihentikan dan diganti dengan soholin yang bertujuan sebagai vitamin untuk neurologik. Injeksi lancolin dihentikan dan digantikan dengan injeksi brain act 21 sebagai neuroprotektor. Pasien juga diberikan simvastatin sebagai anti-LDL kolesterol. LDL kolesterol merupakan lemak jahat yang dibawa bersama aliran darah yang memungkinkan terjadinya plak-plak dan pembekuan di dinding pembuluh darah. Adanya emboli akibat plak yang disebabkan oleh kolesterol memungkinkan terjadinya stroke berulang. Jadi, simvastatin bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Benocetam (piracetam) diberikan untuk mengobati gangguan serebrovaskular dan insufisiensi sirkulasi serebral. Pada kasus pasien dengan afasia, maka diberikan terapi ini untuk melancarkan aliran darah menuju bagian yang mengalami gangguan serebrovaskular. Pasien juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan. Diagnosa kerja pada hari kedua rawatan ini adalah stroke iskemik. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan kepala, konsul ke bagian jantung, dan melakukan periksa EKG setiap hari. Pada kausu ini, pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang menjadi faktor risiko terjadinya stroke, baik itu riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, maupun penyakit stroke sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki keluarga dengan riwayat stroke. Pada saat ini, ada berbagai dugaan diantaranya penyakit cardiovaskular. Maka, dilakukan periksa EKG setiap hari dan konsul ke bagian jantung. Riwayat kebiasaan pasien adalah mengkonsumsi kopi, merokok 1 bungkus/hari, tidak pernah olah raga dan sering kerja sampai malam. Pada hari ketiga rawatan, tanggal 14 April 2010, diperoleh hasil CT-Scan kepala pasien. Diagnosa untuk penyakit pasien adalah suspect CVD Infark cerebri dan SOL intrakranial, yaitu ada kemungkinan tumor pada intrakranial. Pasien disarankan untuk melakukan CTScan dan kontras. Pasien diberikan terapi kombinasi antara Clopidogrel 75 mg 11 dan tromboaspilets 8 mg 11 untuk mengatasi infark cerebri dan mencegah terjadinya aterotrombotik yang dapat menyebabkan stroke berulang. Pada hari keempat rawatan pasein diberikan injeksi kalmethason (dexamethason). Dari hasil CT-scan kepala, dokter menduga adanya massa pada bagian intrakranial. Untuk mencegah adanya pendesakkan oleh massa tersebut, pasien diberikan terapi secara vasogenik, yaitu untuk menurunkan tekanan cairan intrakranial dengan terapi kalmethason injeksi. Pada hari kelima rawatan, terapi dilanjutkan dan pemeriksaan EKG perhari dihentikan. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi.

Pada hari keenam rawatan, hasil CT-Scan dan kontras diperoleh dan dugaan adanya tumor pada bagian intrakranial tidak terbukti sehingga injeksi kalmethason dihentikan. Hsail diagnosa dari CT Scan dan kontras adalah multiple Infark intracranial. Terapi dilanjutkan. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi lanjutan. Karena kondisi pasien sudah agak membaik dan nafsu makan sudah meningkat maka infus dihentikan. Selain itu, juga dilakukan penggantian injeksi brainact dengan Zaufor 500 2X1. Ranitidin injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 21 hari. Fisioterapi tetap dilanjutkan. Terapi dilanjutkan hingga hari terakhir rawatan. Diagnosa yang ditegakkan untuk pasien ini adalah : Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect Cryptogenic. Pasien digolongkan kepada stroke cryptogenik karena tidak ada faktor risiko pada pasien ini. Baik itu faktor risiko penyakit, berupa hipertensi, dibetes mellitus, penyakit jantung, hiperlipidemia maupun stroke sebelumnya. Pasien juga tidak meiliki riwayat keluarga yang menderita stroke. Selain itu, jika ditinjau dari faktor umur, pasien masih tergolong umur yang belum berisiko terkena stroke. Diduga ini berkaitan dengan riwayat kebiasaan ataupun reaksi autoimun ACA (anti cardiolipin antibody). Perlu ada pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah penyebabnya adalah reaksi autoimun (ACA) ataupun tidak. Namun, test ini tidak dilakukan pada pasien. Hal ini disebabkan pengobatan autoimun ACA tidak akan memberikan makna secara klinis. Pengobatan lebih difokuskan kepada stroke dan pencegahan stroke berulang. Selain itu, reagen untuk melakukan ACA-test ini tidak tersedia di laboratorium RS Y. TINJAUAN OBAT YANG DIGUNAKAN 1. Asering Komposisi : Per L Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Indikasi Dosis KI : terapi cairan pengganti untuk kehilangan cairan secara akut : individual : penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru yang

disebabkan oleh Na dan hiperproteinemia ESO : demam, infeksi pada tempat injeksi, thrombosis pada vena atau

flebitis pada tempat injeksi, hipervolemia. 1. Neurodex Komposisi : Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 250 mcg. Indikasi Dosis : gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologic. : 1 drag 2-3 x/hari

Pemberian : dapat diberikan bersama makanan untuk menghilangkan rasa tidak

nyaman pada GI 1. Lancolin Komposisi : citicolin Na Indikasi Lanjut Dosis : 1 tablet 2 x/hari : membantu menangani penurunan kemampuan kognitif pada usia

Pemberian : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan ESO : nyeri epigastrum, mual, kemerahan pada kulit, sakit kepala, pusing.

1. Brainact injeksi Komposisi : citicolin Indikasi Dosis : gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan/ cedera serebral. : 100-500 mg 1-2 x/hari secara IV drip atau injeksi

Pemberian : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan ESO : hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala

1. Kalmetason injeksi Komposisi : dexamethasone Indikasi Dosis : inflamasi, alergi & penyakit yang responsive terhadap glukokortikoid : 4-20 mg IM atau IV

Pemberian : bersama makanan KI ESO : herpes simplex ocular, infeksi jamur atau pyogenik. : lemah otot, osteoporosis, tukak peptic, gangguan penyembuhan luka

1. Ranitidin injeksi Indikasi : Tukak lambung dan usus 12 jari , Hipersekresi patologik sehubungan

dengan sindrom Zollinger-Ellison KI : Penderita gangguan fungsi ginjal, Wanita hamil dan menyusui

Dosis

: Dosis yang biasa digunakan adalah 150mg, 2 kali sehari

Dosis penunjang dapat diberikan 150mg pada malam hari Untuk sindrom Zollinger-Ellison: 150mg, 3 kali sehari, dosis dapat bertambah menjadi 900mg. Dosis pada gangguan fungsi ginjal: Bila bersihan kreatinin (50ml/menit): 150mg tiap 24 jam, bila perlu tiap 12 jam. Karena Ranitidine ikut terdialisis, maka waktu pemberian harus disesuaikan sehingga bertepatan dengan akhir hemodialisis. ESO Konstipasi Interaksi Obat : Hasil penelitian terhadap 8 penderita yang diberikan ranitidin menunjukkan perbedaan dengan simetidine, ranitidine tidak menghambat fungsi oksidasi obat pada mikrosom hepar.terhadap 5 penderita normal yang diberikan dosis warfarin harian secara subterapeutik, dengan penambahan dosis ranitidine menjadi 200mg, 2 kali sehari selama 14 hari tidak menunjukkan adanya perubahan pada waktu protrombin atau pada konsentrasi warfarin plasma. 1. Sohobion 5000 Komposisi : Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 5000 mcg Indikasi Dosis : terapi defisiensi vit B : 1 tablet/hari : diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea,

Pemberian : dapat diberikan bersama makanan untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada GI ESO : sindroma neuropati (penggunaan dosis besar, jangka panjang)

1. Simvastatin Indikasi : menurunkan jumlah kolesterol total & LDL pada hiperkolesterolemia

primer dan sekunder, meningkatkan HDL Dosis : awal 10 mg/hari dosis tunggal pada malam hari. Maksimal 40

mg/hari dosis tunggal (malam hari)

Pemberian : setelah makan KI idiopatik ESO Interaksi : nyeri abdomen, konstipasi, kembung : meningkatkan efekantikoagulan dari kumarin. : penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase

1. Copidrel Kompisisi : clopidogrel Indikasi Dosis : penurunan kejadian aterotrombotik pada stroke iskemik : 75 mg 1x/ hari

Pemberian : sebelum atau setelah makan KI ESO Interaksi : gangguan hati berat. Tukak peptic atau perdarahan intracranial. : purpura, memar, hematoma, epistaksis, hematuria, perdarahan ocular : warfarin, penghambat glikoprotein IIb/ IIIa, asam asetilsalisilat,

heparin, trombolitik, AINS 10. Thrombo aspilets Komposisi : asam asetilsalisilat Indikasi stroke. Dosis : 1-2 tablet 1 x/hari : terapi & pencegahan thrombosis pada infark miokard akut atau pasca

Pemberian : sesudah makan, telan utuh. Jangan dikunyah/dihancurkan KI : sensitive terhadap aspirin. Asma, ulkus peptikum, perdarahan

subkutan, hemophilia, trombositopenia. Terapi antikoagulan ESO : iritasi Gi, mual, muntah

11. Benocetam Komposisi : piracetam 1200 mg

Indikasi Dosis

: pengobatan infark serebral : awal 2,4 g/hari dibagi dalam 3 dosis selama 6 minggu. Dosis

pemeliharaan 1,2 g/hari dibagi dalam 3 dosis. Pemberian : sebelum makan KI ESO Interaksi 12. Zeufor Komposisi : citicolin Indikasi Dosis : penurunan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak : 1000 mg 1x/hari secara oral : insufisiensi ginjal berat : gelisah, insomnia, ansietas, tremor, agitasi, somnolen. : jangan diberikan bersama dengan ekstrak tiroid.

Pemberian : berikan bersama makanan atau diantara waktu makan ESO : hipotensi, ruam kulit, insomnia, mengantuk