PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIMAL LHOKSEUMAWE Nama Dokter

Muda NIM Tanggal Ujian Tanda Tangan : : : : STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM ANAMNESA I. KETERANGAN UMUM Nama Kelamin Umur Alamat : : : : Status Perkawinan Agama Bangsa Tgl Masuk RS Tgl Pemeriksaan : : : : :

Tempat Asal: Pekerjaan : II. KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN III.ANAMNESA KHUSUS : :

1|Page

IV. ANAMNESA KELUHAN TAMBAHAN A. Keadaan Umum Panas Badan : Kapan Mulai Timbul : Tipe : Nafsu Makan : B. Keluhan Organ Dikepala Mata Hidung Lidah Gangguan Menelan : Sakit Kepala Keluhan Organ Dileher Kaku Kuduk Keluhan Organ Di Thoraks Sesak Nafas : Sakit Dada : Batuk Kapan : Dahak : Darah : : : :

Udema Ikterus : Haus Berat Badan Telinga Mulut Gigi Suara :

: : :

: : :

: : Pembesaran Kelenjar : Jantung Berdebar Nafas Berbunyi : : :

C. D.

E.

Keluhan Organ Diperut Nyeri - Lokalisasi : - Sifat Nyeri : - Penjalaran : Nyeri Tekan Nyeri Berhubungan Dengan Makanan Nyeri Berhubungan Dengan BAB Nyeri Berhubungan Dengan Miksi Nyeri Berhubungan Dengan Haid Perasaan Tumor Diperut Muntah-Muntah : Diare : Perubahan Dlam Haid: Keluhan Organ Di Tangan Dan Kaki Keluhan Rasa Kaku : Artrosis : Fraktur : Nyeri Tekan : Luka/Bekas Luka : Udema Pretibial : Keluhan Lainnya Keluhan Alat Motoris Keluhan Kelenjar Endokrin Haid Diabetes Mellitus Tiroid : :

: : : : : : Obstipasi : Perubahan Bentuk Tinja: Perubahan Air Seni : Rasa Lemas Parese/Paraparese Jalan Perasaan Kesemutan Perasaan Hati Udema Dorsum Pedis : Keluhan Kelenjar Limfe: : : : : : : : :

F.

G.

V. ANAMNESA TAMBAHAN

2|Page

STATUS PRESENT I. KESAN UMUM A. Keadaaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Lain-Lain B. Keadaan Sirculasi Tekanan Darah : Nadi Tipe Isi : Irama C. Keadaan Pernafasan Frekuensi : Corak Pernafasan : Bau Nafas (Foetor)

: : : Suhu : : :

Tinggi Badan Berat Badan Gizi :

: : :

II. PEMERIKSAAN KHUSUS A. KEPALA 1. Tengkorak : 2. Muka : 3. Mata Letak : Palpebra : Kornea : Pupil : Sclera : Konjungtiva:

Pergerakan

: Kanan Reaksi Cahaya Reflex Kornea Reaksi Konvergens : Lain-Lain :

Kiri : Kanan : Kanan Kiri Kiri

4. Telinga : 5. Hidung : Pernafasan Cuping Hidung Dan Lain-Lain 6. Bibir : Sianosis : 7. Gigi Dan Gusi: 8. Lidah Pergerakan Permukaan Rongga Mulut

Kering

Lain:

: : : : : : Kelenjar Tiroid Pembesaran Vena Pulsasi Vena Refluks Hepatojugular : Kaku Kuduk Kelenjar Tiroid Kelenjar Getah Bening : : : Faring Tonsil : :

- Tremor : - Lain-Lain

9.

10.Rongga Leher 11.Kelenjar Parotis B. LEHER Inspeksi

: : : : :

Palpasi

C. D.

KETIAK

THORAKS 1. Thoraks Depan Inspeksi Bentuk Umum : Sudut Epigastrium Sela Iga Frontal Dan Sagital Pergerakan Skeletal Kulit : Ictus Cordis : Tumor Pembesaran Vena

: : : : : : :

3|Page

Palpasi Kulit Muskulus Vocal Fremitus Mamae Ictus Cordis

: : : : : - Lokalisasi - Intensitas - Pelebaran - Irama : - Thrill : Kiri Batas Paru Hati Peranjakan: ; Batas Kanan Batas Kiri : Batas Bawah

: : : :

Perkusi Paru :Kanan

: :

Cor :Batas Atas

: :

Auskultasi Paru : Suara Pernafasan : Vocal Resonans Suara Tambahan Cor :Bunyi Jantung : Murmur 2.

: : :

Thoraks Belakang Inspeksi : Bentuk ; Pergerakan Skelet Palpasi : Vocal Fremitus : Perkusi : Batas Bawah Paru Kanan Batas Bawah Paru Kanan Auskultasi : Paru : Suara Pernafasan Vocal Resonans Suara Tambahan

; : : : : : : Peranjakan: Peranjakan:

E.

ABDOMEN Inspeksi Bentuk Kulit : Palpasi Dinding Perut Nyeri Tekan Nyeri Local Hepar Pembesaran Tepi Permukaan Lien Pembesaran Incisura Permukaan Ginjal Pembesaran Lain-Lain Perkusi Asites

: Lain-Lain : : : : : : : : : : : : Batas Kiri Batas Kanan Batas Bawah

Pergerakan Saat Bernafas :

Konsistensi Nyeri Tekan Lain-Lain : Ruang Traube Nyeri Tekan Lain-Lain : Nyeri Tekan

: : : : :

Pekak Pindah : Nyeri Ketok CVA Auskultasi F. LIPAT PAHA Pembesaran Kelenjar Tumor Pulsasi a.Femoralis

:Kiri: Bising Usus: : : :

Kanan Bruit

: :

4|Page

G.

KAKI DAN TANGAN Inspeksi Bentuk : Kulit : Pergerakan : Palpasi Kulit : Lain-Lain : SENDI Inspeksi Kelainan Bentuk : Tanda Radang : Pergerakan NEUROLOGIS Reflek Fisiologis: ABR: Kiri KPR

Palmar Eritem Clubbing Finger: Udema

: :

H.

: : : Kiri Kanan Kanan : :

I.

Reflex Patologis: Lain-Lain : III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH Hb : Leukosit : Eritrosit : Hitung jenis : - Basofil - Eosinofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit LED : URINE Warna : Reaksi : Kekeruhan : Bau : Albumin : Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Sedimen : Eritrosit : Lekosit : Kristal : TINJA Warna : Bau : Konsistensi : Lender darah : Parasit : Telur cacing : Eritrosit ; Leukosit : Lain-lain : KETERANGAN UMUM

Rangsangan Meningeal:

KESIMPULAN

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

5|Page

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Kepala Leher Thoraks : : :

Abdomen

Ekstermitas / Genu : LABORATORIUM

DIAGNOSA BANDING

PLANNING DIAGNOSTIK (PENJAJAKAN)

DIAGNOSA KERJA

SARAN TERAPI

PENGOBATAN

PROGNOSIS

Mengetahui, Dokter Ruangan

Tanda Tangan Dokter Muda

(.............)

(.)

6|Page