Laporan Kasus

I.

Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Status Pernikahan Tanggal masuk RS : Ny. S : Perempuan : 45tahun : Jl. H. Icang RT 004 RW 01 Depok, Jawa Barat : Wiraswasta : Tamat SLTP : Islam : Menikah : 10 Juni 2013

II.

Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara auto dan alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 12 Juni 2013 Keluhan Utama Sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu SMRS Keluhan Tambahan Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Pasien mengatakan keluhan timbul saat pasien ingin berangkat kerja. Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. Lengan dan tungkai pasien masih dapat digerakkan namun terasa amat lemah. Sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Tumbuh Kembang untuk dirawat inap. Saat keluhan sakit kepala yang mendadak tersebut timbul, pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien langsung dirawat inap di Rumah Sakit Tumbuh Kembang pada tanggal 2 Juni 2013. Pasien dirawat inap selama 4 hari, selama dirawat keluhan sakit kepala tetap timbul sehingga dirujuk ke RSUP Fatmawati untuk dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.
1

Pada tanggal 10 Juni 2013 pasien ke Poliklinik Saraf RSUP Fatmawati dan dilakukan CT-Scan Kepala. Dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Riwayat kencing manis disangkal pasien, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi tidak ada. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Kebiasaan seperti merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan terlarang disangkal pasien. III.

Pemeriksaan Fisik ( Tanggal 13 Juni 2013 )

Keadaan Umum Kesadaran Sikap Kooperatif Keadaan gizi Tekanan darah Frekuensi nadi Pernapasan Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Berbaring : Kooperatif : Baik : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg : 82x/menit, reguler, isi cukup : 16x/menit : 36,7oC

STATUS GENERALIS
2

Kepala Mata Leher Jantung

: Normosefali : CA (-/-) , SI (-/-) : Pembesaran KGB (-) : Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra Auskultasi : BJ I & II reguler , murmur (-), gallop (-)

Paru

: Inspeksi Palpasi Perkusi

: simetris saat statis dan dinamis : vokal fremitus simetris kanan dan kiri : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : SNV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NTE (-) : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat (+) dikeempat ekstremitas Edema (-) dikeempat ekstremitas

STATUS NEUROLOGIS GCS Rangsang Meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinski I Brudzinski II (-) > 70o >135o (-) (-) > 70o >135o (-) (-) : E4V5M6 Kanan Kiri

Saraf Kranialis N. Olfactorius N. Optikus Acies Visus Visus Campus Melihat Warna Funduskopi N.Okulomotorius, N.Trokhlearis, N.Abdusen Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Ke Temporal Ke Nasal Atas Ke Temporal Atas Ke Temporal Bawah Eksopthalmus Nistagmus Pupil Bentuk Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung Akomodasi Konvergensi Dengan 3/60

Kanan Normosmia

Kiri Normosmia

menghitung Baik Baik

jari Dengan menghitung jari 3/60 Baik Baik Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Orthoposisi Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) Isokhor Bulat 3mm (+) (+) Baik Baik

Orthoposisi Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) Isokhor Bulat 3mm (+) (+) Baik Baik

N. Trigemus Cabang Motorik Baik Baik

4

Cabang Sensorik Opthalmikus Maxilla Mandibularis Baik Baik Baik Baik Baik Baik

N. Fasialis Motorik Orbitofrontal Motorik Orbicularis oris Pengecap Lidah Baik Baik Baik Baik Terganggu Baik

N. Vestibulo-Kokhlearis Vestibular Vertigo Nistagmus Cochlear Tuli Konduktif Tuli Perseptif Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik (-) (-) (-)

N. Glosofaringeus, N.Vagus Motorik Sensorik Baik Baik Baik Baik

N. Aksesorius Mengangkat bahu Menoleh Baik Baik Baik Baik

N. Hipoglosus Pergerakan Lidah Atrofi Fasikulasi Tremor Baik (-) (-) (-)

Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal Distal Ekstremitas Bawah Proksimal Distal Gerakan Involunter Tremor Chorea Atetosis Mioklonik Tics Sistem Sensorik Proprioseptif : Baik Eksteroseptif : Baik Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Tes Romberg Disdiadokinesia Jari-jari Jari-Hidung Tumit-Lutut Rebound Phenomenon Hipotoni Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia : (-) : (-)
6

: 5555|4444 : 5555|4444

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: Baik : Baik : Baik/Baik : Baik/Baik : Baik/Baik : (-) : (-)

Afasia Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi Keringat Keadaan Psikis Intelengensia Tanda regresi Demensi Refleks Fisiologis Biseps Triceps Patella Achilles Refleks Patologis Babinsky Chaddock Gordon Gonda Schaeffer Hoffman Tromner Klonus patella Klonus Tumit

: (-)

: Inkontinensia urin (-) : Inkontinensia alvi (-) : Baik

: Baik : (-) : (-) Kanan (++) (++) (++) (++) Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (++) (++) (++) (++) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

IV.

Pemeriksaan Laboratorium ( 10 Juni 2013)

Hasil Nilai Rujukan
7

Pemeriksaan

Hb Ht Leukosit Trombosit Erotrosit VER HER KHER RDW SGOT SGPT Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium Klorida

12,8g/dl 39% 9000/ul 337000/ul 4,51juta/ul 86,9fl 28,4pg 32,7g/dl 13,3% 17U/l 50U/l 17mg/dl 0,6mg/dl 100mg/dl 141mmol/l 3,39mmol/l 108mmol/l

11,7-15,5 33-45 5000-10000 150-440ribu/ul 3,80-5,20juta/ul 80-100 26,0-34,0 32,0-36,0 11,5-14,5 0-34 0-40 20-40 0,6-1,5 70-140 135-147 3,10-5,10 95-108

Pemeriksaan Laboratorium ( 12 Juni 2013)

Pemeriksaan LED Protein Total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Alkali Fosfatase Hasil 57.0mm 6,10g/dl 4,10g/dl 2,00g/dl 0,30mg/dl 0,10mg/dl 0,20mg/dl 40IU/L Nilai Rujukan 0,0-20,0 6,00-8,00 3,40-4,80 2,50-3,00 0,10-1,00 <0,2 <0,6 30-140
8

Asam Urat Darah Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah 2 jam PP Trigliserida Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL

4,0mg/dl 152mg/dl 117mg/dl 166mg/dl 179mg/dl 43mg/dl 102mg/dl

<7 80-100 80-145 <150 <200 34-87 <130

V.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK Rontgen Thorax

Kesan : Kardiomegali Ringan Pulmo dalam batas normal CT-scan kepala

Kesan : Perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume 9,79cc. Follow Up 12/6 Keluhan Sakit kepala, berdenyut, baal dibelakang kepala 130/90 80 16 36,7 E4M6V5 5555|4444 5555|4444 Sensorik Otonom TRM Baik Baik 13/6 Sakit kepala, berdenyut 14/6 Sakit kepala, tidak bisa tidur 15/6 Sakit kepala, hilang timbul 16/6 Sakit kepala berkurang 17/6 Sakit kepala berkurang

TD Nadi RR T GCS Motorik

160/100 82 16 36,6 E4M6V5 5555|4444 5555|4444 Baik Baik Parese

160/90 94 18 36,7 E4M6V5 5555|4444 5555|4444 Baik Baik Parese

150/90 90 18 36,6 E4M6V5 5555|4444 5555|4444 Baik Baik Parese

150/90 88 16 36,7 E4M6V5 5555|4444 5555|4444 Baik Baik Parese

150/100 90 16 36,6 E4M6V5 5555|4444 5555|4444 Baik Baik Parese

10

N.Kranialis Parese

N.VII sinistra sentral RF RP ++ -/-

N.VII sinistra sentral ++ -/-

N.VII sinistra sentral ++ -/-

N.VII sinistra sentral ++ -/-

N.VII sinistra sentral ++ -/-

N.VII sinistra sentral ++ -/-

VI.

Resume

Anamnesis Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala muncul secara tiba-tiba, Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Dilakukan CT-Scan Kepala, dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien. Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan darah Pemeriksaan Neurologis N.Kranialis Motorik : Parese N.VII sinistra tipe sentral : Ekstremitas Atas Proksimal Distal Ekstremitas Bawah Proksimal Distal Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil adanya hiperglikemia dan hipertrigliseridemia. Radiologi Dari hasil pemeriksaan rontgen thorax didapatkan adanya pembesaran jantung ringan dan paru dalam batas normal. Sementara dari hasil CT-Scan kepala tanpa kontras didapatkan hasil adanya perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume 9,79cc. VII. Diagnosis Kerja
11

: Tampak sakit sedang : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg

: 5555|4444 : 5555|4444

Diagnosis Klinis

: Sefalgia, hemiparese sinistra, mual, muntah, parese N.VII sinistra tipe sentral.

Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik OH- 12 Hipertensi stage II Diagnosis Topis VIII. Tatalaksana Non medikamentosa - Elevasi kepala 30 lpm - Pembatasan asupan lemak dan garam Medikamentosa - Captopril 3x50mg PO - Asam Folat 2x1tab PO - Brain act 2x500mg PO - Ondansetron 3x4mg PO IX. Prognosis Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam - Gemfibroxyl 1x600mg PO - Betahistin 2x24mg PO - Asam mefenamat 3x500mg PO - IVFD manitol 20% 125cc dlm 30menit - Pemberian nasal kanul oksigen 3 - Fisioterapi : Subcortex.

12