80

4. Implementasi No Tanggal Diagno sa (1) 1 (2) 03/06/2013 (3) 1 (4) 09.30- 09.45 WIB T1 R1 Mengkaji TTV a. Klien menangis saat perawat datang dan TTV, b. Klien menangis pada saat dilakukan pemeriksaan c. Suhu 38,9C, Respirasi 54x/menit, Nadi 140 x/menit T2 R2 Mengobservasi intake dan output a. Klien menangis saat didatangi b. Klien menagis pada saat dilakukan observasi c. Hasil observasi anak H1 tidak mengalami dehidrasi T3 R3 Memberikan minum banyak a. Ibu klien mau mengikuti anjuran dari perawat b. Klien menagis saat diberi minum (5) (6) Jam Implementasi Paraf

81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) c. Klien terlihat tenang

(6)

03/06/2013

09.45-10.00 WIB T1 R1 Memberikan baju yang tipis a. Klien menagis pada saat dipakaikan baju b. Klien terlihat tenang c. Suhu tubuh klien sedikit menurun T2 Mengompres dingin (jika suhu dibawah 39,0C) R2 a. Klien sedikit menolak untuk dikompres b. Klien terlihat tidak nyaman saat dikompres c. Suhu tubuh klien sedikit menurun T3 Berkolaborasi pemberian antipiretik (Norages 3x85 gr) R3 a. Klien terlihat rewel b. Pada saat diberikan norages anak menangis c. Suhu tubuh klien menurun :

82

(1)

(2)

(3)

(4) 38c T4 :

(5)

(6)

Berkolaborasi pemberian antibiotik (Cefotaxime 2x400 gr)

R4 :

a. Klien terlihat menangis b. Pada saat diberikan cefotaxime klien tambah menangis c. Setelah diberikan tindakan klien terlihat lebih nyaman

03/06/2013

10.00-10.15 WIB T1 Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan diri R1 a. Pada saat di identifikasi anak menolak dan menangis b. Pada saat dilihat kebersihan klien, klien menangis, c. Klien terlihat kotor T2 R2 Membantu memandikan klien a. Klien terlihat menangis b. Saat dimandikan klien menagis dan rewel c. Klien terlihat bersih dan wangi

83

(1)

(2)

(3)

(4) T3

(5) Memberikan HE tentang pentingnya kebersihan diri

(6)

R3

a. Klien menangis b. Ibu klien memperhatikan saat dilakukan HE c. Ibu klien mengerti tentang pentingnya kebersihan

03/06/2013

10.15-10.15 WIB T1 Memberikan lingkungan yang nyaman R1 a. Klien sedang menangis b. Saat dirapihkan klien terlihat menangis c. Tempat tidur nyaman dan rapih T2 Mempertahankan kontak dengan lingkungan bermain R2 a. Klien sedang rewel b. Klien terlihat tenang saat mengobrol dengan neneknya c. Klien bermain dengan neneknya

84

(1)

(2)

(3)

(4) T3

(5) Memberikan dukungan kepada keluarga untuk mau tinggal dengan anaknya di rumah sakit

(6)

R3

a. Keluarga klien terlihat tidak nyaman berada di RS b. Keluarga klien mengatakan tidak betah berada di RS c. Keluarga klien mau mengikuti saran

T4 R4

Memberikan fasilitas bermain a. Klien sedang menangis b. Klien terlihat tenang c. Klien sedang bermain mobilmobilan

85

5. Evaluasi No (1) 1 Tanggal (2) 03/06/2013 Diagnosa (3) 1 Jam (4) 13.00 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB 3 x O Bising usus 13 x/menit, turgor kulit agak lambat (> 2 detik), bibir terlihat agak kering, BB 8 kg. A P 2 03/06/2013 2 Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Evaluasi (5) Paraf (6)

13.15 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya masih panas, ibu klien mengatakan anaknya menangis terus O Suhu 38,8C, badan klien panas. A P Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

86

(1) 3

(2) 03/06/2013

(3) 3

(4) 13.30 WIB S

(5)

(6)

Ibu klien mengatakan anaknya sudah dimandikan

O A P

Klien terlihat bersih, harum Masalah teratasi Pertahankan untuk memandikan

03/06/2013

13.45 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel/menangis terus, ibu klien mengatakan anaknya menangis dan takut apabila ada perawat datang menghampiri klien O Lingkungan asing, klien menagis, aktivitas terbatas, klien terlihat ketakutan A P Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

87

6. Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan Hari pertama No (1) 1 Tanggal (2) 04/06/2013 Diagnosa (3) 1 Jam (4) 08.30 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya BAB sudah 6 kali dari semalam sampai pagi, BAB sudah ada ampasnya O Bising usus 13 x/menit, turgor kulit normal, BB 8 kg, bibir terlihat lembab A P Masalah belum teratasi Kaji TTV, observasi intake dan output, berikan minum yang banyak, kolaborasi pemberian cairan parenteral (RL), kolaborasi pemberian oralit, zinc. 08.35-09.00 WIB T1 R1 Mengkaji TTV Klien rewel Catatan Perkembangan (5) Paraf (6)

88

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) Saat dilakukan TTV anak menangis R: 42 x/menit, N: 138 x/menit, S: 37,3C

(6)

T2

Mengobservasi intake dan output

R2

Klien sedang tidur Klien tidur Dari hasil observasi klien tidak mengalami dehidrasi

T3

Memberikan minum yang banyak

R3

Ibu klien sedang memberikan minum Klien terlihat tenang Bibir klien terlihat lembab

T4

Berkolaborasi pemberian cairan parenteral (RL)

R4

Klien sudah terpasang infus RL Klien terlihat rewel Klien terlihat sudah tidak lemas lagi

89

(1)

(2)

(3)

(4) T5

(5) Berkolaborasi pemberian oralit, zinc.

(6)

R5

Klien BAB sudah 6 kali dan ada ampasnya Klien sedang menangis Klien terlihat menolak saat diberikan obat

E R 2 04/06/2013 2

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

09.00 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya panas berkurang O Suhu 37,3C, nadi 138 x/menit, R 42 x/menit A P Masalah belum teratasi Kaji TTV, berikan minum yang banyak, anjurkan kompres dingin jika suhu 39,0C, kolaborasi pemberian antipiretik (Norages 3 x 85 gr) jika suhu 38,5C.

90

(1)

(2)

(3)

(4) I 09.10-0945 WIB T1

(5)

(6)

Menganjurkan menggunakan baju yang tipis

R1

Ibu klien mau mengikuti anjuran Klien menangis pada saat dipakaikan baju tipis Suhu tubuh klien sedikit berkurang

T2

Mengompres air dingin jika suhu 39,0C

R2

Ibu klien mau mengikuti saran Ibu terlihat tidak nyaman Panas klien sedikit berkurang

T3

Berkolaborasi pemberian antipiretik (norages 3 x 85 gr)

R3

Klien terlihat sedang tidur Saat disuntikan klien menangis Suhu tubuh klien turun

T4

Berkolaborasi pemberian

91

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) antibiotik (Cefotaxime 2x400 gr)

(6)

R4 :

a. Klien terlihat menangis b. Pada saat diberikan cefotaxime klien tambah menangis c. Setelah diberikan tindakan klien terlihat lebih nyaman

E R 3 04/06/2013 4

Masalah teratasi Intervensi dipertahankan

09.45 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel/menangis jika bertemu dengan perawat, ibu klien mengatakan anaknya takut apabila bertemu perawat O A P Klien terlihat ketakutan Masalah belum teratasi Berikan lingkungan yang nyaman, pertahankan dengan lingkungan bermain klien, berikan fasilitas bermain,

92

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) berikan dukungan kepada keluarga untuk mau tinggal bersama anaknya di rumah sakit

(6)

I 09.55-10.15 WIB T1 Memberikan lingkungan yang nyaman R1 Klien menangis Pada saat dilakukan tindakan anak masih menangis Klien terlihat nyaman T2 Mempertahankan kontak dengan lingkungan bermain Klien R2 Klien terlihat menangis Saat diajak bermain klien terlihat ketakutan Setelah dilakukan tindakan klien terlihat sedang bermain dengan ibunya T3 Memberikan fasilitas bermain

93

R3

Klien terlihat tidak nyaman Klien terlihat tenang Klien sedang bermain dengan ibunya

(1) 4

(2) 04/06/2013

(3) 5

(4)

(5)

(6)

Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret ditandai dengan ibu klien mengatakan anaknya susah untuk

mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk, N: 138 x/menit, R: 42 x/menit, Suhu 37,3C 10.15 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya batuk terus, ibu klien mengatakan anaknya susah untuj mengeluarkan dahak O A Klien terlihat batuk Masalah gangguan bersihan jalan nafas P Kaji TTV, anjurkan minum air hangat, posisi semi fowler, kolaborsi pemberian obat

94

ekspektoran (ambroxol, salbutamol) I 10.20-10.40 WIB T1 R1 (1) (2) (3) (4) Mengajurkan minum air hangat Klien agak menolak (5) Klien menangis Dahak klien masih belum keluar T2 Memposisikan klien semifowler R2 Klien menangis Klien terlihat nyaman Dahak klien bisa keluar tetapi hanya sedikit T3 Berkolaborasi pemberian obat ekspektoran (amroxol, salbutamol) R3 Klien sedang menangis Klien terlihat tidak nyaman Setelah diberikan obat klien muntah tetapi bercampur (6)

95

dengan dahak E R Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan Hari Ke Dua No (1) 1 Tanggal (2) 05/06/2013 Diagnosa (3) 1 Jam (4) 14.05 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya BAB baru 1 kali dari pagi sampai siang, BAB ada ampasnya O Bising usus 12 x/menit, turgor kulit normal, BB 8 kg, bibir terlihat lembab A P Masalah belum teratasi Kaji TTV, observasi intake dan output, berikan minum yang banyak, kolaborasi pemberian cairan parenteral (RL), kolaborasi pemberian Catatan Perkembangan (5) Paraf (6)

96

oralit, zinc. I 14.15-14.30 T1 R1 Mengkaji TTV Klien sedang tidur

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) Klien menangis saat dilakukan tindakan S: 36,0C, N: 123 x/menit, R: 48 x/menit

(6)

T2

Mengobservasi intake dan output

R2

Klien sedang menangis Klien terlihat sedikit lemas Bibir klien lembab

E R 2 05/06/2013 4

Masalah teratasi Intervensi dipertahankan

14.30 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel/menagis saat bertemu dengan perawat

97

O A P

Klien terlihat ketakutan Masalah belum teratasi Berikan lingkungan yang nyaman, berikan fasilitas bermain, pertahankan kontak dengan lingkungan bermain

(1)

(2)

(3)

(4) Klien I 14.40 15.00 WIB T1

(5)

(6)

Memberikan fasilitas bermain anak

R1

Klien terlihat rewel Klien pada saat bermain terlihat tenang Klien sedang bermain pianopianoan

E R 3 05/06/2013 5

Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan

15.00 WIB S Ibu klien mengatakan batuknya, dahaknya sudah keluar

98

O A P

Klien terlihat batuk Masalah belum teratasi Kaji TTV, Anjurkan minum air hangat, posisi semifowler, kolaborasi pemberian obat ekspektoran

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) (ambroksol, dan salbutamol)

(6)

15.10-15.40 WIB T1 R1 Mengkaji TTV Klien sedang menangis Saat dilakukan TTV anak masih menangis N: 123 x/menit, S: 36,0C, R: 48 x/menit T2 Mengajarkan Minum Air Hangat R2 Klien terlihat menangis Pada saat dilakukan tindakan klien mau minum Dahak klien dapat keluar tetapi hanya sedikit T3 Memposisikan semifowler

99

R3

Klien terlihat gelisah Klien terlihat nyaman setelah diposisikan Klien dahaknya sedikit keluar

(1)

(2)

(3)

(4) T4

(5) Berkolaborasi pemeberian obat ekspektoran (ambroksol dan salbutamol)

(6)

R4

Klien sedang menangis Klien terlihat tenang setelah diberi obat Dahak klien sudah dapat keluar tetapi sedikit

E R

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

Catatan Perkebangan Hari ketiga No (1) 1 Tanggal (2) 06/06/2013 Diagnosa (3) 4 Jam (4) 08.15 WIB S Ibu klien mengatakan Catatan Perkembangan (5) Paraf (6)

100

anaknya masih takut apabila bertemu dengan perawat O A P Klien telihat takut Masalah belum teratasi Berikan lingkungan yang nyaman, fasilitas bermain, (1) (2) (3) (4) (5) pertahankan kontak dengan lingkungan klien I 08.20-08.30 WIB T1 Memberikan lingkungan yang nyaman R1 Klien terlihat tidak nyaman Saat dilakukan tindakan klien menangis Tempat tidur terlihat bersih dan nyaman T2 Memberikan fasilitas bermain R2 Klien sedang menangis Klien terlihat anteng sedang bermain dengan ibunya (6)

101

Klien sedang bermain mobilmobilan E R Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

(1) 2

(2) 06/06/2013

(3) 5

(4) 08.30 WIB S

(5)

(6)

Ibu klien mengatakan batuknya sudah jarang

Klien terlihat tenang, klien sudah dapat mengeluarkan dahaknya sedikit-sedikit

A P

Masalah belum teratasi Kaji TTV, Posisi semifowler, kolaborasi pemberian obat ekspektoran (ambroksol dan salbutamol)

I 08.40-09.00 WIB T1 R1 Mengkaji TTV Klien terlihat sedang makan apel

102

Pada saat dikaji anak menangis N: 120 x/menit, S: 37,2C, R: 47 x/menit

(1)

(2)

(3)

(4) T2

(5) Menganjurkan minum air hangat

(6)

R2

Klien terlihat sedang menangis Pada saat diberikan minum klien terlihat nyaman Dahak klien dapat keluar

T3 R3

Memposisikan semifowler Klien sedang menangis Pada saat dilakukan tindakan klien terlihat nyaman Klien terlihat nyaman

T4

Berkolaborasi pemberian obat ekspektoran (ambroksol dan salbutamol)

R4

Klien terlihat tenang

103

Klien mau diberikan obat Dahak klien dapat keluar E R Masalah teratasi Intervensi diperhatikan

Catatan Perkebangan Hari keempat No (1) 1 Tanggal (2) 07/06/2013 Diagnosa (3) 4 Jam (4) 09.00 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya masih takut apabila bertemu dengan perawat O A P Klien telihat takut Masalah belum teratasi a. Berikan lingkungan yang nyaman, fasilitas bermain, b. Pertahankan kontak dengan lingkungan klien I 09.10-09.40 WIB T1 Memberikan lingkungan yang nyaman Catatan Perkembangan (5) Paraf (6)

104

R1

a. Klien terlihat enangis dan ketakutan b. Saat dilakukan tindakan klien terlihat tenang c. Setelah dilakukan tindakan klien tenang

(1)

(2)

(3)

(4) T2

(5) Memberikan fasilitas bermain

(6)

R2

a. Klien terlihat rewel b. Klien pada saat berain terlihat tenang c. Klien terlihat sedang berain piano-pianoan

T3

Mempertahankan kontak dengan lingkungan bermain klien

R3

a. Klien terlihat sedang menangis b. Pada saat diajak bermain klien terlihat tenang c. Klien terlihat bermain bersama ibunya

105

E R

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan Hari Kelima (Folaw up) No (1) 1 Tanggal (2) 08/06/2013 Diagnosa (3) 4 Jam (4) 14.00 WIB S Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak rewel/menangis lagi setelah pulang dari rumah sakit O A P Klien terlihat anteng/tenang Masalah sudah teratasi Berikan lingkungan yang nyaman (baik tempat tidur dan keadaan lingkungan), pertahankan lingkungan bermain I Catatan Perkembangan (5) Paraf (6)

106

14.00 WIB T1 Memberikan lingkungan yang nyaman (baik tempat tidur dan keadaan lingkungan) R1 Pada saat dirapihkan tempat tidur klien terlihat tenang Setelah dilakukan tindakan klien terlihat nyaman (1) (2) (3) (4) (5) Keadaan tempat tidur rapih E R Masalah teratasi Intervensi dipertahankan, memberikan lingkungan yang nyaman (6)

B. Pembahasan Dalam pembahasan ini penulis akan menulis mengenai kesenjangan antara teori dengan praktek, serta hambatan yang terjadi selama melakukan asuhan keperawatan pada AN. HI usia toddler dengan diare akut tanpa dehidrasi di ruang XI (Kemuning) RSUD Gunung Jati Cirebon dari mulai tanggal 03-07 Juni 2013. Setelah dilakukan asuhan keperawatan secara langsung pada AN. HI proses keperawatan dilakukan tidak jauh berbeda dengan teori dan konsep yang ada, proses tersebut terdiri dari: pengkajian, diagnosa keperawatan, implementasi dan evaluasi.

107

Berikut ini penulis akan menguraikan dan membahas setiap tahapan keperawatan tersebut 1. Pengkajian Pada proses pengkajian dan analisa data, penulis menemukan beberapa hambatan. Yaitu : klien menangis pada saat di dekati dan usia An HI tergolong usia toddler. Ibu klien mengatakan anaknya menangis apabila melihat orang yang memakai baju putih-putih, pemecahan masalah agar klien tidak menangis adalah dengan cara teknik pendekatan kepada klien dengan konsep bermain dan pendekatan kepada keluarga terutama ibu dan nenek sehingga proses pengkajian dapat di lakukan. Tanda dan gejala diare menurut teori adalah sering buang air besar dengan konsistensi hingga cair dan encer, dehidrasi, turgor kulit jelek, ubunubun dan mata cekung, membran mukosa kering, kram abdominal, demam, mual, muntah, anorexia, lemah, pucat, perubahan TTV. Sedangkan tanda dan gejala yang di dapat dari hasil pengkajian An. HI adalah BAB 10x sejak tadi malam sampai pagi, demam, Turgor kulit jelek, membran mukosa sedikit kering, lemah, pucat, dan mengalami perubahan TTV. Dari data yang di dapat ini di temukan kesenjangan antara teori dengan kenyataan, contohnya: pada teori ada tanda dan gejala ubun-ubun dan mata cekung tetapi pada An HI tidak terjadi di karenakan cepatnya penanganan masalah cairan atau rehidrasi 2. Diagnosa Keperawatan

108

a. Diagnosa keperawatan secara teoritis adalah: 1) Kurang volume cairan 2) Kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) 3) Gangguan integrasi kulit 4) Kurangnya pengetahuan 5) Kecemasan atau ketakutan

b. Diagnosa yang muncul pada An. HI adalah: 1) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan masuk nya bakteri kedalam tubuh, yang di tandai dengan ibu klien mengatakan anaknya sudah BAB 10x sejak tadi malam sampai pagi, klien terlihat lemas, bising usus 14x/menit, turgor kulit agak lambat (kurang dari 2 detik), bibir terlihat agak kering dan berat badan 8 kg. 2) Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan invasi mikroorganisme yang ditandai dengan ibu klien mengatakan panasnya tidak tidak turun-turun, ibu klien mengatakan anaknya menangis terus, suhu 38,90C dan badan klien panas n=140x/menit r= 54x/menit 3) Gangguan persoanal hygiene berhubungan dengan ibu klien mengatakan anaknya belum pernah di mandikan sejak sakit sampai sekarang, klien terlihat agak kotor, kuku klien terlihat panjang dan kotor.

109

4) Gangguan aman takut anak berhubungan dengan diare di tandai dengan ibu klien mengatakan anaknya rewel/menangis terus, lingkungan asing, klien menangis dan aktivita klien terbatas. 5) Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret ditandai dengan ibu klien mengatakan anaknya susah mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk, n= 138x/menit r= 42x/menit suhu 37,30C Dari uraian diatas masalah keperawatan secara teori yang tidak muncul pada kasus adalah kurang nutrisi, diagnosa tersebut tidak muncul dikarenakan tidak ada data yang mendukung untuk menegakan diagnosa tersebut. Sedangkan masalah yang tidak muncul dalam teori tetapi ada pada An. HI adalah gangguan personal hygiene dipengaruhi. Faktor budaya pada keluarga, oleh karena itu penulis memecahkan dengan cara memberikan penkes / pendidikan kesehatan tentang personal hygiene agar keluarga mampu mengubah persepsi tentang personal hygiene, sedangkan pada masalah gangguan bersihan jalan nafas terjadi kemungkinan diakibatkan infeksi nasokomial dan lingkungan rumah sakit karena awal nya tidak di temukan data sesak, batuk, tidak mengeluarkan dahak, dan repirasi karena penulis tidak mendapatkan data penunjang terutama torax foto sampai pasien pulang. 3. Perencanaan Perencanaan terdiri dari 3 komponen yaitu tujuan intervensi, rasional, dan dalam menentukan tujuan bersifat SMART (spesifik, measurable,

110

acheavabel, reality, long time). Sehingga pada saat melakukan intervensi penulis menggunakan dari berbagai sumber dan tidak mengalami kendala, akan tetapi pada saat menentukan rasional penulis menemui beberapa hambatan dikarenakan kurang nya sumber dan artikel tentang diare sehingga penulis memadukan dari bebagai sumber untuk menentukan rasional sehingga tercapai nya tujuan pembenaran asuhan keperawatan pada An. HI. 4. Implementasi Pada tahap implementasi penulis mengalami hambatan pada saat akan melakukan implementasi dikarenakan anak/klien menangis terus, tapi penulis menyelesaikan masalah tersebut dengan bekerja sama antara keluarga dengan perawat untuk melakukan pendekatan kepada anak dengan cara bermain, sehingga implementasi dapat di laksanakan. 5. Evaluasi Pada tahap evaluasi penulis tidak begitu banyak menemukan kesulitan karena ada kriteria hasil pada tujuan keperawatan sehingga lebih mudah dalam melakukan evaluasi. Tahap ini di lakukan dengan cara evaluasi formatif dan sumatif agar dapat menilai keberhasilan implementasi yang telah di lakukan, akan tetapi tidak semua masalah dapat teratasi.