Kategori : TKHI

Propinsi : JAWA TENGAH

Kab/Kota : KAB. KARANGANYAR

20-02-2013 Yang terhormat,

Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 2013M/ 1434 H, Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan calon petugas kesehatan haji 2013 M/ 1434 H sebagai : TKHI/PERAWAT

Nomor Registrasi Nomor KTP Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Nomor Buku Nikah Alamat Kode Pos No. Telp. Rumah No. HP Email Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Ijazah SMA/Setara Jurusan Tanggal Dikeluarkan Ijazah Nomor Ijazah Diploma Jurusan Tanggal Dikeluarkan Ijazah Nomor IJazah S1/Setara Jurusan Tanggal Dikeluarkan Ijazah Nomor IJazah S2/Setara Jurusan Tanggal Dikeluarkan Ijazah Nomor IJazah S3/Setara Jurusan Tanggal Dikeluarkan Ijazah Nomor Ijazah Profesi Profesi Melamar sebagai Tenaga

: NR00007736 tempel foto disini : 3314124406770001 : : SRAGEN :: PEREMPUAN : MENIKAH : 302/35/VI/2006 : KOTESAN RT 18 RW VII KECIK TANON SRAGEN : 57277 :: 081615131181 : HARTININANDO@YAHOO.COM : JAWA TENGAH : KAB. SRAGEN : 03OBOE0047878 : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA :: 031878 : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN :: 000004 : S1 BIDANG KEPERAWATAN :::::::: 00004 : NERS : TKHI : PERAWAT

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Apakah pernah mengikuti kegiatan Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji : TIDAK

Sertifikat Kegawat Daruratan
#1 #2 #3 #4 #5 : BCLS/2010/02/10/34/567 : PPGD/2011/947/SEKR/PPGD/PMI/V/2011 :::-

KARANGANYAR Mengetahui.Pengalaman Berhaji Pernah sebagai Petugas Rentang Waktu #1 Rentang Waktu #2 Rentang Waktu #3 : TIDAK PERNAH :::- Pernah sebagai Jamaah Rentang Waktu #1 Rentang Waktu #2 Rentang Waktu #3 : TIDAK PERNAH :::- Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) sebagai SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) sebagai ::::- Pekerjaan Sekarang Status Kepegawaian Nomor SK Tanggal SK Masa Kerja Pegawai Status Kelembagaan Jenis Satuan Kerja Unit Kerja Nama Unit Kerja Bagian Jenis Jabatan Sebagai Mulai Tugas Alamat Unit Kerja Telp. Unit Kerja Propinsi Kabupaten/Kota : PNS : KEP/24-S I/VI/2011 : 23-06-2011 :4 : KEMENTRIAN / LEMBAGA : Fasilitas Pelayanan Kesehatan : RUMAH SAKIT : RS TNI AU LANUD ADI SOEMARMO : BANGSAL : FUNGSIONAL : PERAWAT PELAKSANA : 01-12-2009 : JL TENTARA PELAJAR NO 1 MALANGJIWAN COLOMADU KARANGANYAR JAWA TENGAH : 0271 780050 : JAWA TENGAH : KAB. *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung (Nama Lengkap dan Gelar) NIP / NRP : (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP : Pemohon NIP/NRP : *dilengkapi dengan materai 6000 .

Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. KESDAM 9. POLRI oleh Ka. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. TNI oleh Ka.Bid DOKKES Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas TKHI/PERAWAT Powered by TCPDF (www.RUMKIT/ Ka.org) .*) 1.RUMKIT/ Ka. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8.tcpdf. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful