Masa Pajak
1 2 / 2 0 0
0 0
: P
T .
S T A P I
N D O N
E S
IA
BAGIAN B. OBJEK PAJAK 1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong Uraian (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dividen *) Bunga **) Royalti Hadiah dan penghargaan Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai dengan PMK-244/PMK.03/2008 : a. b. c. d. KAP/KJS (2)
411124/101 411124/102 411124/103 411124/100 411124/100
Jasa Teknik 411124/104 Jasa Manajemen 411124/104 Jasa Konsultan 411124/104 Jasa lain :****) CLEANING SERVICE 1) ... 2) ... 3) ... 7. CATERING JUMLAH Terbilang SERATUS TIGA PULUH DUA RIBU TUJUH RATUS DUA PULUH TUJUH RUPIAH 2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
3.636.364
72.727
1.500.000 5.136.364
60.000 132.727
Perkiraan
Uraian (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Dividen *) Bunga **) Royalti Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan Hadiah dan penghargaan Pensiun dan pembayaran berkala Premi swap dan transaksi lindung nilai Keuntungan karena pembebasan utang Penjualan harta di Indonesia Premi asuransi/reasuransi Penghasilan dari pengalihan saham Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak JUMLAH
KAP/KJS (2)
411127/101 411127/102 411127/103 411127/100 411127/104 411127/100 411127/100 411127/102 411127/100 411127/100 411127/100 411127/100 411127/105
Bruto Penghasilan
Neto (%)
(4)
Terbilang ...
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. **) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN 1. 2. 3. X X X Surat Setoran Pajak : Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 : 3 lembar. 3 lembar. 4. 5. 5. Surat Kuasa Khusus. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN : : M F . Y U S U F Tanggal KUASA WAJIB PAJAK
Tanggal
Nama NPWP
2
tanggal bulan
0
tahun
Tanda Tangan
tanggal
bulan
tahun
F.1.1.32.03
etulan Ke9
ajak
72.727
60.000 132.727
Petugas
tahun
1 2
Masa Pajak / 2 0 0 9
NPWP (2)
Nama (3)
01.007.215.6.896.000
001/BP-PPh 23 002/BP-PPh 23
31-12-2009 31-12-2009
3.636.364 1.500.000
72.727 60.000
5.136.364
132.727
Nama NPWP
M F .
Y U S U F
-
Tanggal
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN
0 0
tahun
tanggal
bulan
D.1.1.32.05
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
: : :
C
0
V
1 .
0 0 A R
E T
2 A
1 .
S E
R V
8 I
9 C
(3)
No.
(1) 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Penghasilan
(2)
Tarif (%)
(5) 15% 15% 15% 15%
Dividen *) Bunga **) Royalti Hadiah dan penghargaan Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan
penggunaan harta ***)
2%
6.
Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan Jasa Lain sesuai PMK-244/PMK.03/2008: a. Jasa Teknik b. Jasa Manajemen c. Jasa Konsultan d. Jasa lain : 1) CLEANING SERVICE 2) 3) 4) 5) 6) ****) 3,636,364 3,636,364 2% 2% 2% 2% 2% 2% 72.727 72.727 2% 2% 2%
JUMLAH Terbilang : TUJUH PULUH DUA RIBU TUJUH RATUS DUA PULUH TUJUH RUPIAH
Perhatian : 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 yang dipotong di atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak
1 8 IA
: P T .
S T A P I
N D O N E S
2.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri. **) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada anggota WP Orang Pribadi. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan. ****) Apabila kurang harap diisi sendiri.
........................................................ (6)
F.1.1.33.06
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
..... (1)
: : :
(3)
No.
(1) 1. 2. 3. 4. Dividen Bunga Royalti
Uraian
(2)
Perkiraan Penghasilan Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp) Neto (%)
(4) (5) (6)
Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta selain penghasilan atas pengalihan tanah dan atau bangunan
5.
6. 7.
8.
9.
Penjualan harta di Indonesia Premi asuransi/reasuransi Penghasilan dari penjualan atau pengalihan saham
13.
JUMLAH Terbilang : .
., . 20 . (4) Pemotong Pajak NPWP Nama : : Tanda Tangan, Nama dan Cap
Perhatian: 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor 36 Tahun 2008. 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.
(5)
......................................................... (6)
F.1.1.33.08