PEMBAHASAN Mengapa pasien ini didiagnosis Gangrene a/r digiti 2 pedis sinistra e.c Buergers Disease dd/ aterosklerosis?

A. Anamnesis : Iskhemi pada ekstremitas inferior atau superior khususnya dibagian distal . Seringkali dijumpai pulsasi arteri di bagian distal yang menghilang sehingga menimbulkan nekrosis jaringan atau bahkan dapat terjadi gangren pada jari. Jenis kelamin penderita mayoritas pria. Jumlah penderita wanita sangat jarang ditemukan. Biasanya diawali dengan gejala-gejala dari sindroma Raynaud. Kebiasaan merokok merupakan faktor resiko tunggal yang menimbulkan penyakit ini dan tidak dijumpai faktor resiko lainnya seperti peninggian kadar lemak, peninggian kadar sakar, hypercoagulated state. Bila kebiasaan merokok disertai dengan faktor resiko lain seperti misalnya peninggian kadar lemak maka penyakit ini tidak bisa disebut penyakit Buerger melainkan harus disebut arteriosklerosis. Demikian pula bila pada penderita yang perokok dijumpai peninggian kadar sakar darah, maka penyakitnya harus dinyatakan sebagai Diabetes Mellitus Terdapat riwayat keluhan yang sama pada pasien sehingga pasien harus diamputasi. Setelah amputasi pasien tetap merokok.

B. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi : Sering dijumpai luka iskhemik pada ujung jari kaki (dan atau jari tangan) yang nyeri pada waktu istirahat sehingga mengganggu pada waktu tidur (rest pain). 2) Palpasi : Kulit jari kaki dan tangan teraba dingin terutama yang menderita iskhemi. Denyut nadi normal melemah atau tidak teraba.

C. Laboratorium darah 1) Tidak terdapat kelainan pada hasil pemeriksaan Hb, leukosit dan hitung diferensial, trombosit, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah puasa dan 2 jam sesudah makan. 2) Belum dilakukan pemeriksaan profil lipid, sehingga masih di diagnosis banding dengan aterosklerosis

D. CT Angiografi 1) Temuan karakteristik CT Angiografi pada Buergers disease adalah gangguan sirkulasi pada daerah distal. Tampak arteri tersumbat skip lesin, dengan pembuluh-pembuluh kolateral yang masih terbuka (corkscrew collaterals). CT Angiografi pasien menunjukkan adanya stenosis pada arteri iliaca eksterna dan interna kiri, dan arteri femoralis superfisial kiri, serta adanya pembuluh-pembuluh darah kolateral yang masih terbuka dan memperdarahi arteri popliteal kiri dan arteri tibialis posterior kiri bagian distal. 2) Stenosis sudah sampai arteri besar. Oleh karena itu masih di diagnosis banding dengan aterosklerosis. Maka diajukan usulan pemeriksaan HDL, LDL, trigliserida, dan kolesterol total untuk mengeksklusi aterosklerosis

Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini? Terapi Penderita harus segera menghentikan kebiasaan merokok dan selanjutnya dilarang merokok kembali dan menghindarkan diri pula sebagai perokok pasif, karena menghisap asap rokok akan berpengaruh menimbulkan progresifitas penyakit atau kekambuhan Perfusi jaringan yang menderita iskemia di ekstremitas bagian distal harus diperbaiki lebih dahulu dengan pemberian obat-obatan vasodilator dan antiagregasi trombosit, sebelum dilakukan operasi amputasi atau pun by pass, sehingga garis batas (level) amputasi dalam diusahakan sedistal mungkin atau pembuluh kolateral terbentuk dengan efisien. Tetapi bila mudah terjadi sepsis yang mengancam jiwa akibat infeksi berat di daerah

iskhemia

dan

perbaikan

perfusi

jaringan

di

bagian

distal

tidak

memungkinkan, maka amputasi harus dilakukan amputasi secepatnya (amputasi cito). Adapun jenis obat-obatan yang diberikan pada pasien, yaitu: Pentoxifylline Obat ini bersifat antitrombosit dan hemoreologik (menimbulkan kemampuan sel eritrosit yang dapat menyesuaikan diri dengan lumen arteri tertentu yang stenosis, dan mengurangi viskositas darah). Bukti manfaat klinik dalam penggunaannya hanya sedang-sedang. Oleh karena itu obat ini biasanya dikombinasikan dengan obat lain. Cilostazol Obat ini memiliki efek mencegah agregasi trombosit yang disebabkan oleh trombokasan A2, dan vasodilatasi dengan cara menghambat (selektif) fosfodiesterase tipe 3 (PDE III) pada sel trombosit dan sel otot polos pembuluh darah arteri. Dosis untuk orang dewasa: sehari 2-3 kali 1 tablet 50 mg yang diberikan selama 3-6 bulan. Pada pasien dilakukan operasi rekonstruksi arteri (femoro-popliteal by pass grafting dengan graft vena Safena magna). Hal ini dilakukan untuk mlenyelamatkan daerah paha dengan menghubungkan antara A. Femoralis communis dengan A. Poplitea bagian proksimal. Indikasinya adalah hasil arteriografi tampak arteri yang tersumbat (proximal run-in), sedangkan arteri bagian distal masih ada yang cukup terisi cairan kontras (distal run-off) oleh pembuluh-pembuluh kolateral yang masih terbuka. Bahan pembuluh darah untuk tindakan operasi bedah rekonstruksi adalah dari pembuluh vena Safena magna sisi yang sehat, atau bila kualitas pembuluh vena tidak ada yang baik (varises), diperlukan protesa pembuluh darah.

Bagaimana prognosis pada pasien ini? Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 6-7 tahun kemudian.

Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision,1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

DAFTAR PUSTAKA 1. Yuwono HS. Ilmu Bedah Vaskular: Sains dan Pengalaman Praktis. Bandung: PT Refika Aditama. 2010. p. 95-115. 2. Brunicardi FC, et all. Schwartzs: Principles of Surgery. 8th ed. New York: McGraw-Hill Professional. 2004. 3. Meireles OR. Buerger Disease (Thromboangitis Obliterans). In:

http://emedicine.medscape.com/article/460027-overview#a0104. 4. Zieve D, et all. Thromboangitis obliterans. In: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmedhealth/PMH0001225/.