Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR STATUS PASIEN UJIAN STASE EMERGENSI

I. IDENTITAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama lengkap : Ny. R D Jenis Kelami : Perempuan Umur : 35 Tahun Suku / Bangsa : Melayu Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Tapak Senadak, Sekadau Hilir Status Perkawinan : Kawin

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama Penurunan Kesadaran 2. Riwayat Penyakit Sekarang (kronogis waktu kejadian harus terstruktur): Os tertabrak mobil saat sedang berjalan kaki menuju rumahnya 11 jam SMRS. Os segera dibawa ke rumah sakit sebelum akhirnya di rujuk ke RSDS. Os datang ke RSDS dalam keadaan pingsan yang sudah dialami Os sejak setelah ditabrak. Mual (-). Muntah (-). Kejang (-). Tidak ada keluar darah lewat hidung atau telinga. Terdapat luka lecet di tangan dan wajah serta hematom di kepala. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat kejang (-), riwayat sakit kepala lama (-), riwayat DM (-). 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Tampak tidak sadar 2. Tanda vital a. Kesadaran : E1 V1 M2 b. Tekanan darah : 130/80 mmHg c. Nadi : 87x permenit d. Nafas : 14x permenit e. Suhu : 40 C 3. Tanda-tanda penting a. Kulit : Sianosis (-). Terdapat luka lecet di kedua tangan dan wajah sebelah kiri. b. Kepala : Hematom di daerah temporal sisistra, tidak di temukan adanya luka terbuka. c. Mata : Pupil anisokor, Ref. Cahaya langsung (-), Ref. Cahaya tidak langsung (-) d. Muskuloskeletal : Tidak di temukan deformitas. Tidak di temukan adanya krepitasi e. Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2. Tidak terdapat bunyi tambahan f. Paru : Perkusi sonor. Suara nafas vaskuler g. Abdomen : Tidak di temukan adanya distensi abdomen
IV. DIAGNOSA SEMENTARA/TETAP Cedera kepala berat. V. DIAGNOSA BANDING: VI. TERAPI/TATALAKSANA : - Oksigen - Pasang monitor - Infus Rl 20 tetes/menit - Ceftriaxone 2 x 1 g - Ranitidin 2 x 1 ampul
1

Antrain iv jika perlu Manitol 0.25-0.5 mg/kg BB tiap 6 jam Piracetam 4 x 3 g iv Citicolin 2 x 250 mg iv

VII. PROGRAM/PEMERIKSAAN PENUNJANG : - Lab darah lengkap - CT Scan - Ro Thorax VIII. PROGNOSIS 1 Ad vitam : dubia et malam 2 Ad Functionam : dubia et malam 3 Ad Sanactionam : dubia et malam