SKENARIO 2

Seorang laki-laki, Tn. Ali, 45 tahun, pekerjaan tukang cat, datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan pusing, ia rasakan sejak 7 bulan yang lalu, disertai benjolan di perut kiri atas yang makin lama makin besar, sehingga ia merasa tidak enak di perut kiri atas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: hepar 1 jari BAC, limpa schuffner 4. Pem. Lab: Hb: 13,5, Ht: 39,2, eri: 4,58 juta, leukosit: 149.000, trombo: 170.000, apusan darah tepi: sel darah muda +, ortokkromatik eritroblas, jumlah meningkat. Ditemukan semua seri granulosit, mielosit netrofil, mielosit eosinofil, batang eosinofil, batang netrofil, segmen netrofil +, LED: 80mm/jam, urine: dbn, feses rutin:dbn. Pasien dianjurkan untuk biopsi sumsum tulang.

I.

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Schuffner : Garis khayal yang ditarik dari arcus costae kiri ke SIAS kanan dandibagi menjadi 8 regio.

2. Ortokromatik eritroblas : Sel Muda dari seri Eritrosit, dimana sel ini lebih muda satu tingkat dari Retikulosit

3. Granulosit

Setiap sel yang mengandung butiran terutama leukosit granular

4. Mielosit netrofil

Prekursor antara promielosit dengan metamielosit netrofil

5. Mielosit eosonofil

Precursor antara promielosit dengan metamielosit eosinofil

6. Batang netrofil

Suatu bentuk dari sel yang berada pada tahapan setelah metamielosit menuju segmen eosinofil

7. Segmen netrofil

Suatu sel netrofil yang intinya berlobus-lobus

8. Biopsi sumsum tulang

Pengambilan dan pemeriksaan mikroskopis dari sumsum tulang yang dilakukan untuk menegakkan diagnose pasti

II.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. Ali, laki-laki, 45 tahun, pekerjaan tukang cat, dengan keluhan pusing, yang dirasakan sejak 7 bulan yang lalu.

2. Keluhan disertai benjolan di perut kiri atas yang makin lama makin besar, sehingga merasa tidak enak di perut kiri atas.

3. Pemeriksaan fisik didapatkan: hepar 1 jari BAC, limpa schuffner 4.

4. Pem. Lab: Hb: 13,5, Ht: 39,2, eri: 4,58juta, leukosit: 149.000, trombo: 170.000, apusan darah tepi: sel darah muda +, ortokkromatik eritroblas, jumlah meningkat. Ditemukan semua seri granulosit, mielosit netrofil, mielosit eosinofil, batang eosinofil, batang netrofil, segmen netrofil +, LED: 80mm/jam, urine: dbn, feses rutin:dbn.

5. Pasien dianjurkan untuk biopsi sumsum tulang.

2

III. ANALISIS MASALAH

1. Tn. Ali, laki-laki, 45 tahun, pekerjaan tukang cat, datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan pusing, ia rasakan sejak 7 bulan yang lalu. a. Mengapa Tn. Ali pusing sejak 7 bulan yang lalu? Jawab: Pengaruh dari bahan pada cat (benzene) translokasi pembentukan gen hybrid BCR-ABL di kromosom 22 dan gen resiprokal ABL-BCR pada kromosom 9. Gen hibrid BCR-ABL yang berada dalam kromosom Philadelphia menginduksi pembentukan protein 210 KD yang berperan meningkatkan hematopoiesis, leukemogenesis dan menghambat proses apoptosis peningkatan jumlah sel darah dalam sirkulasi peningkatan viskositas laju aliran darah lambat suplai O2 ke otak lebih lambat pusing.

b. Apa hubungan pekerjaan Tn. Ali dengan keluhannya sekarang? Jawab: Karena pekerjaannya sebagai tukang cat sehingga Tn. Ali sering terpapar dengan bahan kimia yang terdapat dalam cat (salah satunya benzen) yang merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya leukemia.

c. Apa kandungan dari cat? Jawab: Cat mengandung zat kimia yang dapat menyebabkan kanker, kandungan dari cat, yaitu : Benzene

Merupakan pelarut cat. Bersifat racun dan karsinogenik. Bisa menyebabkan kanker dalam tubuh bila kadar berlebih. Benzene 50 150 ppm dapat meningkatkan langsung sakit kepala, kelesuan, dan perasaan ngantuk. Konsentrasi lebih tinggi lagi dapat menyebabkan efek yang lebih parah, termasuk vertigo dan kehilangan kesadaran.

Tiner Semua cat mengandung pelarut atau solven yang biasanya berupa tiner. Tiner akan menguap segera setelah cat dioleskan. Pajanan terhadap solven dapat menyebabkan sakit kepala, pusing, iritasi mata, hidung dan tenggorokan, masalah reproduksi dab kanker.

Binder Dapat menyebabkan masalah kesehatan adalah resin (epoxy resin dan urethane resin) menimbulkan iritasi hidung, mata, tenggorokan dan kulit.

Pigmen Banyak jenis pigmen yang merupakan bahan berbahaya yaitu Lead chromate: dapat menyebabkan kerusakan sistem saraf pusat. Kromium: menyebabkan kanker paru dan iritasi kulit, hidung dan saluran nafas atas. Kadmium: menyebabkan kanker paru

d. Bagaimana membedakan sakit kepala dengan pusing?

4

Jawab: Pusing kepala sensasi rasa seperti diputar-putar biasanya disebabkan gangguan sirkulasi dan gangguan vestibular. Sakit kepala biasanya telokalisir, disertai nyeri, seperti rasa tertekan.

2. Keluhan disertai benjolan di perut kiri atas yang makin lama makin besar, sehingga ia merasa tidak enak di perut kiri atas.

a. Organ apa saja yang terdapat di perut kiri atas? Jawab: Limpa Sebagian kolon transversum Gaster Kolon desenden pankreas

b. Organ apa saja yang mengalami pembesaran pada skenario ini? Jawab: Semua organ dapat mengalami pembesaran. Tetapi pada kasus ini yang mengalami pembesaran yaitu limpa hal tersebut dikarenakan infiltrasi dari sel darah putih ke dalam limpa. Gen hibrid BCR-ABL yang berada dalam kromosom Philadelphia ini selanjutnya menginduksi pembentukan protein 210 KD menigkatkan hematopoiesis, leukemogenesis dan menghambat proses apoptosis peningkatan jumlah sel darah dalam sirkulasi dan sel darah putih meningkat lebih dominan dibanding sel darah lain leukosit yang sangat tinggi akan di simpan di hepar dan limpa hepatosplenomegali.
5

c. Mengapa perut kiri atas terdapat benjolan yang semakin lama semakin membesar? Jawab: Proliferasi yang berlebihan karena terjadinya pembesaran limpa. Pembentukan protein 210 KD yang berperan menigkatkan hematopoiesis, leukemogenesis dan menghambat proses apoptosis peningkatan jumlah sel darah dalam sirkulasi dan sel darah putih meningkat lebih dominan dibanding sel darah lain sel darah akan semakin meningkat banyak sel darah putih dalam peredaran darah disimpan didalam limpa dan hepar (sebagai sel kuffer) sehingga terjadi penumpukan sel darah putih di limpa limpa membesar.

d. Pada penyakit apa saja ditemukan pembesaran organ di perut kiri atas? Jawab: Tumor Malaria Anemia hemolitik

3. Pemeriksaan fisik didapatkan: hepar 1 jari BAC, limpa schuffner 4.

a. Makna klinis dari hepar 1 jari BAC dan limpa schuffner 4? Jawab: Pada skenario ini terjadi pembesaran dari hepar maupun limpa. Hepar Membesar Limfa schuffner 4 Limfa membesar yang teraba hingga S4

b. Mengapa bisa terjadi pembesaran hepar dan limpa? Jawab: Akibat sering terpapar oleh zat kimia pada cat (benzene) terjadi translokasi lengan kromosom 22 (BCR) ke kromosom 9 (ABL) terbentuk gen hybrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABL-BCR pada kromosom 9 terjadinya kromosom Philadelphia menginduksi produksi protein 210 KD memicu leukemogenesis menyebabkan proliferasi yang berlebihan dari sel induk pluripoten pada system hematopoiesis dan gen BCR sebagai heterodimer ABL punya aktivitas tirosin kinase menyebabkan deregulasi dari proliferasi sel-sel, berkurangnya sifat aderen sel sel terhadap stroma sumsum tulang, menurunkan apoptosis fusi BCR dan ABL berinteraksi dengan berbagai protein dalam sitoplasma tranduksi sinyal yang bersifat onkogenik proses transkripsi pada RNA kekacauan proliferasi sel jumlah sel darah putih sangat meningkat disimpan dalam hepar dan limpa.

c. Bagaimana cara pemeriksaan hepar dan limpa? Jawab: Pemeriksaan Hepar Tangan kiri diletakkan dibelakang pasien sejajar dan menopang iga 11 dan 12 kanan Tangan kiri ditekankan kedepan sehingga hati akan mudah diraba dari depan Tangan Kanan diletakkan pada bagian sisi kanan perut, lateral dari otot rektus abdominis dengan ujung jari tangan kanan kearah kepala, tepat dibawah daerah pekak hati. Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, Tepi Hati akan turun kebawah dan bersentuhan dengan jari. Jika teraba, tekanan jari dikurangi sehingga tepi hati tergelincir dibawah jari dan permukaan hati teraba.

Pelaporan :
7

o o o o

Tepi

: tajam atau tumpul

Konsistensi : kenyal atau keras Bentuk Nyeri : regular atau irregular (berbenjol benjol) : ada atau tidak

Pemeriksaan limpa Tangan Kiri diletakkan dibelakang iga iga kiri bawah pasien dan didorongkan ke depan. Jari tangan kanan dimasukkan perlahan lahan kedaerah subkosta ketika pasien menarik nafas perlahan lahan dan dalam. Tepi limpa akan turun kebawah dan dirasakan menyentuh jari pemeriksa Setelah tepi limpa teraba dilanjutkan palpasi ke lateral dan medial dimana akan teraba incisura. Jika merasakan tidak pasti tentang pembesaran limpa, tubuh pasien digulingkan kearah pemeriksa sehingga dalam posisi dekubitus lateral kanan akan mendorong limpa lebih kearah superior dan anterior. Pelaporan : o o o o o Kontour Permukaan Nyeri Konsistensi Jarak antara titik terbawah limpa dengan lengkung iga kiri

d. Jawab:

Bagaimana gambaran normal hepar dan limpa?

Hepar: Normalnya hepar tidak teraba, tetapi bila teraba maka yang dapat dinilai: Besar: tidak teraba Tepi: tajam Konsistensi: kenyal Bentuk: reguler Nyeri: sedikit nyeri pada perabaan

Limpa:

Normalnya limpa tidak teraba, bila terjadi pembesaran dari limpa pemeriksaan dengan palpasi menggunakan garis Schuffner yaitu garis khayal yang ditarik dari ascus kosta kiri ke SIAS kanan melalui umbilicus. Garis tersebut dibagi menjadi 8 regio. Palpasi dimulai dari SIAS kanan.

e. Jawab: Fungsi hepar :

Apa fungsi dari hepar dan limpa?

Penyimpanan: protein (albumin, globulin, koagulasi) Metabolisme: Anabolisme: KH, protein, lemak Katabolisme: KH, protein, lemak,

Imunitas: sel kuffer (makrofag) Detoksifikasi: metabolism obat, detoksifikasi dari racun, pembentukan empedu

Fungsi limpa :
9

Penyimpanan: feritin dan hemosiderin.faktor pembekuan Hemolisis: destruksi dari sel darah merah Imunologi: tempat pematangan limfosit

4. Pem. Lab: Hb: 13,5, Ht: 39,2, eri: 4,58juta, leukosit: 149.000, trombo: 170.000, apusan darah tepi: sel darah muda +, ortokkromatik eritroblas, jumlah meningkat. Ditemukan semua seri granulosit, mielosit netrofil, mielosit eosinofil, batang eosinofil, batang netrofil, segmen netrofil +, LED: 80mm/jam, urine: dbn, feses rutin:dbn.

a. Apa makna klinis dari pemeriksaan laboratorium? Jawab: Hb (Normal) Hal tersebut karena produksi sel darah merah tidak berkurang, sehingga Hb cukup. Tetapi Hb yang optimal bagi individu berbedabeda, sehingga ada orang yang kadar Hb normal tetapi mengalami anemia.

Ht (Menurun)

Eritrosit (Normal) Karena produksi sel darah merah tidak menurun.

Leukosit (meningkat) Hiperleukositosis ( > 100.000) hal tersebut terjadi karena zat kimia pada cat (benzene) terjadi translokasi lengan kromosom 22 (BCR) ke kromosom 9 (ABL) terbentuk gen hybrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABL-BCR pada kromosom
10

9 terjadinya kromosom Philadelphia menginduksi produksi protein 210 KD memicu leukemogenesis peningkatan leukosit. Trombosit (Normal) pada kasus leukemia trombosit dapat normal, menurun atau meningkat. LED (Meningkat) Menunjukkan suatu keganasan yang bersifat kronis

Sel darah tepi abnormal: Zat kimia pada cat (benzene) terjadi translokasi lengan kromosom 22 (BCR) ke kromosom 9 (ABL) terbentuk gen hybrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABLBCR pada kromosom 9 terjadinya kromosom Philadelphia menginduksi produksi protein 210 KD menyebabkan proliferasi yang berlebihan dari sel induk pluripoten pada sistem hematopoiesis

b. Bagaimana nilai normalnya? Jawab: Hb: 12,5 - 18 g/dL Ht: 47 7 % Eritrosit: 4,5 6,5 juta/mm3 Leukosit: 4000 11000/ mm3 Trombosit: 150.000 450.000 LED: 0 15 mm/jam Sel darah tepi: tidak ditemukan sel sel muda

11

c. Bagaimana proses pembentukan sel darah ? Jawab:

12

d. Bagaimana proses pembentukan Sel darah Putih? Jawab:

13

14

e. Bagaimana ciri ciri morfologi dari sel sel leukosit? Jawab :

Netrofil

15

Nama Sel Mieloblas (Sumsum Tulang)

Gambar

Morfologi Sel Bentuk sel: oval, kadang-kadang bulat Warna sitoplasma: biru, tanpa halo perinuklear jelas atau dengan halo dengan halo perinuklear melebar Granularitas: azurofilik sitoplasma nongranular atau sedikit granula

Bentuk inti: biasanya oval, kadang-kadang tidak teratur, jarang bulat Tipe kromatin: halus, dengan tampilan retikular rasio inti/sitoplasma: tinggi atau realtif tinggi

Nukleolus: tampak, ukuran sedang atau besar 1 sampai 4; lebih terang dari kromatin Keberadaan dalam darah: tidak ada sumsum tulang: < 5% Mieloblas (Darah Tepi) Warna sitoplasma: biru, tanpa halo perinuklear jelas atau dengan halo dengan halo perinuklear melebar Granularitas: azurofilik Bentuk inti: biasanya oval, kadang-kadang tidak teratur, jarang bulat Tipe kromatin: halus, dengan tampilan retikular rasio inti/sitoplasma: tinggi atau realtif tinggi sitoplasma nongranular atau sedikit granula

Nukleolus: tampak, ukuran sedang atau besar 1 sampai 4; lebih terang dari kromatin Keberadaan darah: tidak ada Promielosit (Sumsum tulang) Bentuk sel: oval atau bulat Warna sitoplasma: biru muda, dengan halo jelas, Granularitas: pekat, azurofilik banyak Bentuk inti: oval Tipe kromatin: awal kondensasi Ratio inti/sitoplasma: sedang, rendah atau sangat rendah Nukleolus: tampak,ukuran sedang atau besar ,lebih terang dari kromatin, 1-2. Kadang-kadang tak terlihat Keberadaan darah: tidak ada sumsum tulang: < 5 % Promieloblas (Darah Tepi) Bentuk sel: oval atau bulat Warna sitoplasma: biru muda, dengan halo jelas, Granularitas: pekat, azurofilik banyak Bentuk inti: oval Tipe kromatin: awal kondensasi

16

Eosinofil

Nama Sel Promielosit Eosinofil

Gambar

Morfologi Sel Ukuran sel: 15 - 30 m Bentuk sel: oval atau bulat Warna sitoplasma: biru muda with distinct halo, covered by eosinofilik granules Granularitas: veri abundant, particularly eosinofilik

granules; sometimes azurofilik granules are visible. Bentuk inti: oval Tipe kromatin: start of condensation Ratio inti/sitoplasma: low or veri low Nukleolus: visible, medium or large size, brighter than chromatin, 1-2, sometimes undiscernible Keberadaan darah: tidak ada , sumsum tulang: < 1 % Early Eosinofil Bentuk sel: oval atau bulat Warna sitoplasma: biru muda, covered by granules Granularitas: abundant eosinofilik, and dark blue primary eosinofilik granules Bentuk inti: oval or kidney-shaped

17

Tipe kromatin: partially condensed Ratio inti/sitoplasma: low or veri low Nukleolus: not visible Keberadaan darah: tidak ada Eosinofil Matang (Sumsum Tulang) Ukuran sel: 15 - 25 m Bentuk sel: oval atau bulat Warna sitoplasma: pale, covered by granules Granularitas: abundant eosinofilik (orange-red) Bentuk inti: lobulated, semicircular Tipe kromatin: condensed Ratio inti/sitoplasma: low or veri low Nukleolus: not visible Keberadaan: darah: 2 - 4 % , sumsum tulang: < 2 % Eosinofil Matang (Darah Tepi) Ukuran sel: 15 - 25 m Bentuk sel: oval atau bulat Warna sitoplasma: pale, covered by granules Granularitas: abundant eosinofilik (orange-red) Bentuk inti: lobulated, semicircular Tipe kromatin: condensed Ratio inti/sitoplasma: low or veri low Nukleolus: not visible Keberadaan:darah: 2 - 4 % , sumsum tulang: < 2 %

18

Basofil

Nama Sel Basofil (Sumsum Tulang)

Gambar

Morfologi Ukuran sel: 12 - 18 m Bentuk sel: bulat or oval Warna sitoplasma: light-pink, mostly covered by granules and nucleus Granularitas: sangat gelap, basofilik, ukuran granulnya bervariasi. The amount varies Bentuk inti: oval shaped in not mature forms; lobular shaped in mature forms Tipe kromatin: condensed, pale Ratio inti/sitoplasma: low or veri low Nukleolus: tidak terlihat Keberadaan: darah: < 1 % sumsum tulang: < 1 %

Basofil (Darah Tepi)

Ukuran sel: 12 - 18 m Bentuk sel: round or oval Warna sitoplasma: light-pink, mostly covered by granules and nucleus Granularitas: veri dark, basofilik, granules of various size. The amount varies Bentuk inti: oval shaped in not mature forms; lobular

19

shaped in mature forms Tipe kromatin: condensed, pale Ratio inti/sitoplasma: low or veri low Nukleolus: not visible Keberadaan: darah: < 1 % , sumsum tulang: < 1 %

f. Apa saja jenis kelainan dan keganasan pada sel darah? Jawab: Eritrosit: Eritsosit: Eritsosit meningkat: Polisitemia vera Eritsosit menurun: Anemia, Thalasemia,

Leukosit: Leukosit meningkat: infeksi bakteri Leukosit menurun: infeksi virus

Trombosit: Trombosit meningkat: polisitemia vera, leukemia myeloid kronik. Trombosit menurun: demam berdarah, trombositopenia purpura idiopatik, trombositopenia simtomatik (alergi, penekanan system trombosit dalam sumsum tulang), trombositopenia toksika (keracunan benzene, sitostatika, sinar - x)

g. Penyakit apa saja dapat ditemukan peningkatan LED dan penurunan Ht? Jawab:
20

Meningkat pada infeksi kronis (TBC aktif, demam rematik), keganasan

h. Mengapa dilakukan pemeriksaan urin dan feses? Jawab: Urin: tes fungsi ginjal Feses: mengetahui adanya infeksi parasit (pada schistosomiasis)

5.

Pasien dianjurkan untuk biopsi sumsum tulang.

a. Apa tujuan untuk dilakukan biopsi sumsum tulang? Jawab: Untuk mengetahui gambaran pembentukan sel darah merah

b. Apa indikasi biopsi sumsum tulang? Jawab: Indikasi dari biopsi untuk keganasan hematologi.

c. Kontraindikasi biopsi sumsum tulang? Jawab: Tidak ada kontraindikasi mutlak (Trombositpenia < 20.000)

d. Bagaimana cara biopsi sumsum tulang? Jawab: Spesimen sumsum tulang yang akurat pada orang dewasa dapat diperoleh dari:
21

Sternum Prosesus spinosus vertebra Krista iliaka anterior atau posterior

Sebelum tindakan: Pasien diminta diminta untuk BAK dan BAB sebelum tindakan dimulai Pasien dalam Posisi tengkurap Cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril Aseptik dan Antiseptik pada sekitar lokasi tempat pengambilan Dipasang duk bolong

Cara melakukannya: Dilakukan anestesi dengan menggunakan lidokain (xilokain) 1 2% 3 6 cc sampai mencapai periosteum. Dibuat insisi 2 3 mm untuk memudahkan penetrasi jarum sumsum tulang ukuran 14 gauge sedalam 2 4 cm dengan jarum khusus (jarum Jamshidi, panjang 11 cm berdiameter 3 mm yang meruncing menjadi 2 mm di ujungnya). Setelah masuk, stilet dilepaskan dari jarum Spuit 10 cc ditempelkan dan diaspirasi cepat dan diisap 25l sumsum tulang Luka biopsi ditutup dengan kassa steril yang sudah diberi antibiotik, disertai tekanan selama 5 menit.

6. 7. 8.

Apa yang terjadi pada Tn. Ali? Apa etiologinya? Bagaimana epidemiologinya?
22

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Bagaimana patofisiologi? Apa manifestasi klinisnya? Apa DD nya? Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Bagaimana penegakan diagnose? Bagaimana tatalaksananya? Bagaimana prognosisnya?

V.

HIPOTESIS
Tn Ali (45 tahun) Menderita Leukemia Granulositik Kronik

VI.
1.

SINTESIS
DEFINISI Leukemia adalah keganasan organ pembuat darah, sehingga sumsum tulang didominasi oleh klon maligna limfosit dan terjadi penyebaran sel sel ganas tersebut ke darah dan semua organ tubuh. Leukemia myeloid kronis (CML) adalah suatu penyakit klonal sel induk pluripoten dan digolongkan sebagai salah satu penyakit mieloproliferatif. Penyakit ini mencakup sekitar 15% leukemia dan dapat terjadi pada semua usia. Diagnosis CMN kadang kala sulit ditegakkan dan dibantu dengan adanya kromosom pH yang khas. Kromosom ini dihasilkan dihasilkan dari traslokasi t (9;22) (q23:q11) antara kromosom 9 dan 22, akibatnya bagina dari protoonkogen Abelson ABL dipindahkan pada gen BCR di kromosom 22 dan

2.

EPIDEMIOLOGI
23

Leukemia mielositik kronik paling sering ditemukan pada pasien berusia pertengahan dengan rata rata 60 tahun, tetapi dapat terjadi pada tiap kelompok umur. Laki-laki lebih sering daripada wanita. 20% dari semua leukemia dewasa dan terbanyak kedua setelah leukemia limfositik kronis.

3.

ETIOLOGI Penyebab dasar leukimia tidak diketahui dengan pasti. Faktor resiko leukemia adalah: Intrinsik : Genetik: individu dengan kelainan kromosom seperti sindrom down kelihatan mempunyai insiden leukemia dua puluh kali lipat. Faktor hormonal

Ekstrinsik: Bahan kimia dan obat - obatan misal, benzene, arsen, pestisida, kloramfenikol, fenilbutazon dan agen neoplastik. Pajanan radiasi Infeksi virus

4.

PATOGENESIS Translokasi pada lengan kromosom 22 ke kromosom 9 gen hybrid BCR ABL pada kromosom 22 dan gen Resiprokal ABL BCR pada kromosom 9 Kromosom Philadelphia menginduksi pembentukan protein 210 KD Leukemogenesis Proliferasi yang berlebih lebihan sel induk pluripoten pada system hematopoesis karena gen BCR ABL bersifat antiapoptosis sel sel tersebut dapat bertahan lebih lama disbanding sel normal.

5.

MANIFESTASI KLINIS
24

Anemia Sering demam Perdarahan Berat badan turun Anoreksia Kelemahan umum Pembesaran kelenjar getah bening Pembesaran perut karena hepatosplenomegali

6.

PEMERIKSAAN FISIK Kulit anemis Tanda perdarahan Mukosa anemis Perdarahan Ulserasi Angina Ludwig Pembesaran kelenjar limfe umum Splenomegali Kadang hepatomegali Infeksi pada kulit, paru, tulang

7.

DIAGNOSA BANDING Myelodisplastik syndrome

25

Adalah sekelompok gangguan sel bakal klonal yang ditandai gangguan pematangan sehingga hematopoiesis mejadi tidak efektif dan resiko transformasi meningkatkan resiko limfoma mieloblastik. Pada sumsum tulang sebagian atau seluruhnya diganti oleh progeny klonal satu sel bakal multipoten mutan yang mempertahankan kemampuan berdiferensiasi menjadi sel darah merah, granulosit, dan monosit sehingga sumsum tulang menjadi hiperseluler. Darah perifer pansitopenia Sebagian besar pasien laki laki (50 70 tahun) 10 40 % pasien ini leukemia mielosit akut.

Myeloproliferative disease Peningkatan proliferasi progenitor sumsum tulang neoplastik yang menyebar ke organ hematopoetik sekunder (limpa, hati dan kelenjar limfe) Hepatosplenomegali disebabkan hematopoesis ekstramedular. Limfadenopati ringan

Polisitemia vera Proliferasi berlebihan elemen eritroid, granulositik, megakariositik Trombosit dan granulositik meningkat Gejala klinis yang paling jelas yaitu peningkatan secara absolute massa sel darah merah Berkaitan dengan penurunan eritropoetin serum Muncul usia pertengahan (40 60 tahun) Pasien sering kadang sianosis Nyeri kepala, pusing, gejala saluran cerna (hematemesis melena)
26

Trombosit > 400.000/mm3 Basofil meningkat Perdarahan gusi

KRITERIA UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSA POLISITEMIA VERA KATEGORI A (KRITERIA MAYOR) Peningkatan massa sel darah merah Saturasi Oksigen arteri normal Splenomegali Eritropoetin

KATEGORI B (KRITERIA MINOR) Leukositosis Trombositosis Peningkatan skor fosfatase alkali leukosit Peningkatan vitamin B12 atau protein pengikat vitamin B12 serum

Untuk menegakkan diagnose Harus ada ketiga kriteria pertama (A), atau Dua kriteria pertama dari kategori A dan dua kriteria dari kategori B

8.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Rutin : o Hemoglobin : Normal atau sedikit menurun pada fase kronis o Leukosit : 20 000 60.000/mm3 o Persentase Eosinofil dan Basofil Biasanya Meningkat o Trombosit biasanya meningkat antara 500.000 600.000/mm 3, walau sangat jarang pada beberapa kasus, trombosit bisa normal atau trombositopenia.
27

Apus Darah Tepi : o Eritrosit sebagian besar normokrom normositer o Sering ditemukan polikromasi eritroblas asidofil atau polikromatofil o Tampak seluruh tingkatan diferensiasi dan maturasi seri granulosit o Persentase sel mielosit dan metamielosit meningkat begitu juga eosinofil dan basofil

Apus Sumsum Tulang : o Kepastian diagnosis dari pungsi sumsum tulang yang menunjukkan eritropoiesis, trombopoiesis, dan granulopoiesis. o Selularitas meningkat akibat proliperasi dari sel sel leukemia sehingga rasio mieloid : eritroid meningkat o Megakariosit juga tampak lebih banyak o Dengan pewarnaan retikulin, tampak stroma sumsum tulang mengalami fibrosis.

Karyotipik o Kelainan kromosom diperiksa dengan karyotyping o Dengan Metode FISH (Flourescen Insitu Hybridization) o Beberapa aberasi kromosom yang sering ditemukan pada LGK antara lain : +8, +9, +19, +21, I(17).

9.

PENEGAKAN DIAGNOSA Anamnesis:

28

Etiologi: pemaparan tehadap radiasi pengion dan benzene disebut sebagai agen kausatif. Epidemiologi: paling sering terjadi pada usia pertengahan. Anak jarang terkena. Manifestasi klinis: penurunan BB, keringat malam, anoreksia, nyeri abdomen akibat splenomegali sering ditemukan dan gejala-gejala anemia (lemah, cepat lelah, lesu, sukar konsentrasi), cepat kenyang, demam, perdarahan atau purpura.

Pemeriksaan fisik: Nyeri abdomen akibat splenomegali sering ditemukan Hepatomegali Gejala-gejala anemia: pucat yang telihat pada konjungtiva, bantalan kuku, mukosa bibir, telapak tangan.

Pemeriksaan penunjang: Leukositosis (jumlah sel darah putih > 100 x 109/l) Hemoglobin sedikit rendah Trombosit normal atau tinggi Apusan darah: granulosit matur maupun imatur Sumsum tulang hiperseluler dan sel leukemianya dan sel leukeminya mengandung translokasi antara kromosom 9 dengan 22 kromosom Philadelphia. Hiperselularitas dimana rasiosel terhadap lemak lebih 2 : 1 (Normal = 1:1 atau 2:1) TATALAKSANA

10.

Tujuan terapi leukemia: mencapai remisi lengkap baik hematologi, sitogenetik dan biomolekuler. Untuk mencapai remisi hematologis digunakan obat obat yang bersifat miolosupresif. Begitu tercapai remisi hematologis, dilanjutkan dengan terapi interferon dan atau cangkok sumsum tulang.
29

1. Kemoterapi Hidroksiurea Hidroksiurea bersifat efektif dalam mengendalikan penyakit dan mempertahankan hitung leukosit yang normal pada fase kronik, biasanya perlu diberikan seumur hidup. CML memperlihatkan suatu respon yang sangat baik terhadap kemoterapi pada fase kronik. Definisi Hidroksiurea adalah analog urea yang bekerja dengan menghambat enzim ribonukleotida reduktase sehingga menghambat sintesis ribonukleotida trifosfat dengan akibat berhentinya sintesis DNA pada fase S.

Pemberian Peroral dan bioavailabilitas mendekati 100%.

Indikasi Leukemia mieloblastik kronik, Krisis blas pada LMA, anemia sel sabit

Dosis Oral: 80 mg/kg BB/3 hari Oral: 20 30 mg/kg BB/hari Jika leukosit lebih dari 300.000 mm3 dosis dapat ditinggikan dengan dosis maksimal 2,5 g/hari. Penggunaan dihentikan sementara jika leukosit lebih dari 300.000/mm3 atau trombosit kurang dari 100.000/mm3.

30

Nama dagang Hidrea dan Droksia

Sediaan 500 mg dan 1 botol 100 kapsul

Efek Samping Mual, muntah, diare, mukositis, sakit kepala, letargi, kadangkadang ada rash makulopapular dan pruritus.

Interferon- Tujuan: untuk mempertahankan jumlah leukosit tetap rendah ( sekitar 4 x 109/l). interferon menghasilkan pemanjangan fase kronik dengan peningkatan harapan hidup. Interferon- biasanya digunakan bila jumlah leukosit telah terkendali oleh hidroksiurea.

o Pemberian injeksi subkutan Kombinasi pemberian interferon dengan pulsasi sitosin arabinosida mungkin dapt lebih efektif dibandingkan interferon saja.

o Dosis Regimen yang lazim digunakan adalah dari 3 sampai 9 megaunit yang diberikan antara 3 7 kali setiap minggu

o Catatan
31

Hati hati pada usia lanjut, gangguan faal hati, gangguan ginjal berat, dan pasien epilepsi.

2. Inhibitor tirosin kinase

Zat STI 571 (Glivec) adalah suatu inhibitor spesifik terhadap protein ABL yaitu tirosin kinase dan mampu menghasilkan respon hemtologik yang lengkap pada hampir semua pasien yang berada dalam fase kronis. Obat ini menjadi obat lini pertama pada CML, baik digunakan sendiri atau bersama dengan interferon atau obat lain.

3. Alopurinol seringkali dipakai di fase awal pengobatan untuk mencegah terjadinya serangan gout.

4. Cangkok Sumsum Tulang

Indikasi Usia tidak lebih dari 60 tahun Ada donor sumsum tulang Termasuk golongan resiko rendah

Kontraindikasi Tidak dilakukan pada pasien LGK dengan kromosom Philadelfhia negative.

32

Transplantasi ini dapat bersifat alogenik atau autolog. Transplantasi sumsum tulang (BMT) alogen adalah satu-satunya pengobatan kuratif CML yang tersedia. Hasilnya lebih baik bila dilakukan pada fase kronik dibanding fase akut. Hanya pasien yang berusia dibawah 60 tahun yang dapat mentoleransi fase ini dan hanya 30% diantaranya yang mempunyai saudara kandung yang sesuai. Ketahanan hidup 5 tahun adalah sekitar 50 70%.

11.

PROGNOSIS Faktor yang memperburuk prognosis Pasien: usia lanjut, keadaan umum buruk, disertai gejala sistemik seperti penurunan berat badan, demam, keringat malam. Laboratorium: anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia, eosinofilia, kromososm ph negatif, BCR-ABL negatif Terapi: memerluka waktu lama (>3 bulan}untuk mencapai remisi,memerlukan terapi dengan dosis tinggi) Kelansungan hidup pasien antara 3-5 tahun setelah diagnosis ditegakkan Pada uji klinis kombinasi hidrea dan interferon median kelangsungan hidup mencapai 6-9 tahun Quo ad fungsionam Quo ad vitam : Ad Malam : Dubia Ad Malam

33

DAFTAR PUSTAKA

Pernomo, Bambang H. dkk.2006. Leukemia Akut Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak, Cetakan kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hal: 236 - 247.

M.Baldy, Catherine. 2005. Gangguan Sel Darah Putih dan Sel Plasma dalam Buku Ajar Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses penyakit. Edisi ke 9. Volume 1. Jakarta : EGC. Hal : 268 279. Fadjari, Heri. 2007. Leukemia Granulositik Kronis Dalam Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Editor : W.Sudoyo Aru,dkk. Edisi ke-4, Jilid II. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. Hal: 688 690. Guyton,C. Arthur dan Hall,E. 2007. Leukemia dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta : EGC. Hal : 553

34