Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan

dengan

pengajuan

..................................................................saya

yang

bertandatangan di bawah in :
Nama

NPM

Fakultas/Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok
aktif selama menjadi penerima Beasiswa .................................................................. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Depok, .2012
Hormat Saya

(.)