Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TRAUMA WAJAH (MAKSILOFASIAL) Sebagai Syarat Lulus Departemen Surgical

Ruang 13 Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh : Dwi Yuliani NIM.0810720028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA WAJAH (MAKSILOFASIAL) 1. Definisi Trauma Maksilofasial Fraktur maksilofasial ialah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang pembentuk wajah. Berdasarkan anatominya wajah atau maksilofasial dibagi menjadi tiga bagian, ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah wajah, dan sepertiga bawah wajah. Bagian yang termasuk sepertiga atas wajah ialah tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus, lakrimal, nasal, palatinus, nasal konka inferior, dan tulang vomer termasuk ke dalam sepertiga tengah wajah sedangkan mandibula termasuk ke dalam bagian sepertiga bawah wajah. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang kepala yang terdiri dari : tulang hidung, tulang arkus zigomatikus, tulang mandibula, tulang maksila, tulang rongga mata, gigi, tulang alveolus. Yang dimaksud dengan trauma jaringan lunak adalah: Abrasi kulit, tusukan, laserasi, tato Cedera saraf, cedera saraf fasial Cedera kelenjar paratiroid atau duktus Stensen Cedera kelopak mata Cedera telinga Cedera hidung

2. Anatomi Maksilofasial Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan kedua setelah lahir dan lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada anak usia 4-5 tahun, besar cranium sudah mencapai 90% cranium dewasa. Maksilofasial tergabung dalam

tulang wajah yang tersusun secara baik dalam membentuk wajah manusia. Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama adalah wajah bagian atas, di mana patah tulang melibatkan frontal dan sinus. Bagian kedua adalah midface tersebut. Midface dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Para midface atas adalah di mana rahang atas Le Fort II dan III Le Fort fraktur terjadi dan / atau di mana patah tulang hidung, kompleks nasoethmoidal atau zygomaticomaxillary, dan lantai orbit terjadi. Bagian ketiga dari daerah maksilofasial adalah wajah yang lebih rendah, di mana patah tulang yang terisolasi ke rahang bawah. Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak. Didalam tulang wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum oris), dan rongga hidung (cavum nasi) dan rongga mata(orbita). a. Bagian hidung terdiri atas : Os Lacrimal (tulang mata) letaknya di sebelah kiri/kanan pangkal hidung disudut mata. Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang hidung sebelah atas. Dan Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya di dalam rongga hidung dan bentuknya berlipat-lipat. Septum nasi (sekat rongga hidung) adalah sambungan dari tulang tapis yang tegak. b. Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti : Os Maksilaris (tulang rahang atas), Os Zigomaticum, tulang pipi yangterdiri dari dua tulang kiri dan kanan. Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiri dari dua dua buah tulang kiri dan kanan. Os Mandibularis atau tulang rahang bawah, terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang kemudian bersatu di pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula terdapat processus coracoids tempat melekatnya otot. 3. Facial danger zones (Zona bahaya wajah) Secara anatomi, wajah memiliki beberapa serabut-serabut saraf yang tersebar di beberapa lokasi di wajah, ada 7 lokasi-lokasi penting di sekitar wajah yang apabila terjadi trauma atau kesalahan dalam penanganan trauma maksilofasial akan berakibat fatal, lokasi-lokasi tersebut disebut dengan facial danger zone. 4. Epidemiologi

Dari data penelitian itu menunjukan bahwa kejadian trauma maksilofasial sekitar 6% dari seluruh trauma yang ditangani oleh SMF Ilmu Bedah RS Dr.Soetomo. Kejadian fraktur mandibula dan maksila terbanyak diantara 2 tulang lainnya, yaitu masing-masing sebesar 29,85 %, disusul fraktur zigoma 27,64 % dan fraktur nasal 12, 66 %. Penderita fraktur maksilofasial ini terbanyak pada laki-laki usia produktif,yaitu usia 21-30 tahun, sekitar 64,38 % disertai cedera di tempat lain, dan trauma penyerta terbanyak adalah cedera otak ringan sampai berat, sekitar 56%. Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara sepeda motor. 5. Etiologi Trauma Maksilofasial Trauma wajah di perkotaan paling sering disebabkan oleh perkelahian, diikuti oleh kendaraan bermotor dan kecelakaan industri. Para zygoma dan rahang adalah tulang yang paling umum patah selama serangan. Trauma wajah dalam pengaturan masyarakat yang paling sering adalah akibat kecelakaan kendaraan bermotor, maka untuk serangan dan kegiatan rekreasi. Kecelakaan kendaraan bermotor menghasilkan patah tulang yang sering melibatkan midface, terutama pada pasien yang tidak memakai sabuk pengaman mereka. Penyebab penting lain dari trauma wajah termasuk trauma penetrasi, kekerasan dalam rumah tangga, dan pelecehan anak-anak dan orang tua.

Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena harus rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat mengenai ribuan orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72% kematian oleh trauma maksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (automobile).

Berikut ini tabel etiologi trauma maksilofasial :

Penyebab pada orang anak Kecelakaan lalu lintas Penganiayaan / berkelahi Jatuh 10-15 5-10 5-10

Persentase (%)

Olahraga (termasuk naik sepeda) 50-65

Penyebab pada orang dewasa Kecelakaan lalu lintas 40-45 Penganiayaan / berkelahi Olahraga Jatuh Lain-lain 10-15 5-10 5 5-10

Persentase (%)

6. Klasifikasi Trauma Maksilofasial Trauma maksilofasial dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu trauma jaringan keras wajah dan trauma jaringan lunak wajah. Trauma jaringan lunak biasanya disebabkan trauma benda tajam, akibat pecahan kaca pada kecelakaan lalu lintas atau pisau dan golok pada perkelahian. a. Trauma jaringan lunak wajah Luka adalah kerusakan anatomi, diskontinuitas suatu jaringan oleh karena trauma dari luar. Trauma pada jaringan lunak wajah dapat diklasifikasikan berdasarkan : Berdasarkan jenis luka dan penyebab: Ekskoriasi Luka sayat, luka robek , luka bacok Luka bakar Luka tembak

Berdasarkan ada atau tidaknya kehilangan jaringan Dikaitkan dengan unit estetik b. Trauma jaringan keras wajah Klasifikasi trauma pada jaringan keras wajah di lihat dari fraktur tulang yang terjadi dan dalam hal ini tidak ada klasifikasi yg definitif. Secara umum dilihat dari

terminologinya, berdasarkan:

trauma

pada

jaringan

keras

wajah

dapat

diklasifikasikan

Dibedakan berdasarkan lokasi anatomic dan estetika Berdiri Sendiri : fraktur frontal, orbita, nasal, zigomatikum, maxilla, mandibulla, gigi dan alveolus Bersifat Multiple : Fraktur kompleks zigoma, fronto nasal dan fraktur kompleks mandibular Berdasarkan Tipe fraktur : Fraktur simple Merupakan fraktur sederhana, liniear yang tertutup misalnya pada kondilus, koronoideus, korpus dan mandibula yang tidak bergigi. Fraktur tidak mencapai bagian luar tulang atau rongga mulut. Termasukgreenstik fraktur yaitu keadaan retak tulang, terutama pada anak dan jarang terjadi. Fraktur kompoun Fraktur lebih luas dan terbuka atau berhubungan dengan jaringan lunak. Biasanya pada fraktur korpus mandibula yang mendukung gigi, dan hampir selalu tipe fraktur kompoun meluas dari membran periodontal ke rongga mulut, bahkan beberapa luka yang parah dapat meluas dengan sobekan pada kulit. Fraktur komunisi Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang tajam seperti peluru yang mengakibatkan tulang menjadi bagian bagian yang kecil atau remuk. Bisa terbatas atau meluas, jadi sifatnya juga seperti fraktur kompoun dengan kerusakan tulang dan jaringan lunak. Fraktur patologis keadaan tulang yang lemah oleh karena adanya penyakit penyakit tulang, seperti Osteomyelitis, tumor ganas, kista yang besar dan penyakit tulang sistemis sehingga dapat menyebabkan fraktur spontan. 7. Lokasi Anatomis Fraktur Maksilofasial a. Fraktur Sepertiga Bawah Wajah (Fonseca, 2005) Mandibula termasuk kedalam bagian sepertiga bawah wajah. Klasifikasi fraktur berdasarkan istilah :

Simple atau Closed : merupakan fraktur yang tidak menimbulkan luka terbuka keluar baik melewati kulit, mukosa, maupun membran periodontal. Compound atau Open : merupakan fraktur yang disertai dengan luka luar termasuk kulit, mukosa, maupun membran periodontal , yang berhubungan dengan patahnya tulang. Comminuted : merupakan fraktur dimana tulang hancur menjadi serpihan. Greenstick : merupakan fraktur dimana salah satu korteks tulang patah, satu sisi lainnya melengkung. Fraktur ini biasa terjadi pada anak-anak. Pathologic : merupakan fraktur yang terjadi sebagai luka yang cukup serius yang dikarenakan adanya penyakit tulang. Multiple : sebuah variasi dimana ada dua atau lebih garis fraktur pada tulang yang sama tidak berhubungan satu sama lain. Impacted : merupakan fraktur dimana salah satu fragmennya terdorong ke bagian lainnya. Atrophic : merupakan fraktur yang spontan yang terjadi akibat dari atropinya tulang, biasanya pada tulang mandibula orang tua. Indirect : merupakan titik fraktur yang jauh dari tempat dimana terjadinya luka. Complicated atau Complex : merupakan fraktur dimana letaknya berdekatan dengan jaringan lunak atau bagian-bagian lainnya, bisa simple atau compound. Klasifikasi Fraktur Mandibula berdasarkan lokasi anatominya: Midline : fraktur diantara incisal sentral Parasymphyseal : dari bagian distal symphysis hingga tepat pada garis alveolar yang berbatasan dengan otot masseter (termasuk sampai gigi molar 3) Symphysis : berikatan dengan garis vertikal sampai distal gigi kaninus Angle : area segitiga yang berbatasan dengan batas anterior otot masseter hingga perlekatan poesterosuperior otot masseter (dari mulai distal gigi molar 3) Ramus : berdekatan dengan bagian superior angle hingga membentuk dua garis apikal pada sigmoid notch

Processus Condylus : area pada superior prosesus kondilus hingga regio ramus Processus Coronoid : termasuk prosesus koronoid pada superior mandibula hingga regio ramus Processus Alveolaris : regio yang secara normal terdiri dari gigi. b. Fraktur Sepertiga Tengah Wajah Sebagian besar tulang tengah wajah dibentuk oleh tulang maksila, tulang palatina, dan tulang nasal. Tulang-tulang maksila membantu dalam pembentukan tiga rongga utama wajah : bagian atas rongga mulut dan nasal dan juga fosa orbital. Rongga lainnya ialah sinus maksila. Sinus maksila membesar sesuai dengan perkembangan maksila orang dewasa. Banyaknya rongga di sepertiga tengah wajah ini menyebabkan regio ini sangat rentan terkena fraktur. Fraktur tulang sepertiga tengah wajah berdasarkan klasifikasi Le Fort : Fraktur Le Fort tipe I (Guerins) Fraktur Le Fort I merupakan jenis fraktur yang paling sering terjadi, dan menyebabkan terpisahnya prosesus alveolaris dan palatum durum. Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami pergerakan yang disebut floating jaw. Hipoestesia nervus infraorbital kemungkinan terjadi akibat dari adanya edema. Fraktur Le Fort tipe II Fraktur Le Fort tipe II biasa juga disebut dengan fraktur piramidal. Manifestasi dari fraktur ini ialah edema di kedua periorbital, disertai juga dengan ekimosis, yang terlihat seperti racoon sign. Biasanya ditemukan juga hipoesthesia di nervus infraorbital. Kondisi ini dapat terjadi karena trauma langsung atau karena laju perkembangan dari edema. Maloklusi biasanya tercatat dan tidak jarang berhubungan dengan open bite. Pada fraktur ini kemungkinan terjadinya deformitas pada saat palpasi di area infraorbital dan sutura nasofrontal. Keluarnya cairan cerebrospinal dan epistaksis juga dapat ditemukan pada kasus ini.

Fraktur Le Fort II (Fonseca, 2005) Fraktur Le Fort III Fraktur ini disebut juga fraktur tarnsversal. Fraktur Le Fort III (gambar 2.6) menggambarkan adanya disfungsi kraniofasial. Tanda yang terjadi pada kasus fraktur ini ialah remuknya wajah serta adanya mobilitas tulang zygomatikomaksila kompleks, disertai pula dengan keluarnya cairan serebrospinal, edema, dan ekimosis periorbital.

Fraktur Le Fort III (Fonseca, 2005) c. Fraktur Sepertiga Atas Wajah Fraktur sepertiga atas wajah mengenai tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Fraktur tulang frontalis umumnya bersifat depressedke dalam atau hanya mempunyai garis fraktur linier yang dapat meluas ke daerah wajah yang lain. 8. Patofisiologi Trauma Maksilofasial Kehadiran energi kinetik dalam benda bergerak adalah fungsi dari massa dikalikan dengan kuadrat kecepatannya. Penyebaran energi kinetik saat deselerasi menghasilkan kekuatan yang mengakibatkan cedera. Berdampak tinggi dan rendahdampak kekuatan didefinisikan sebagai besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi. Ini berdampak parameter pada cedera yang dihasilkan karena jumlah gaya yang

dibutuhkan untuk menyebabkan kerusakan pada tulang wajah berbeda regional. Tepi supraorbital, mandibula (simfisis dan sudut), dan tulang frontal memerlukan kekuatan tinggi-dampak yang akan rusak. Sebuah dampak rendah-force adalah semua yang diperlukan untuk merusak zygoma dan tulang hidung. Patah Tulang Frontal : ini terjadi akibat dari pukulan berat pada dahi. Bagiananterior dan / atau posterior sinus frontal mungkin terlibat. Gangguan lakrimasi mungkin dapat terjadi jika dinding posterior sinus frontal retak. Duktus nasofrontal sering terganggu. Fraktur Dasar Orbital : Cedera dasar orbital dapat menyebabkan suatu fraktur yang terisolasi atau dapat disertai dengan fraktur dinding medial. Ketika kekuatan menyerang pinggiran orbital, tekanan intraorbital meningkat dengan transmisi ini kekuatan dan merusak bagian-bagian terlemah dari dasar dan dinding medial orbita. Herniasi dari isi orbit ke dalam sinus maksilaris adalah mungkin. Insiden cedera okular cukup tinggi, namun jarang menyebabkan kematian. Patah Tulang Hidung: Ini adalah hasil dari kekuatan diakibatkan oleh trauma langsung. Fraktur Nasoethmoidal (noes): akibat perpanjangan kekuatan trauma dari hidung ke tulang ethmoid dan dapat mengakibatkan kerusakan pada canthus medial, aparatus lacrimalis, atau saluran nasofrontal. Patah tulang lengkung zygomatic: Sebuah pukulan langsung ke lengkung zygomatic dapat mengakibatkan fraktur terisolasi melibatkan jahitan zygomaticotemporal. Patah Tulang Zygomaticomaxillary kompleks (ZMCs): ini menyebabkan patah tulang dari trauma langsung. Garis fraktur jahitan memperpanjang melalui zygomaticotemporal, zygomaticofrontal, dan zygomaticomaxillary dan artikulasi dengan tulang sphenoid. Garis fraktur biasanya memperpanjang melalui foramen infraorbital dan lantai orbit. Cedera mata serentak yang umum. Fraktur mandibula: Ini dapat terjadi di beberapa lokasi sekunder dengan bentuk Urahang dan leher condylar lemah. Fraktur sering terjadi bilateral di lokasi terpisah dari lokasi trauma langsung. Patah tulang alveolar: Ini dapat terjadi dalam isolasi dari kekuatan rendah energi langsung atau dapat hasil dari perpanjangan garis fraktur melalui bagian alveolar rahang atas atau rahang bawah Fraktur Panfacial: Ini biasanya sekunder mekanisme kecepatan tinggi mengakibatkan cedera pada wajah atas, midface, dan wajah yang lebih rendah 9. Manifestasi Klinis Gejala klinis gejala dan tanda trauma maksilofasial dapat berupa :

Dislokasi, berupa perubahan posisi yg menyebabkan maloklusi terutama pada fraktur mandibular Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur Rasa nyeri pada sisi fraktur Perdarahan pada daerah fraktur yang dapat menyumbat saluran napas Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi dibawah nervus alveolaris Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunan pergerakan bola mata dan penurunan visus 10. Pemeriksaan Penunjang a. Wajah Bagian Atas : CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D) CT-scan aksial koronal Imaging Alternatif diantaranya termasuk CT Scan kepala dan X-ray kepala CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D) CT scan aksial koronal Imaging Alternatif diantaranya termasuk radiografi posisi waters dan posteroanterior (Caldwells), Submentovertek (Jughandles) c. Wajah Bagian Bawah : CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D Panoramic X-ray Imaging Alternatif diagnostik mencakup posisi: Posteroanterior (Caldwells) Posisi lateral (Schedell) Posisi towne 11. Penatalaksanaan Medis

b. Wajah Bagian Tengah :

Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala dan wajah selain dari factor mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka factor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah. Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intracranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO 2 ini yakin dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin membuat intermittent iatrogenic paralisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepala klien-lkien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intracranial. Penatalaksanaan konservatif meliputi : Bedrest total Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran). Pemberian obat-obatan: Dexmethason / kalmethason sebagai pengobatan antiedema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi. Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%, atau gliserol 10%. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (pensilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa,hanya cairan infuse dextrose 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. Pada trauma berat. Karena hai-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5% 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga, pada hari selanjutnya bila

kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500-300 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya. 12. Komplikasi Perdarahan ulang Kebocoran cairan otak Infeksi pada luka atau sepsis Timbulnya edema serebri Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK Nyeri kepala setelah penderita sadar Konvulsi

13. Asuhan Keperawatan Pengkajian Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital Aktifitas dan istirahat Gejala Tanda Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia) Integritas ego Gejala Tanda Eliminasi Gejala Gejala Tanda Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi : mual,muntah dan mengalami perubahan selera : muntah,gangguan menelan :Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan Makanan/cairan : Perubahan tingkah laku atau kepribadian :Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia cara berjalan tidak

tegap, masalah dlm keseimbangan, cedera/trauma ortopedi, kehilangan tonus otot.

Neurosensori sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, pengecapan dan penciuman

Tanda

: Perubahan kesadran bisa sampai koma, perubahan status mental,

perubahan pupil, kehilangan penginderaan, wajah tdk simetris, genggaman lemah tidak seimbang, kehilangan sensasi sebagian tubuh Nyeri/kenyamanan Gejala Tanda : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri, nyeri yang

hebat,merintih Pernafasan Tanda Gejala Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengi : Trauma baru/trauma karena kecelakaan : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan Keamanan

Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telinga atau hidung Gangguan kognitif Gangguan rentang gerak Demam Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma.

Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan di otak, kelemahan oto-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.

Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.

Rencana Keperawatan

DX 1 : Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma. Tujuan : dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien. Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal. Intervensi Rasionalisasi Mandiri Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, individu/penyebab jaringan dan koma/penurunan kemungkinan perfusi mengkaji status untuk neurologis/ menentukan tanda-tanda perawatan penyebab kegagalan

peningkatan TIK. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam

kegawatan atau tindakan pembedahan. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intrakrinial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea

merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola reaksi terhadap cahaya. mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf III cranial (okulomotorik) yang menunjukkan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf cranial II dan III. Monitor temperatur dan pengaturan suhu Panas merupakan refleks dari hipotalamus. lingkungan. Peningkatan kebutuhan metabolism dan O2 akan menunjang peningkatan TIK/ ICP (Intracranial Pressure). Pertahankan kepala/ leher pada posisi yang Perubahan netral, usahakan dengan sedikit kepala pada satu sisi dapat

bantal. menimbulkan penekanan pada vena jugularis

Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada dan kepala.

menghambat

aliran

darah

otak

(menghambat drainase pada vena serebral), dapat

untuk itu dapat meningkatkan TIK Berikan periode istirahat antara tindakan Tindakan yang terus-menerus perawatan dan batasi lamanya prosedur. meningkatkan TIK oleh efek

rangsangan

kumulatif. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa Memberikan suasana yang tenang (colming nyaman seperti masase punggung, lingkungan effect) dapat mengurangi respons psikologis dan yang tenang. Sentuhan yang ramah, dan memberikan istirahat untuk mempertahankan suasana / pembicaraan yang tidak gaduh. TIK yang rendah. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver Mengurangi tekanan intraabdominal Bantu klien jika batuk, muntah peningkatan TIK. Aktivitas ini intratorakal dan

sehingga dapat

menghindari meningkatkan

intrathorakal/tekanan dalam thoraks dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat Kaji peningkatan istirahat dan tingkat laku. meningkatkan tekanan TIK. Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK. Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, Dapat meningkatkan repons otomatis yang pertahankan drainase urine secara paten jika potensial menaikkan TIK. di gunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan Meningkatkan kerja sama dalam meningakatkan keluarga tentang sebab-sebab TIK meningkat. perawatan klien dan mengurangi kecemasan. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK Kolaborasi : Pemberian O2 sesuai indikasi. Mengurangi meningkatkan hipoksemia, vasodilatasi dimana serebral, dapat volume dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.

darah, dan menaikkan TIK. Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah darah dari dalam intracranial. dilakukan bila kemungkinan terdapat tanda-tanda

deficit neurologis yang menandakan peningkatan Berikan cairan intravena sesuai indikasi. ntrakranial. Pemberian cairan mungkin di inginkan untuk mengurangi edema serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK. Berikan obat osmosis diuretic contohnya : Diuretic mungkin digunakan pada fase akut manitol, furoscide. untuk mengalirkan air dari sel otak dan dan mengurangi edema serebral dan TIK. Berikan steroid contohnya : dexamethason, Untuk menurunkan inflamasi (radang) methyl prenidsolon. Berikan analgesic narkotik contoh : kodein.

mengurangi edema jaringan. Mungkin di indikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri. Mengurangi/mengontrol hari

Berikan antipiretik contohnya : asetaminofen.

dan

pada

metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan Membantu memberikan informasi tentang indikasi seperti prothrombin, LED. efektifitas pemberian obat.

DX 2 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali efektif. Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab. Intervensi Rasional Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan peninggian kepala tempat tidur. Balik kesisi ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak yang sakit. Dorong klien untuk duduk sakit. sebanyak mungkin. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau Distress pernapasan dan perubahan pada tanda perubahan tanda-tanda vital. vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut Pengetahuan apa yang diharapkan dapat

dilakukan untuk menjamin keamanan.

mengembangkan

kepatuhan yang dan

klien

terhadap dapat

rencana terapeutik. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor Pengetahuan apa pencetus adanya sesak atau kolaps paru- mengurangi

diharapkan

ansietas

mengembangkan

paru. kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien Membantu klien mengalami efek fisiologi untuk control diri dengan menggunakan hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. dan didengar misalnya alarm kadar oksigen, sangat fungsi pernapasan lebih lambat dan dalam. difungsikan. Jangan mematikan alarm.

Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bias dilihat tinggi/rendahnya tekanan oksigen. Tarulah kantung resusitasi disamping tempat Kantung resusitasi/manual ventilasi tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu- berguna waktu dapat digunakan. untuk mempertahankan

pernapasan jika terjadi gangguan pada alat

ventilator secara mendadak. Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan Melatih klien untuk mengatur napas seperti jika ventilator tiba-tiba berhenti. napas dalam, napas pelan, napas perut, pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dan system pernapasan. Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara Memerhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai rutin. tekanan oksigen. Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). periksa fungsi spirometer. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi. Pemberian antibiotik. Pemberian analgesic. Fisioterapi dada. Konsul foto thoraks. DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. oksigen dalam tabung, kesiapan perawat dalam memberikan tindakan monitor diagnostik dan menyediakan sebagai cadangan. Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa pada penyakit primer setelah menilai hasil manometer untuk menganalisis batas/kadar

pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan keletihan. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas. Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran pernapasan. Intervensi Kaji keadaan jalan napas Obstruksi akumulasi dari Rasional mungkin dapat disebabkan sekret, sisa cairan tube oleh

mucus, yang

perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi endotracheal/tracheostomy berubah. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara suara napas pada kedua paru (bilateral). napas yang keluar dari paru-paru menandakan jalan napas tidak terganggu. Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pneumonia/atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas seperti ronkhi atau wheezing. Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam tanda batas bibir. Lekatkan tube secara hati-hati memakai perekat khusus. Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube. Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasiklien mengalami refleks batuk napas, suara alarm dari ventilator karena yang tidak efektif, atau klien akan mengalami tekanan melalui yang tinggi, pengeluaran sekret kelemahan untuk batuk. otot-otot Semua klien pernapasan keterlambatan tergantung dari endotracheal/tracheostomy tube, (neuromuscular/neurosensorik), bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan dengan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan klien mengalami pneumothoraks.

bertambahnya bunyi ronkhi.

alternatif yang dilakukan seperti mengisap lender dari jalan napas. Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau terus-menerus, cairan fisiologis steril. dan durasinya pun dapat lebih. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia. Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih dari

Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan 50% diameter endotracheal/tracheostomy tube pengisapan dengan ambu bag (hiperventilasi). untuk mencegah hipoksia. Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian oksigen 100% dapat mencegah terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya hipoksia. Anjurkan klien mengenai tekhik batuk selama Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret pengisapan seperti waktu bernapas panjang, dari saluran napas. batuk kuat, bersin jika ada indikasi. Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap Mengatur 2jam). Berikan minum hangat jika segmen pengeluaran paru-paru, sekret dan ventilasi risiko

mengurangi

atelektasis. keadaan Membantu pengenceran sekret, mempermudah

memungkinkan. pengeluaran sekret. Jelaskan kepada klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan akan membantu batuk efektif dan mengapa terdapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap penumpukan sekret di saluran pernapasan. rencana terapeutik. Ajarkan klien tentang metode yang tepat untuk Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan pengontrolan batuk. Napas dalam dan perlahan setegak mungkin. Lakukan pernapasan diafragma. dan tidak efektif, dapat menyebabkan frustasi. saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi

napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Tahap napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara dalam paru, secara perlahan-lahan, dikeluarkan sebanyak mempermudah pengeluaran sekresi sekret. mungkin melalui mulut. Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan Pengkajian ini membantu mengevaluasi

dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek keefektifan upaya batuk klien. dan kuat. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan dapat batuk. menyebabkan sumbatan mucus, yang mengarah pada atelektasis. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau viskositas sekresi. : mempertahankan hidrasi mosa pada saluran napas pada bagian atas. yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000-1500 kontraindikasi. cc/hari bila tidak ada

Dorong atau berikan perawatan mulut yang Higine mulut yang baik meningkatkan rasa baik setelah batuk. kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan Ekspektoran untuk memudahkan mengeluarkan fisioterapi. Pemberian ekspektoran. Pemberian antibiotic. Fisioterapi dada. Konsul foto thoraks Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Mengatur ventilasi segmen dan paru-paru dan sekret lendir dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

seperti postural drainage, perkusi/penepukan. pengeluaran sekret. Berikan obat-obat bronchodilator sesuai Mengatur ventilasi sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride (bronkosol).

melepaskan

indikasi seperti aminophilin, meta-proterenol karena relaksasi muscle/bronchospasme.

DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang. Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah. Intervensi Rasional Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan pereda nyeri nonfarmakologi dan non-invasif. Ajarkan relaksasi : Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan Akan melansarkan peredaran darah sehingga otot rangka, yang dapat menurunkan kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi akan mengurangi nyerinya. masase. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang nonfarmakologi lainnya telah menunujukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

menyenangkan. Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman sehingga akan meningkatkan kenyamanan. misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang bantal kecil. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab Pengkajian yang optimal akan memberikan nyeri dan respons motorik klien, 30 menit perawat data yang objektif untuk mencegah setelah pemberian obat analgesic untuk kemungkinan komplikasi dan melakukan

mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam intervensi yang tepat. setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari. Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri analgetik. akan berkurang.

DX 5 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi neurologis dapat d minimalkan /distabilkan. Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda peningktan TIK, Intervensi Kaji ulang tanda-tanda vital klien dan status relirologis klien Rasional Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan Monitor tekanan darah, catat adanya hipertensi sistolik secara teratur dan tekanan nadi yang makin berat, obs, ht, pada klien yang mengalami trauma multiple. dan perkembangankerusakan ssp. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti penurunan tekanan darah distolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, juga diikuti ( yang berhubungan dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht (yang berhubungan dengan trauma multiples) dapat Monitor Heart Rate, catat adanya bradikardi, takikardi atau bentuk disritmia lainya. mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang encerminkan adanya depresi / trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme, seperti periode apnea setelah hiperventilasi (pernafasan cheyne stokes). sebelumnya. Nafas tidak teratur menunjukkan adanya gangguan serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan dukungan nafas buatan. Kaji perubahan pada penglihatan ( penglihatan Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh kabur, ganda, lap. Pandang menyempit kerusakan mikroskopik pada otak,

dan kedalaman persepsi. Pertahankan kepala / leher pada posisi tengah/ pada posisi netral. Sokong dengan handuk kecil / bantal kecil. Hindari pemakaian bantal besar pada kepala Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15 45o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi. Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai indikasi Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : - Diuretik - Steroid - Analgetik sedang - Sedatif

merupakan konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempngaruhi pilihan intervensi Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah lain yang selanjutnya akan meningkat TIK. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko terjadinya peningkatan TIK. Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral yang meningkatkan TIK. - Untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak TIK. Menurunkan inflasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat pada TIK tetapi harus digunakan dengan hasil untuk mencegah gangguan pernafasan. Untuk mengendalikan kegelisahan agitas

DAFTAR PUSTAKA Smeltzer, Suzanne C. Brenda G.Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8. Jakarta:EGC Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika M.Taylor, Cynthia., Ralph, Sheila. 2012. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan. Jakarta:EGC

PATHWAY

Trauma Kepala dan Wajah

Kulit kepala

Tulang kepala dan wajah

Jaringan otak

Hematoma pada kulit

Fr. Linear, fr. Comminuted, fr. Depressed, fr. basis

Komusio, hematoma, edema, kontusio

Cedera otak

TIK

Gangguan kesadaran, gangguan TTV, kelainan neurologis

Cedera otak primer (Ringan, sedang, berat)

Respon fisiologis otak Hipoksemia serebral Cedera otak skunder Kelainan metabolisme Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

rangsangan simpatis

Stress lokalis

O2 gangguan metabolisme

tahanan vascular sistemik

katekolamin, sekresi asam lambung

Aliran darah ke otak

tek.pembuluh darah pulmonal

Mual, muntah

Produksi asam laktat

tekanan hidrostatik Kebocoran cairan kapiler

Intake nutrisi tidak adekuat

Edema otak

Edema paru Gangguan perfusi jaringan serebral Curah jantung Gangguan perfusi jaringan

Difusi O2 terhambat

Gangguan pola nafas

Hipoksemia, hiperkapnea