Anda di halaman 1dari 7

Sari Pediatri, Vol. 8, No. Januari Januari 2007: 82007 - 14 Sari Pediatri, Vol. 3 8,(Suplemen), No.

3 (Suplemen),

Diagnosis dan Tata Laksana Demam Berdarah Dengue pada Kejadian Luar biasa Tahun 2004 di Enam Rumah Sakit di Jakarta
Endah Citraresmi, Sri Rezeki Hadinegoro, Arwin AP Akib

Latar belakang. Pada kejadian luar biasa (KLB) DBD pada tahun 2004 di Jakarta, pasien memenuhi berbagai rumah sakit sampai tak tertampung dan dirawat di koridor. Kejadian luar biasa menyebabkan jumlah kasus berat bertambah, namun sangat mungkin terjadi overdiagnosis. Tujuan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kriteria diagnosis dan tata laksana DBD menurut kriteria WHO 1997. Metoda. Data diambil secara retrospektif dari catatan rekam medis semua pasien usia 0-15 tahun dengan diagnosis demam dengue/demam berdarah dengue (DD/DBD) yang dirawat di enam rumah sakit di Jakarta selama KLB 2004. Hasil. Terdapat 1494 anak memenuhi kriteria inklusi, terdiri dari DD 241 (16,1%), DBD tanpa syok 1051 (70,4%) dan DBD syok 202 (13,5%); 19 pasien meninggal (1,5% kasus DBD). Rerata jumlah cairan yang diberikan selama perawatan pada pasien DD, DBD tanpa syok dan DBD syok berturut-turut 83,0, 78,4 dan 79,4 ml/kg/hari. Rerata jumlah cairan untuk mengatasi syok 25,6 ml/kg dan rerata lama syok teratasi 88,3 menit, melebihi waktu 1 jam yang direkomendasikan. Cairan koloid digunakan pada 1,9% pasien DBD tanpa syok dan 70,3% pasien DBD syok sementara transfusi darah diberikan pada 7,6% pasien. Penggunaan antibiotik mencapai 59,9% pasien, dan dijumpai pemberian beberapa obat yang belum dibuktikan manfaatnya pada pengobatan DBD. Penilaian ulang diagnosis menggunakan kriteria DBD WHO 1997 mendapatkan hanya 19,1% pasien DBD tanpa syok yang memenuhi kriteria tersebut, sedangkan pada pasien DBD syok 99,0%. Penghitungan ulang CFR menggunakan jumlah kasus DBD berdasarkan kriteria tersebut menghasilkan peningkatan CFR menjadi 4,9%. Kesimpulan. Terdapat overdiagnosis dan tata laksana yang kurang optimal dalam mengatasi syok serta pemberian obat-obatan yang tidak tepat pada KLB DBD tahun 2004. Sedikitnya jumlah kasus DBD yang memenuhi kriteria WHO 1997 menyebabkan peningkatan CFR. Kata kunci: demam berdarah dengue, kejadian luar biasa, kriteria diagnosis WHO 1997, CFR.

Alamat korespondensi:
Prof. DR. Dr. Sri Rezeki Hadinegoro, Sp A(K). Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jl. Salemba no. 6 Jakarta 10430. Tel. 391 4126. Fax. 3907743. Dr. Endah Citraresmi PPDS Departemen Ilmu Kesehatan anak FKUIRSCM email : endah182@yahoo.com

nfeksi virus dengue memiliki karakteristik terjadinya kejadian luar biasa (KLB) atau epidemi secara periodik.1,2 Dalam kurun waktu lebih dari 30 tahun terdapat limakali KLB demam

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007

berdarah dengue (DBD) di Indonesia yang cukup bermakna, yaitu pada tahun 1973, 1983, 1988, 1998, dan 2004.3 Kejadian luar biasa pada tahun 2004 terjadi di 12 propinsi di Indonesia dengan jumlah kasus 59.321 kasus dan kematian 669 orang (case fatality rate 1,1%).4 Pada KLB tahun 2004 dilaporkan bahwa pasien DBD di Jakarta memenuhi berbagai rumah sakit sampai tak tertampung dan harus dirawat di koridor rumah sakit dengan tempat tidur tambahan.5 Adanya KLB akan menyebabkan jumlah kasus berat bertambah, namun sangat mungkin pula terjadi overdiagnosis. Untuk menghindari overdiagnosis tersebut dapat digunakan kriteria diagnosis secara klinis dan laboratorium dengan menggunakan kriteria WHO tahun 1997.6 Oleh karena itu, dalam menghadapi KLB DBD, diperlukan peningkatan kewaspadaan dari segenap petugas kesehatan baik di tingkat puskesmas, dokter praktek perseorangan dan rumah sakit. Untuk memberikan gambaran KLB-DBD maka diperlukan diketahui data karakteristik demografi, klinis, laboratoris serta tata laksana KLB DBD untuk dapat menjadi acuan dalam perbaikan perencanaan menghadapi KLB DBD di masa datang.

dan RSU Sumber Waras Jakarta pada periode KLB DBD 1 Januari sampai 31 Mei 2004. Data dari catatan rekam medik ditelaah mengenai karakteristik demografi, gejala klinis dan pemeriksaan penunjang, diagnosis, tata laksana (cairan, transfusi, dan obatobatan), serta outcome pasien. Diagnosis pulang menurut dokter yang merawat disesuaikan dengan kriteria definisi kasus menurut WHO 1997 dan dilakukan penghitungan ulang case fatality rate sesuai jumlah kasus DBD yang memenuhi kriteria tersebut. Data diolah dengan menggunakan program SPSS versi 13.0.

Hasil
Pada KLB-DBD 2004 di dapatkan 1818 kasus DD/ DBD usia 0-15 tahun yang tercatat di enam rumah sakit, 1494 (82,2%) subyek di antaranya mempunyai catatan rekam medis lengkap dan memenuhi kriteria. Rerata usia pasien pada penelitian ini (6,43,8) tahun, median 6,0 tahun, modus 4,0 tahun, dengan rentang usia 1 bulan sampai 15 tahun 11 bulan (Tabel 1). Pasien DD dan DBD sebagian besar memiliki status gizi baik, 1,4% pasien DBD di antaranya memiliki status gizi buruk. Rerata lama perawatan tersingkat didapatkan pada kelompok DD (3,3 hari); rerata lama perawatan pada pasien DBD 4,4 hari (4,3 hari DBD tanpa syok dan 5,2 hari DBD syok) dengan rentang lama perawatan 1 sampai 18 hari. Kelompok usia terbanyak adalah 1-5 tahun (49,4% pada pasien DD dan 38,9% pada pasien DBD) diikuti kelompok usia 6-10 tahun (33,6% pada pasien DD dan 37,8% pada pasien DBD). Terdapat 66 (4,4%)

Metoda
Penelitian ini adalah suatu studi deskriptif seksi silang dengan pengambilan data secara retrospektif dari rekaman medik, dilakukan pada semua pasien usia 015 tahun yang didiagnosis demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) yang dirawat di RSUP dr. Cipto Mangunkusumo, RSUP Fatmawati, RSU Pasar Rebo, RSUD Koja, RSAB Harapan Kita

Tabel 1. Karakteristik demografi pasien DD/DBD di enam rumah sakit saat KLB
2004 Parameter Jumlah pasien [n(%)] Usia (rerata SB, tahun) Rasio laki-laki : perempuan Status gizi [n (%)] gizi lebih gizi baik gizi kurang gizi buruk Lama perawatan (rerata SB, hari) DD 241 (16,1) 5,63,7 1,29:1 64 (26,6) 119 (49,4) 54 (22,4) 4 (1,7) 3,31,4 DBD 1253 (83,9) 6,53,8 1,07:1 363(29,0) 530 (42,3) 343(27,4) 17 (1,4) 4,41,9 Total 1494 (100) 6,43,8 1,11:1 427 (28,6) 649 (43,4) 397 (26,6) 21 (1,4) 4,21,86

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007

Tabel 2. Manifestasi klinis dan laboratorium pasien DD/DBD saat KLB 2004
Manifestasi klinis dan laboratorium Lama demam (rerataSB, hari) Manifestasi perdarahan [n (%)] Perdarahan spontan Uji bendung positif, (n=633) Hepatomegali [n (%)] Syok [n (%)] Bukti kebocoran plasma [n (%)] Peningkatan Ht >20% Efusi pleura, (n=151) Trombosit <100.000/L [n (%)] DD 3,01,4 DBD tanpa syok 3,51,6 DBD dengan syok 3,91,3 133 (66,3) 41/59 (69,5) 105 (52,0) 199 (98,5) 151 (74,8) 55/62 (88,7) 199 (98,5)

36 (14,9) 328 (31,2) 58/132 (43,9) 273/442 (61,8) 28 (11,6) 260 (24,7) 0 (0) 0 (0) 50 (20,7) 0/4 (0) 103 (42,7) 344 (32,7) 57/85 (67,1) 791 (75,3)

pasien berusia di bawah 1 tahun, masing-masing pada DD, DBD dan DSS yaitu 10,50 dan 6 pasien. Rerata lama demam di rumah 3,5 hari dengan modus 4 hari. Pada fase demam, pasien DD dan DBD memiliki keluhan/gejala penyerta. Pasien DD menunjukkan keluhan batuk dan pilek dengan proporsi yang lebih banyak dibandingkan pada pasien DBD dengan/tanpa syok (p=0,000). Proporsi muntah, nyeri perut, kejang, penurunan kesadaran, dan hepatomegali lebih banyak pada DBD syok dibandingkan kedua kelompok lainnya (p=0,000). Manifestasi klinis dan laboratoris pada pasien DD/ DBD tertera pada Tabel 2. Terdapat 497 (33,3%) pasien mengalami perdarahan spontan, terbanyak adalah petekie (19,3%) dan epistaksis (8,9%). Hematemesis dan melena lebih banyak dijumpai pada kelompok DBD syok, masingmasing 39,3% dan 18,4% dibandingkan DBD tanpa syok 1,9% dan 1,3%. Diantara 997 pasien yang tidak memiliki manifestasi perdarahan spontan, 429 (43,0%) pasien dilakukan uji bendung dengan hasil positif pada 236 (23,7%) pasien. Pasien DBD tanpa dan dengan syok memiliki proporsi uji bendung positif yang lebih tinggi (61,8% dan 69,5%) dibandingkan pasien DD (43,9%). Saat masuk rumah sakit, sulit untuk menegakkan diagnosis DBD berdasarkan nilai awal pemeriksaan laboratorium. Pasien DBD syok Saat masuk rumah sakit memiliki rerata kadar hematokrit lebih tinggi (42,1 vol%, p=0,000) dibandingkan kelompok DD dan DBD tanpa syok (36,8 dan 37,8). Demikian pula rerata kadar hematokrit tertinggi selama perawatan didapatkan pada pasien DBD syok (45,6 vol%). Sedangkan kelompok DD memiliki rerata kadar
10

hematokrit tertinggi selama perawatan yang tidak berbeda secara statistik dengan DBD tanpa syok masing-masing 40,7 dan 41,4 vol% (p>0,05). Hemokonsentrasi hanya ditemukan pada 74,8% pasien DBD syok dan 32,7% pasien DBD tanpa syok, dan mencapai 20,7% pada pasien DD. Rerata jumlah trombosit saat masuk rumah sakit pada kelompok DBD syok lebih rendah (88.8079.15/ mL, p=0,000) dibandingkan kedua kelompok lainnya masing-masing untuk DD (151.5653.26/mL) dan DBD tanpa syok (126.7158.45/mL). Hal yang sama juga ditemukan pada rerata jumlah trombosit terendah selama perawatan. Hampir semua (98,5%) DBD syok mempunyai jumlah trombosit =100.000/L, lebih tinggi dibandingkan dengan pasien DBD tanpa syok dan DD (p=0,000). Data serologi (uji HI dan IgM/IgG anti dengue) hanya dilakukan pada 258 (17,3%) pasien, 66 (25,6%) kasus infeksi primer dan 132 (51,2%) kasus infeksi sekunder. Dijumpai 48 dari 171 (28,1%) pasien yang diperiksa antibodi IgM dan IgG anti dengue sebelum hari kelima sakit, dan 22 pasien menunjukkan hasil negatif. Prinsip dari tata laksana kasus DBD adalah penggantian cairan tubuh yang hilang akibat perembesan plasma maupun dehidrasi. Jenis dan jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kondisi setiap pasien, sesuai panduan baik dari WHO maupun Depkes RI. Pemberian cairan pada pasien DD/DBD tertera dalam Tabel 3. Rerata jumlah cairan yang diberikan pada pasien DD 83,0 ml/kg/hari dengan rerata lama pemberian cairan intravena 3,0 hari. Cairan yang terbanyak diberikan adalah rinper laktat (RL), rinper asetat (RA)

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007

Tabel 3. Pemberian cairan pada pasien DD/DBD di enam RS saat KLB 2004
Cairan DD Jumlah cairan rehidrasi ml/kg/hari (rerataSB) DBD tanpa syok Jumlah cairan rehidrasi ml/kg/hari (rerataSB) DBD syok Jumlah cairan kristaloid ml/kg/hari (rerataSB) Jumlah cairan koloid ml/kg/hari (rerataSB) Syok teratasi Waktu (rerataSB, menit) Jumlah cairan ml/kg (rerataSB) *RS. Cipto Mangunkusumo RS. Fatmawati RSCM* 77,029,1 RSHK** 74,829,2 RSPR*** 80,024,1 RSF 84,736,9 RSK 70,321,5 RSSW 0

84,428,2

66,225,6

86,127,6

91,136,0

68,524,9

48,317,1

75,226,5 18,610,5

55,225,7 19,711,6

96,528,6 19,46,7

98,438,0 23,220,9

103,886,6 31,413,4

46,215,6 12,64,3

77,258,7 30,817,8

112,399,1 22,415,1

71,261,0 24,28,2

76,138,9 22,913,1

75,240,1 22,319,3

116,566,0 23,014,0

** RS. Harapan Kita RS. Koja

*** RS. Pasar Rebo RS. Sumber Waras

dan larutan Nacl 0,9% : Dekstrosa 5% 3 :1 (KaEN IB). Pada DBD tanpa syok, jenis cairan intravena yang dipilih sebagian besar adalah RL kecuali di RS. Sumber Waras (RSSW) menggunakan cairan dekstrosa 5% +1/ 2 normal saline (D5%+1/2NS). Cairan koloid diberikan pada 25 pasien, (1,9%) pada pasien DBD tanpa syok. Rerata jumlah cairan yang diberikan pada pasien DBD tanpa syok adalah 78,4 ml/kg/hari, terendah di RSSW. Rerata lama pemberian cairan intravena adalah 3,8 hari. Meski lama pemberian cairan intravena pada kasus DD lebih singkat dibandingkan kasus DBD tanpa syok, namun volume cairan yang diberikan lebih banyak. Pada pasien DBD syok, cairan resusitasi kristaloid yang terbanyak digunakan adalah RL diikuti dengan RA. Seluruh pasien di RSSW menggunakan cairan D5%+1/2NS sebagai cairan resusitasi. Rerata cairan kristaloid intravena selama perawatan pada pasien DBD syok secara keseluruhan adalah 79,4 ml/kg/hari, tidak berbeda dengan pasien DBD tanpa syok. Terdapat 142 (70,3%) pasien dengan syok mendapat koloid. Dari 53 pasien dengan komplikasi syok lama atau berulang, 46 di antaranya mendapat cairan koloid. Rerata jumlah cairan untuk mengatasi syok secara keseluruhan adalah 25,6 ml/kg dengan rerata tertinggi di RSCM. Dengan terapi cairan resusitasi tersebut, rerata lama syok teratasi di keenam RS adalah 88,3

menit (rerata terendah 71,2 dan tertinggi 116,5 menit). Didapatkan 113 (7,6%) pasien mendapat transfusi komponen darah dengan jenis terbanyak (95 pasien) adalah fresh frozen plasma (FFP). Satu pasien DBD derajat IV dari 26 pasien yang diberi transfusi trombosit concentrate (TC) tidak memiliki perdarahan spontan dengan jumlah trombosit terendah adalah 44.000/L. Sementara 22 dari 95 pasien yang diberi transfusi FFP tidak disertai perdarahan spontan. Obat inotropik digunakan pada 43 pasien dan 42 di antaranya pasien DSS; 18 pasien diantaranya mengalami komplikasi syok lama atau berulang. Sebanyak 895 (59,9%) pasien mendapat antibiotik dengan proporsi terendah 8,7% di RSCM dan proporsi tertinggi di RSK dan RSPR. Hanya 10 (0,7%) pasien yang datang dengan keluhan demam >7 hari sebelum dirawat yang dapat menjadi alasan kuat penggunaan antibiotik. Antivirus (isoprinosin, asiklovir) diberikan pada 78 (5,2%) pasien. Obat lain yang digunakan antara lain kortikosteroid pada 79 (5,3%) pasien, obat untuk menghentikan perdarahan (transamin, adona) pada 15 (1,0%), dan vitamin C intravena pada 173 (11,6) pasien. Enam puluh sembilan (5,5%) pasien mengalami komplikasi akibat penyakit DBD. Terbanyak adalah syok berulang (2,7% pasien DBD atau 16,8% pasien DBD syok). Edema paru dan/atau overload cairan
11

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007

Tabel 4. Diagnosis pasien saat pulang dan sesuai kriteria WHO 1997 saat KLB 2004
Diagnosis saat pulang DD DBD tanpa syok DBD dengan syok Total DD 232 850 2 1084 Diagnosis sesuai kriteria WHO 1997 DBD tanpa syok 9 201 0 210 DBD dengan syok 0 0 200 200 Total 241 1051 202 1494

dialami 21 (1,7%) pasien. Terdapat 19 (1,5%) pasien DBD meninggal. Angka kematian tertinggi didapatkan di RSCM dan terendah di RSSW. Secara keseluruhan, angka kematian pada kelompok pasien DBD tanpa syok 0,2% sedangkan pada pasien DBD syok 8,4%. Jika dibandingkan diagnosis saat pulang pasien DD, DBD tanpa syok dan DBD dengan syok dengan diagnosis menurut kriteria WHO 1997 (Tabel 4), ternyata hanya 201 dari 1051 (19,1%) pasien yang didiagnosis DBD tanpa syok saat pulang sesuai dengan kriteria WHO 1997, sedangkan 232 dari 241 (96,3%) DD dan 200 dari 202 (99,0%) DBD dengan syok yang memiliki kesesuaian diagnosis saat pulang dengan kriteria WHO 1997. Dengan melakukan klasifikasi diagnosis ulang sesuai kriteria WHO 1997, dilakukan penghitungan ulang CFR pada pasien DBD saat KLB tahun 2004 di enam RS di Jakarta. Berdasarkan penghitungan ulang, CFR pada 410 pasien DBD dari semula 1,5% (n=1253) meningkat menjadi 4,9%, dan CFR tertinggi didapatkan pada RSK (semula RSCM) dan terendah tetap RSSW.

Diskusi
Penelitian ini bersifat retrospektif sehingga sangat tergantung dari kelengkapan data yang berhubungan dengan subyek penelitian dan kualitas catatan medik. Data yang tidak lengkap menyebabkan kasus tersebut tidak dianalisis yang mungkin sebenarnya bermanfaat untuk penelitian ini. Kualitas pengukuran (pengisian catatan rekam medik) sangat dipengaruhi oleh pengetahuan dan perilaku dari tenaga medis (dokter dan perawat) yang merawat pasien. Penelitian KLB DBD di Jakarta tahun 1988 mendapatkan rerata usia 6 tahun 8 bulan, modus 7 tahun 3 bulan, dan rentang usia 3 bulan - 16 tahun 5 bulan. Pada penelitian tersebut, kelompok umur
12

terbanyak adalah 5-9 tahun (43,7%) diikuti kelompok usia 1-4 tahun (34,6%). 7 Pada penelitian ini didapatkan komposisi umur pasien yang lebih muda dibandingkan tahun 1988. Klasifikasi status gizi pada penelitian ini dipakai menurut persentase berat badan aktual terhadap berat badan ideal menurut usia.8 Idealnya digunakan persentase berat badan ideal menurut tinggi badan, namun data rekam medik sebagian besar (85,7%) tidak mencantumkan data tinggi badan anak. Kalayanarooj dkk9 melakukan penelitian retrospektif terhadap status gizi pada 4532 pasien DD dan DBD anak di Thailand dan mendapatkan sebagian besar (66,6%) memiliki status gizi normal, sementara 9,3% malnutrisi dan 24,2% obesitas. Klasifikasi status gizi pada penelitian tersebut juga menggunakan berat badan menurut usia. Perbedaan proporsi malnutrisi dan gizi normal dari penelitian ini mungkin disebabkan perbedaan dalam batasan klasifikasi status gizi. Pada penelitian tersebut Kalayanarooj dkk mendapatkan pasien gizi kurang dan gizi lebih memiliki risiko syok dan komplikasi dibandingkan dengan pasien gizi normal. Penelitian yang dilakukan oleh Bachtar E tahun 1990 di RSCM Jakarta, tidak menemukan hubungan antara derajat berat penyakit DBD dengan status gizi anak.10 Terdapat 144 pasien (9,6%) yang datang dengan keluhan demam kurang dari 2 hari dan 10 pasien (0,7%) yang datang dengan keluhan demam lebih dari 7 hari. Siswan7 hanya menemukan 1 (0,2%) pasien yang datang dengan demam kurang dari 2 hari. Pada pasien dengan demam kurang dari 2 hari dengan penelitian laboratorium normal, sebaiknya dipikirkan untuk rawat jalan namun harus kontrol setiap hari sampai demam reda. Pasien tersebut sebaiknya untuk tidak memperpanjang lama rawat tiap rumah sakit memiliki sarana ruang rawat sehari (one day care) untuk melakukan pemantauan pada pasien dengan diagnosis meragukan.11 Rerata lama demam pada penelitian ini 4,7 hari dengan rentang 1 sampai 16 hari. Pada pasien

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007

dengan demam lebih dari 7 hari, perlu dipikirkan penyebab infeksi lain ataupun infeksi nosokomial/ komplikasi yang menyertai pasien DBD. Perembesan plasma berat terjadi pada kasus DBD syok, sehingga terapi penggantian cairan harus dilakukan dengan cermat. Kebutuhan volume cairan harus diperhitungkan setiap 2-3 jam atau lebih sering pada kasus syok. 6,12 Rerata jumlah cairan untuk mengatasi syok tertinggi ditemukan di RSCM. Hal ini karena kasus yang datang ke RSCM sebagai rumah sakit rujukan adalah kasus berat yang membutuhkan terapi cairan yang lebih agresif. Proporsi pasien DBD derajat III dan IV di RSCM berturut-turut adalah 26,2% dan 14,7%, lebih tinggi dibandingkan keenam rumah sakit yaitu 10,6% dan 4,4%. Dengan terapi cairan resusitasi tersebut, rerata lama syok teratasi adalah 88,3 menit. Penelitian yang dilakukan Hadinegoro SR pada periode bukan KLB tahun 1993-1995, dengan pemberian cairan intravena yang adekuat rata-rata syok teratasi dalam waktu 48 menit, paling lama 74,6 menit dan prognosis DBD baik jika syok teratasi dalam waktu maksimal 90 menit.13 Hal ini perlu menjadi bahan pertimbangan dalam evaluasi tata laksana kasus DBD dengan syok pada penelitian ini karena rerata lama syok teratasi melebihi 60 - 90 menit yang pada berbagai penelitian merupakan indikator prognosis yang buruk.13,14 Perlu direkomendasikan penggunaan jalur alternatif (intraoseus) pada kasus syok dengan kesulitan mencari akses vena dan pemasangan sedikitnya dua jalur dalam melakukan resusitasi kasus syok untuk mempersingkat waktu untuk mengatasi syok. Syok harus diupayakan segera diatasi dengan tepat karena waktu yang diperlukan untuk mengatasi syok berhubungan dengan prognosis, makin cepat syok teratasi makin baik prognosisnya. Didapatkan 113 (7,6%) pasien mendapat transfusi komponen darah dengan jenis terbanyak (95 pasien) adalah FFP, dan 22 di antaranya tidak disertai perdarahan spontan. Fresh frozen plasma selain digunakan dalam mengatasi perdarahan, juga digunakan sebagai cairan koloid dalam tata laksana DBD. Fresh whole blood hanya diberikan pada 2 pasien, hal ini menunjukkan kecenderungan penggunaan komponen darah dalam tata laksana DBD di Jakarta. Penggunaan antibiotik pada KLB DBD 2004 terkesan over-use (59,9% pasien). Demikian juga pemberian antivirus (isoprinosin, asiklovir) pada 78 (5,2%) pasien, kortikosteroid pada 79 (5,3%) pasien,

obat untuk menghentikan perdarahan (transamin, adona) pada 15 (1,0%), dan vitamin C intravena pada 173 (11,6%) pasien. Beberapa penelitian tidak menemukan manfaat pemberian obat-obatan tersebut pada DBD.15,16 Tampaknya kesepakatan para dokter anak dalam menggunakan obat-obatan tersebut perlu ditelaah kembali. Sampai saat ini, untuk menentukan diagnosis klinis DBD di Indonesia dipergunakan kriteria diagnosis WHO 1997. Kriteria ini juga digunakan dalam menentukan jumlah kasus dan jumlah kematian untuk kepentingan evaluasi program dan tata laksana penyakit. Dengan melakukan penilaian ulang diagnosis pasien menurut kriteria WHO 1997, pada kelompok DD dan DBD dengan syok hampir seluruhnya (96,3% dan 99,0%) terdapat persamaan diagnosis baik saat pulang maupun diagnosis sesuai kriteria WHO. Namun pada kelompok DBD tanpa syok, 80,9% pasien tidak memenuhi kriteria WHO; jadi sebenarnya mereka tersebut rumah sakit rumah sakit termasuk dalam DD. Sayangnya pada penelitian ini yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologis hanya 17,3% pasien. Selama beberapa dekade, Indonesia mengalami penurunan CFR meskipun terdapat peningkatan jumlah kasus DBD. Penghitungan ulang CFR dengan menggunakan diagnosis sesuai kriteria WHO menghasilkan CFR yang jauh lebih tinggi (4,9% vs 1,5%) dibandingkan dengan menggunakan diagnosis saat pulang. Juga bila dibandingkan dengan CFR yang dilaporkan oleh Depkes untuk KLB tahun 2004 yaitu sebesar 1,1%.4 Hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut dari ketepatan tata laksana DBD pada saat KLB sehingga Departemen Kesehatan serta para pengambil kebijakan perencanaan kesehatan tidak berpuas diri dengan angka CFR yang dilaporkan rendah selama ini.

Kesimpulan
Pada periode KLB-DD/DBD tahun 2004 di enam rumah sakit di Jakarta, terdapat 241 pasien DD, 1051 DBD tanpa syok dan 202 DBD syok. Rerata jumlah cairan yang digunakan untuk mengatasi syok pada pasien DBD syok 25,6 ml/kg; dengan terapi cairan resusitasi tersebut, rerata lama syok teratasi di keenam rumah sakit adalah 88,3 menit, melebihi waktu yang direkomendasikan. Sebanyak 7,6% pasien memer13

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007

lukan transfusi darah. Antibiotik dan obat lain banyak diberikan pada pasien tanpa indikasi pemberian yang jelas dan belum terbukti manfaatnya dalam tata laksana DBD. Terdapat 80,9% pasien DBD tanpa syok saat pulang ternyata tidak memenuhi kriteria WHO 1997 sehingga dimasukkan dalam diagnosis DD, sedangkan pasien yang didiagnosis DBD syok saat pulang 99,0% sesuai dengan kriteria WHO 1997. Case fatality rate berdasarkan diagnosis saat pulang yang semula 1,5%, dengan menyesuaikan diagnosis sesuai kriteria WHO 1997 menyebabkan terdapat peningkatan CFR menjadi 4,9% akibat pengurangan jumlah pasien DBD.
Ucapan terima kasih
Penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggitingginya kepada kepala dan staf SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP Fatmawati, RSUD Pasar Rebo, RSU Koja, RSAB Harapan Kita, dan RSU Sumber Waras.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

Daftar Pustaka
12. 1. Kautner I, Robinson MJ, Kuhnle U. Dengue virus infection: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and prevention. J Pediatr 1997; 131: 516-24. Gubler DJ. Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century.Trends in Microbiology 2002;10:100-3. Suroso T, Holani A, Ali I. Dengue haemorrhagic fever outbreaks in Indonesia 1997-1998. Dengue Bulletin 1998;22. De p a r t e m e n K e s e h a t a n Re p u b l i k In d o n e s i a . Kewaspadaan terhadap demam berdarah tetap diperlukan. Diunduh dari http://www.depkes.go.id/ popups/newswindow.php?id=488 . Diakses tanggal 31 Agustus 2004. Adimidjaja TK, Wahono TD, Kristina, Isminah, Wulandari L. Kajian masalah kesehatan demam berdarah dengue. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan;2004.

2.

13.

3.

14.

4.

15.

5.

16.

World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva:WHO; 1997. Siswan KRJ. Gambaran klinis dan laboratoris pada demam berdarah dengue di Bagian Ilmu Kesehatan Anak rumah sakit dr. Cipto Mangunkusumo pada kejadian luar biasa tahun 1988 dengan penekanan pada uji serologi inhibisi hemaglutinasi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1988. Tesis. Djumadias A. Aplikasi antropometri sebagai alat ukur status gizi di Indonesia. Gizi Indonesia 1990;14:37-50. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Is dengue severity related to nutritional status? Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005;36:378-84 Bachtar E. Status gizi anak penderita demam berdarah dengue. Tesis. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1990. Hadinegoro SRH. Piftalls and pearls dalam diagnosis dan tata laksana demam berdarah dengue. Dalam Trihono PP, Syarif DR, Amir I, Kurniati N, editor. Pendidikan kedokteran berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVI: Current management of pediatrics problems. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUIRSCM; 2004. h. 63-72. Kalayanarooj S, Nimmannitya S, editor. Guidelines for dengue hemorrhagic fever case management. Bangkok: WHO Collaborating Centre for Case Management of Dengue/DHF/DSS Queen Sirikit National Institute of Child Health; 2004. h. 1-74. Hadinegoro SRS. Telaah endotoksemia pada perjalanan penyakit demam berdarah dengue. Disertasi. Program Pascasarjana Universitas Indonesia. Jakarta 1996. Nhan NT, Phuong CXT, Kneen R, Wills B, Mu NV, Phuong NTQ, dkk. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13. Sumarmo, Talogo W, Asrin A, Isnuhandojo, Sahudi A. Failure of hydrocortisone to affect outcome in dengue shock syndrome. Pediatrics 1982;69:45 Rijal S. Efek carbazochrome pada penderita demam berdarah dengue. Tesis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan. 2000

14