Anda di halaman 1dari 9
SENSUS PENDUDUK TIMOR-LESTE JULI 2004 KUESIONER RUMAH TANGGA Bagian 1. Informasi Rumah Tangga – Indentifikasi

SENSUS PENDUDUK TIMOR-LESTE JULI 2004 KUESIONER RUMAH TANGGA

Bagian 1. Informasi Rumah Tangga – Indentifikasi Lokasi Kode Khusus Rumah Tangga 1 1. Distrik
Bagian 1. Informasi Rumah Tangga – Indentifikasi Lokasi
Kode
Khusus Rumah Tangga
1
1. Distrik
2. Sub-Distrik
3. Wilayah Pencacahan
4. Area Pencacahan
5. No. Bangunan Sensus
Tempelkan stiker disini
6. No. Rumah Tangga
(Keluarga Pertama = 1, Keluarga Kedua = 2 dst)
7. Suco
8. Aldeia
9. Nama Kepala Keluarga
Berapa jumlah Perempuan dan Laki-laki di Rumah tangga ini?
Lelaki
Perempuan
Bagian 2. Informasi Pencacahan
Perincian
Pewawancara
Pengawas
1. Nama
2. Kode
3. Tanggal wawancara & Pengecekan
Pengawas
4.
Tanda-tangan
 

SENSUS PENDUDUK TIMOR-LESTE 2004 KUESIONER RUMAH TANGGA

 
 

Bagian 3. Informasi Tempat Tinggal dan Rumah Tangga.

 

1. Apa kategori kepemilikan rumah anda?

Milik sendiri atau milik keluarga = 1

 
1. Apa kategori kepemilikan rumah anda? Milik sendiri atau milik keluarga = 1  

Milik Umum atau Suco

= 2

Milik Pemerintah = 3 Milik Gereja = 4 Lain-lain = 8 -------------------------------------

   

-------------------------------------------------------

2. Bahan Bangunan Utama – Dinding

Semen/batako = 1 Kayu = 2 Bambu = 3 Seng = 4 Tanah Liat = 5 Lain-lain = 8

   
 

Luar

  Luar

3. Bahan Bangunan Utama – Atap

Semen = 1 Kayu = 2 Bambu/Daun-daunan/rumput = 3 Seng = 4 Genting = 5 Asbes = 6 Lain-lain = 8

 
Utama – Atap Semen = 1 Kayu = 2 Bambu/Daun-daunan/rumput = 3 Seng = 4 Genting

4. Bahan Bangunan Utama – Lantai

Semen/Keramik/Ubin = 1 Kayu = 2 Tanah = 3 Lain-lain = 8

 
4. Bahan Bangunan Utama – Lantai Semen/Keramik/Ubin = 1 Kayu = 2 Tanah = 3 Lain-lain

5. Berapa ekor ternak yang dimiliki oleh

 

Ayam

 

rumah tangga ini.

 

Babi

 

Domba

 

Kambing

 

Kuda

 

Sapi

 

Kerbau

6.

Adakah rumah tangga ini menanan

 

1. Padi

 

6. Buah-buahan (permanen)

beberapa tanaman, baik temporari atau permanen? Jika ada tolong tandai ( ) pada kotak-kotak ini.

 

2. Jagung

 
7. Kopi

7. Kopi

 
     
 

3. Ubi kayu

 
8. Kelapa

8. Kelapa

 
 
 

4. Sayur-sayuran

9. Tanaman temporari lain

9. Tanaman temporari lain

   
 

5. Buah-buahan (temporari)

 

10. Tanaman permanen lain

7.

rumah tangga ini, yang memberikan sumbangan tenaga (bekerja) di suco pada bulan yang lalu?

Berapa hari dari anggota dewasa di

   
memberikan sumbangan tenaga (bekerja) di suco pada bulan yang lalu? Berapa hari dari anggota dewasa di
memberikan sumbangan tenaga (bekerja) di suco pada bulan yang lalu? Berapa hari dari anggota dewasa di

8.

Apakah di rumah tangga anda, ada

   

Ya = 1 Tidak = 2

       

seseorang yang menderita sakit jiwa ?

9.

Apakah di rumah tangga anda ada

Ya = 1 Tidak = 2

   
9. Apakah di rumah tangga anda ada Ya = 1 Tidak = 2      
 

seseorang yang mengalami cacat? (Buta, Tuli, Kaki patah dsb)

Sensus Penduduk Timor-Leste 2004 Sensus Penduduk Timor-Leste 2004 Bagian 4: Anggota Rumah Tangga (yang hadir
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004
Bagian 4: Anggota Rumah Tangga (yang hadir pada hari sensus)
1
2
3
57
6
89
No.
Nama Lengkap
Anggota Rumah Tangga
Umur
Jenis
Hubungan
Status
Apakah Ibu
Apakah Ayah
Pernikah
Kandung masih
Kandung masih
Urut
Pada ulang tahun
terakhir.
Kosongkan
Kelamin
dengan kepala
an Sosial
hidup?
hidup?
L
= 1
Rumah Tangga
Sosial
P
=
2
lihat
Ya = 1
Tidak = 2
Tidak tahu = 3
Ya = 1
Tidak = 2
Tidak tahu = 3
kode
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Bagian 5: Pengunjung pada hari sensus

       

1

2

 

4

35

 

6

7

8

9

No

Nama Lengkap Pengunjung/ Tamu

Umur

Tempat Tinggal

 

Jenis

Hubungan

Status

Apakah

Apakah

Pada ulang tahun

biasa

Kelamin

Pernikah

ibu kandung

ayah kandung

Urut

   

dengan kepala

an

terakhir

Dalam

Luar

rumah tangga

Sosial

masih hidup? Ya = 1, Tidak = 2

masih hidup? Ya = 1, Tidak = 2

Negeri

Negeri

L

= 1

(tahun)

     

Kode Suco

ama Nega

P

=

2

Tidak tahu = 3

Tidak tahu = 3

31

                 

32

                 

33

                 

34

                 

35

                 

6. Kode hubungan dengan kepala rumah tangga

3. Umur saat ulang tahun terakhir

Bagian 6: Anggota Rumah Tangga ( RT) biasa yang absen pada hari sensus

 

0. Kurang dari 1tahun

1

2

 

35

6

 

10

11

1: Kepala keluarga

1. 1 tahun

No

Nama lengkap Anggota RT yang absen

umur

 

Jenis

Hubungan

Lokasi pada

Berapa

2. Istri/suami

2. 2 tahun

Urut

Kelamin

dengan

hari Sensus

bulan

3. Anak perempuan/ laki- laki

Dan seterusnya

   

hari

 

kepala

 

Luar

tidak ada

4. Anak tiri/anak angkat

 

ulang tera

L

= 1

rumah

Negeri

5. Menantu

(Tahun

P

=

2

tangga

kurang dr 1

6. Ibu/ayah

7. Kode - Status Pernikahan Sosia

   

Nama Negar

bulan = 0

7. Adik/Kakak

1: Tidak pernah kawin

51

             

8. Cucu

2: Kawin

52

             

9. Kakek/Nenek

3: Janda/Duda

53

             

10. Keluarga lain

4: Cerai

54

             

11. Bukan keluarga

5: Pisah

55

             
Sensus Penduduk Timor-Leste UNTUK SEMUA ORANG (Tidak termasuk orang yang absen) Bagian 7: Kuesioner Rumah
Sensus Penduduk Timor-Leste
UNTUK SEMUA ORANG (Tidak termasuk orang yang absen)
Bagian 7: Kuesioner Rumah Tangga - Informasi Perorangan (Tempat Tinggal)
1
2
3
4
5
6
No.
Tempat Kelahiran
Dimana anda lahir?
Lamanya
Tempat Tinggal sebelumnya
Dimana anda tinggal
pada bulan Januari 1999?
Jika anda
Urut
tinggal
pindah dari
Apakah tempat tinggal anda berbeda
pada 2 tahun lalu (Juli 2002) dengan
Jika lahir di suco ini,
Berapa lama
tempat itu
tempat tinggal sekarang?
masukan kode dari Bag. 1
tinggal di
mengapa
Jika tidak, lanjutkan ke halaman berikut,
Jika lahir di luarTimor-
rumah ini?
anda
jika ya, jawab pertanyaan berikut:
Leste , tulislah nama negara
(Penulisan kode kemudian)
(Kurang dari
1 tahun = 0)
pindah?
Mengapa
Dimana anda tinggal?
anda pindah?
Nama Suco
Kode
Tahun
Nama Suco
Kode
Lihat kode
Nama Suco
Kode
lihat kode
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pengunjung pada hari sensus - Informasi Perorangan
135
2
4
6
Berapa lama
tinggal di
rumah anda
sendiri (Di
Bagian 5)
31
32
33
34
35

4 & 6. Kode - Alasan Pindah

1: Pekerjaan 2: Pendidikan 3: Pernikahan 4: Perpindahan keluarga

5: Kembali ke tanah asal

6. Kekerasan

7. Keamanan

8. Penghunian Sementara

9. Lain-lain

Sensus Penduduk Timor-Leste 2004 UNTUK SEMUA ORANG (Tidak termasuk yang tidak ada) Bagian 7: Kuesioner
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004
UNTUK SEMUA ORANG (Tidak termasuk yang tidak ada)
Bagian 7: Kuesioner Rumah Tangga - Informasi Perorangan
7
8
9
10
11
12
13
14
Agama
Bahasa
Bahasa
Jumlah
Jumlah
Telah
Jumlah
Telah
Ibu
Dapatkah anda berbicara,
tahun
tahun
Menerima
tahun
Menerima
membaca dan menulis
dalam bahasa-bahasa di bawah ini?
di
di
Ijasa
di
sertifikat
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Universitas
atau gelar
(bahasa/dialek
Dasar
Menengah
menengah
universitas
yang lazim
lihat kode di bawah
Untuk orang berumur 6 tahun ke atas
Untuk orang berumur 6 tahun ke atas
digunakan
lihat kode
di rumah)
Portu-
Tetun
Bahasa
English
1 : Ya
1 : Ya
di bawah
lihat kode
guese
Indonesia
2 : Tidak
2 : Tidak
Pengunjung pada hari sensus - Informasi Perorangan
7
8
9
10
11
12
13
14

7. Kode - Agama

1: Katholik

2: Islam

3: Budha

4: Hindu

5. Protestan/ Evangelis

6. Tradisional

7. Lain-lain

9. Kode - Bahasa

0:Tidak dapat berbicara, membaca dan menulis

1: Hanya dapat berbicara

2: Hanya dapat membaca 3: Hanya berbicara dan membaca saja 4: Dapat berbicara, membaca dan menulis

 

Sensus Penduduk Timor-Leste SEMUA ORANG 10 TAHUN KE ATAS(tidak termasuk yang absen (tidak hadir)

 
 

Bagian 8: Kuesioner Rumah Tangga - Informasi Pekerjaan

 
 

1

2

3

4

5

No.

Kegiatan

Berapa hari

Pekerjaan

Industri

Berapa

Urut

Ekonomi

anda bekerja

(lihat daftar kode pekerjaan)

(lihat daftar kode industri)

bulan

 

Apa yang

pada minggu

 

Kode

Kegiatan

Kode

anda

anda

sebelum

di

bisnis apa yang

di

bekerja

lakukan

hari

kantor

anda lakukan

kantor

pada

pada minggu

Sensus?

ditempat kerja

Tahun lalu?

yang lalu?

anda?

lihat kode

hari

Pekerjaan

Kode

Kode

1

             

2

             

3

             

4

             

5

             

6

             

7

             

8

             

9

             

10

             

11

             

12

             

13

             

14

             

15

             

Pengunjung pada hari sensus - Informasi Pekerjaan

 
 

1

2

3

4

5

No.

           

Urut

31

             

32

             

33

             

34

             

35

             

1. Kode - Kegiatan pada minggu yang lalu (Termasuk Tenaga Kerja - Jawab Pertanyaan 1-5)

1. Kode - Kegiatan pada Minggu lalu (Tidak termasuk Tenaga Kerja - lanjutkan ke Bag. 9)

1. Bekerja di pemeritahan (Termasuk Polisi, tentara, Guru)

7.

Mencari pekerjaan dan siap memulai pekerjaan

2. Bekerja di Organisasi PBB

Tidak bekerja dan tidak mencari pekerjaan

3. Bekerja di NGO (Diupah atau Sukarela)

8. Pelajar

4 Bekerja pada Industri Pribadi (Diupah atau Sukarela)

9. Pekerjaan Rumah tangga

12. Tidak ada pe-

5. Pekerja sendiri pada Bisnis sendiri

10. Pensiun/Terlalu tua

kerjaan

6. Petani dan Nelayan

11. Sakit/Cacat

13. Lain-lain

Sensus Penduduk Timor-Leste 2004 SEMUA WANITA UMUR 15 TAHUN KE ATAS

 

Bagian 9: Kuesioner Khusus - Informasi Fertilitas (Kesuburan)

 

Kode

1. Nama

 

2. Tulis saja "No. Urut" untuk wanita dari bagian 4. dan 5.

2. Tulis saja "No. Urut" untuk wanita dari bagian 4. dan 5.

3. Pernahkah anda melahirkan? (Hanya Kelahiran hidup) (Jika tidak akhiri wawancara dengan orang ini)

Ya = 1

Tidak = 2

   
   

4. Bulan dan tahun berapa anda melahirkan pertama kali?

Bln/Thn

/

5. Apakah anda mempunyai anak kandung baik lelaki dan perempuan yang tinggal bersama anda sekarang? Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang tinggal dengan anda? Jumlah anak laki-laki di rumah Jumlah anak perempuan di rumah

 
laki-laki dan perempuan yang tinggal dengan anda? Jumlah anak laki-laki di rumah Jumlah anak perempuan di

6. Apakah anda mempunyai anak kandung laki-laki dan perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda? Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda Jumlah anak laki-laki di tempat lain Jumlah anak perempuan di tempat lain

masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda Jumlah anak laki-laki di tempat lain Jumlah anak perempuan

7. Apakah anda pernah melahirkan anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati? Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati? Jumlah anak laki-laki yang lahir mati Jumlah anak perempuan yang lahir mati

anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati? Jumlah anak laki-laki yang lahir mati Jumlah anak perempuan

8. Apakah anda pernah melahirkan anak lelaki dan perempuan yg lahir hidup tetapi kemudian meninggal? (Pada umur apa saja) Jumlah anak laki-laki yang meninggal Jumlah anak perempuan yang meninggal

tetapi kemudian meninggal? (Pada umur apa saja) Jumlah anak laki-laki yang meninggal Jumlah anak perempuan yang

9. Jumlahkanlah jawaban dari pertanyaan 5,6 dan 8. Tidak termasuk pertanyaan 7

   

Jumlah total

 

10. Hanya untuk menyakinkan bahwa saya benar. Anda mempunyai total (jumlah) Kelahiran hidup selama hidup anda? (Jika tidak benar, cek kembali jawaban utk pertanyaan 5, 6 dan 8)

 

11. Anda melahirkan anak anda yang terakhir pada bulan dan tahun berapa? Bln/Thn

 

/

LANJUTKAN KE HALAMAN BERIKUT UNTUK WANITA UMUR 15 Th KE ATAS

Sensus Penduduk Timor-Leste 2004 SEMUA WANITA UMUR 15 TAHUN KE ATAS

 

Bagian 9: Kuesioner Khusus - Informasi Fertilitas (Kesuburan)

 

Kode

1. Nama

 

2. Tulis saja "No. Urut" untuk wanita dari bagian 4. dan 5.

2. Tulis saja "No. Urut" untuk wanita dari bagian 4. dan 5.

3. Pernahkah anda melahirkan? (Hanya Kelahiran hidup) (Jika tidak akhiri wawancara dengan orang ini)

Ya = 1

Tidak = 2

   
   

4. Bulan dan tahun berapa anda melahirkan pertama kali?

Bln/Thn

/

5. Apakah anda mempunyai anak kandung baik lelaki dan perempuan yang tinggal bersama anda sekarang? Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang tinggal dengan anda? Jumlah anak laki-laki di rumah Jumlah anak perempuan di rumah

 
laki-laki dan perempuan yang tinggal dengan anda? Jumlah anak laki-laki di rumah Jumlah anak perempuan di

6. Apakah anda mempunyai anak kandung laki-laki dan perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda? Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda Jumlah anak laki-laki di tempat lain Jumlah anak perempuan di tempat lain

masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda Jumlah anak laki-laki di tempat lain Jumlah anak perempuan

7. Apakah anda pernah melahirkan anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati? Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati? Jumlah anak laki-laki yang lahir mati Jumlah anak perempuan yang lahir mati

anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati? Jumlah anak laki-laki yang lahir mati Jumlah anak perempuan

8. Apakah anda pernah melahirkan anak lelaki dan perempuan yg lahir hidup tetapi kemudian meninggal? (Pada umur apa saja) Jumlah anak laki-laki yang meninggal Jumlah anak perempuan yang meninggal

tetapi kemudian meninggal? (Pada umur apa saja) Jumlah anak laki-laki yang meninggal Jumlah anak perempuan yang

9. Jumlahkanlah jawaban dari pertanyaan 5,6 dan 8. Tidak termasuk pertanyaan 7

   

Jumlah total

 

10. Hanya untuk menyakinkan bahwa saya benar. Anda mempunyai total (jumlah) Kelahiran hidup selama hidup anda? (Jika tidak benar, cek kembali jawaban utk pertanyaan 5, 6 dan 8)

 

11. Anda melahirkan anak anda yang terakhir pada bulan dan tahun berapa? Bln/Thn

 

/