Anda di halaman 1dari 49

Presentasi Kasus : Trauma Hepar

Pembimbing : dr. Ramadhana Effendi, Sp B

Oleh : Muhammad Atras Mafazi 108103000037

Trauma Tumpul Abdomen


Trauma adalah sebuah mekanisme yang disengaja maupun yang tidak disengaja sehingga menyebabkan luka. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak di antara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul. Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi menjadi 3 yaitu :
Trauma kompresi Trauma sabuk pengaman (seat belt) Trauma Akeselerasi atau Deselerasi

Riwayat Trauma
Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. Pada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut :
fatalitas dari kejadian ? tipe kendaraan dan kecepatan ? apakah kendaraan terguling ? lokasi pasien dalam kendaraan ? tingkat keparahan rusaknya kendaraan ? deformitas setir ? apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman? apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya?

BLUNT ABDOMINAL TRAUMA Peritonitis / Overt Hemoperitoneum ? No Hemodinamically Stable Hemodinamically UnStable Yes Expl. Laparotomy

Alur Penanganan Penderita Trauma Tumpul Abdomen

Hemodinamically Stable Yes Abdominal Tenderness Multiple Ribs Fracture Abdominal Wall Contusion Equivocal Findings No Admid Serial PE Yes CT Scan Free Fluid ? No Repeat USG Hollow Reliable PE ? Yes No

USG / DPL USG

DPL

Negv

Postv

Observation
Repeat DPL CT Scan No CT Scan

Organ
Injury ? Yes Expl lap

No

Solid Visceral injury ?

Yes

Solid Visceral injury ? Consider Expl. Lap

No

Consider Expl. Lap

Consider Non Operative

Hemodinamically Unstable USG Free Fluid ? DPL Aspiration of Gross Blood

RBC > 100 K/mm3


WBC > 500/mm3 Particulate matter Bile No Yes Expl lap Continue Resuscitation Evaluate Other Potential Source Repeate USG Continue Resuscitation Evaluate Other Potential Source Repeate DPL No

DPL

Trauma Hepar
Trauma hepar lebih banyak disebabkan oleh trauma tumpul yang bisa menyebabkan kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum. Trauma tumpul mempunyai potensi cidera tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. Insiden komplikasi berkaitan dengan penanganan trauma terlambat lebih besar dari insiden luka tembus. Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat menjalar melalui diafragma & menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain & sering melibatkan vena cava inferior & vena-vena hepatik.

Epidemiologi

Liver Injury Scale : AAST (Revised 1994)


Grade I. Hematoma Laceration Injury Description Subcapsular Non expanding, <10 cm surface area Capsular tear, Non bleeding,< 1 cm parenchymal depth ICD - 9 864.01 864.11 864.02 864.12 II. Hematoma Subcapsular Non expanding, 10-50% surface area Intraparenchymal non expanding < 10 cm in diameter Laceration III. Hematoma Capsular tear, Active bleeding,1-3 cm parenchymal depth <10 cm length Subcapsular,>50% surface area or expanding 864.01 864.11 864.03 864.13 3 2 2 AIS 90 2 2

Ruptured subcapsular hematoma with active bleeding


intraparenchymal hematoma > 10 cm or expanding Laceration IV. Hematoma Laceration > 3 cm parenchymal depth Ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding Parenchymal disruption involving 25-75% hepatic lobe or 1-3 Coinaud's segment within single lobe V. Laceration Vascular VI. Vascular Parenchymal disruption involving >75% hepatic lobe or 1-3 Coinaud's segment within single lobe Juxtahepatic venous injuries (ie retroheaptic vena cava / central major veins Hepatic avulsion 6 5 864.14 4 5 864.04 864.04 3 4

Manajemen Non Operative


I. Dasar Keputusan
1. Hemodinamik Stabil : Saat Datang atau Rapid Response

Stabil bila : MAP > 80 mmHg, Nadi < 120 x/mt

Transfusi tidak lebih dari 2 unit Whole Blood


Tidak ada tanda-tanda klinis Shock Produksi urine > 50 cc/jam
2. Hasil CT Scan Abdomen : Grading, Pooling (AAST)
3. Tidak ada gejala Peritonitis secara klinis 4. Tidak ada tanda-tanda Perforasi Organ Berongga, Pancreas, Kandung seni atau Diafragma (CT Scan, Plain Foto Abdomen, DPL)

Manajemen Non Operative


II. Perawatan di RS
1. Bed Rest dengan NGT, sebaiknya di Ruang Intensif 2. Pemeriksaan Fisik Hb (Hct) @ 6 jam (hari I), @ 12 jam (hari II) 3. Hct < 25% : Transfusi PRC, bila transfusi > 4 unit dalam 72 jam : Laparotomi 4. Realimentasi bila fungsi saluran cerna baik 5. CT Scan dapat diulang : 3-5 hari Pasca Trauma lalu 6 minggu pasca trauma 6. Keluar RS setelah 12 hari 7. Tidak melakukan aktivitas fisik berlebihan & olah raga kontak selama 4-6 bulan.

PEMBEDAHAN
Indikasi Laparotomi :
1. Hemodinamik tidak stabil 2. Peritonitis Generalisata 3. Perlu Transfusi > 4 unit WB 4. Pada CT Scan abdomen :
> Cairan Bebas dalam abdomen tanpa perlukaan organ padat > Pooling kontrast dalam parenchym hepar,lien atau intra abdomen

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Usia Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tgl Periksa : Tn. DS : Laki-Laki : 57 th : : Jl. Kemandoran 8, Jaksel : Islam : Pensiunan : Menikah : Jawa : 10 April 2013

ANAMNESIS
Alloanamnesis, tanggal 20 April 2013 Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas sejak 1 hari SMRS Keluhan tambahan: -----------------------------------------------------------

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya, 1 hari yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tengah mengendarai motor dengan kecepatan 60 km/jam dan menggunakan helm full face. Saat motor pasien hampir menabrak angkot didepannya, pasien mengerem dan menghindar ke kiri. Seketika pasien jatuh ke arah depan sehingga dada dan perut kanan atas pasien membentur stang motor dan terkena ke aspal .Saat kejadian berlangsung, pasien dalam keadaan sadar penuh, helmnya tidak terlepas, tidak ada perdarahan yang keluar dari hidung, mulut, maupun telinga. Keluhan sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Setelah kecelakaan pasien pulang kerumah. Saat dirumah pasien mulai merasakan nyeri, dan makin hebat pada pagi keesokan harinya. Nyeri disertai dengan mual dan muntah 1 kali isi makanan. Keluhan demam disangkal, BAB tidak ada keluhan, dan BAK normal tidak ada perdarahan. Malam harinya pasien sempat berobat ke klinik 24 jam tapi tidak ada perbaikan, pasien tidak ingat obat yang diberikan.. Karena keluhan tidak berkurang dan keluarga khawatir, pasien segera dibawa ke RSF.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin berobat. Riwayat darah tinggi tidak ada, riwayat alergi maupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi, DM, maupun asma

Pasien merokok sejak usia 18 tahun, riwayat minum alkohol disangkal, pasien jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tampak sakit sedang

Tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mm/Hg Nadi : 106x / menit Frek. Napas : 22x/ menit Suhu : 36,5

Kesadaran:
E4M6V5

Keadaan gizi:
Berat badan lebih TB: 165 cm, BB: 80 kg IMT = 29,38 kg/m2

Primary Survey
Airway Breathing
pergerakan dada simetris, pernafasan reguler, tipe pernafasan abdominotorakal, frekuensi nafas 22x /menit suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-

Circulation
Nadi : 106 x /menit, reguler, teratur, isi cukup

tidak terdapat sumbatan jalan nafas suara nafas normal, Stridor (-), gurgling (), snoring (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat


Perdarahan : -

Kepala Wajah Mata

Telinga Hidung Mulut Leher

: Normocephal, rambut putih uban, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (-) : Simetris, ekspresi wajar, jejas (-) : Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, hematom -/: Bentuk normal, simetris, lubang lapang serumen -/: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret : mukosa kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang. :

I: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, jejas (-) P: Tidak ada deviasi trakhea , tidak teraba pembesaran KGB pada preauricularis, submandibulla, maupun collilateralis dan supraclavicularis. JVP 5-2 cm

Thoraks
Pulmo :

Cor :
I P P = Tidak tampak ictus cordis = Iktus cordis teraba V 1 jari lateral =

I = Normochest, retraksi -/-, kelainan bentuk dada (), deformitas (-), jejas (-) P = Massa (-), nyeri tekan (), Taktil fremitus sinistra = dextra P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI A = Suara dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/, fokal fremitus sinistra = dextra.

Batas jantung bagian atas ICS III linea parasternal sinistra Batas jantung bagian kiri linea midklavicula sinistra ICS V 1 jari lateral Batas jantung bagian kanan ICS IV linea stemalis dextra

= BJ I dan II reguler, ` Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen :
I = tampak jejas pada abdomen kanan atas berukuran 5x4 cm, perut tampak buncit = lemas, defans (-), Nyeri tekan kanan atas (+), Nyeri lepas (-) = Timpani, Shifting dullness (-) = BU (+)

P A

Akral hangat, edema tidak ada, kekuatan motorik hemiparese (-) ,Refleks fisiologis ++/++, refleks patologis -/-, CTR < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium (18/4/2013 13:30)


Pemeriksaan Hb Hasil 12,6 gr/dL Nilai Rujukan 11,7-15,5 gr/dL

Ht
Leukosit Trombosit Eritrosit

39 %
11,2 ribu/uI 321 ribu/uI 5,24 juta/L

33-45 %
5.0-10.0 ribu/uI 150-440 ribu/uI 3.80-5.20 juta/L

VER
HER KHER RDW

73,6 fl
24,0 pg 32,6 gr/dl 15,5 %

80.0-100.0 fl
26.0-34.0 pg 32.0-36.0 gr/dl 11.5-14.5 %

SGOT
SGPT Ureum Kreatinin

43 U/I
80 U/I 24 mg/dl 1,0 mg/dl

0-34 U/I
0-40 U/I 6,0-8,0 g/dl 3,4-4,8 g/dl

GDS

343 mg/dl

70-140 mg/dl

Pemeriksaan Natrium darah Kalium darah Klorida darah Golongan Darah

Hasil 136 mmol/L 4,44 mmol/L 103 mmol/L A/RH (+)

Nilai Rujukan 135-147 mmol/L 3.10-5.10 mmol/L 95-108 mmol/L

Ro Thorax
Foto simetris, kekerasan cukup, jaringan lunak dalam batas normal dan tulang intak. Sudut kostofrenikus lancip, diafragma dalam batas normal, corakan bronkovesikular dalam batas normal Jantung downward, CTR <50% Trakea ditengah

USG

Telah dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sbb:


Hepar : ukuran dan bentuk normal. Permukaan reguler, tepi tajam. Echostruktur parenkim sedikit hipoechoic di segmen 6-7 lobus kanan hepar. Tetapi tidak terlihat diskontinuitas parenkam. Sistem bilier tidak melebar. V. Porta dan V. Hepatika bai. Tidak ada SOL. K.E : ukuran dan bentuk normal. Echostruktur homogen. Dinding tidak menebal. Tidak ada sludge/batu. Pankreas : besar dan bentuk normal. Echostruktur homogen Lien : ukuran dan bentuk normal. Homogen, tidak ada SOL Ginjal Kanan : ukuran dan bentuk normal. Korteks dan sinus ginjal baik. Sistem pelviokalises tidak melebar. Tak ada batu/SOL Ginjal Kiri : ukuran dan bentuk normal. Korteks dan sinus ginjal baik. Sistem pelviokalises tidak melebar. Tak ada batu/SOL Buli-buli : ukuran dan bentuk normal. Dinding rata/reguler. Aorta : kaliber normal. Tak tampak pembesaran KGB para aorta

Kesan : Tampak cairan bebas minimal disekitar hepar, echostruktur parenkim hipoechoic di segmen 6-7 kanan hepar, tetapi tidak terlihat diskontinuitas parenkim. Tidak tampak adanya ruptur organ-organ intra abdominal yang tervisualisasi.

Foto Abdomen 3 Posisi

Supine

AP Tegak

Foto Abdomen 3 Posisi

Left Lateral Decubitus

Kesan : tidak tampak kelainan pada radiografi BNO 3 posisi saat ini

Diagnosis
Trauma Hepar Hematoma gr I ec Trauma Tumpul Abdomen dengan hemodinamik stabil DM tipe II

Tatalaksana
Bed rest Observasi TNSP Antibiotik ceftriaxone 1x2gr iv Analgetik keterolac 3x30 mg iv Transamin 3x500mg iv Metformin 3x500 mg p.o

Prognosis
Qua Ad Vitam Quo Ad Functionam Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

Analisis Kasus
TN. DS, 57 thn

Airway : Bebas Breathing : Spontan, frekuensi napas 22 HEMODINAMIK x/menit STABIL Circulation :Akral hangat, Frekuensi Nadi 106 x/menit, TD : 120/90

Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, Riwayat trauma (+), Setelah kecelakaan pasien pulang kerumah. Saat dirumah pasien mulai merasakan nyeri, dan makin hebat pada pagi keesokan harinya. Nyeri disertai dengan mual dan muntah 1 kali isi makanan. demam (-), BAB (+), dan BAK normal tidak ada perdarahan. Malam harinya pasien sempat berobat ke klinik 24 jam tapi tidak ada perbaikan, pasien tidak ingat obat yang diberikan. Karena keluhan tidak berkurang dan keluarga khawatir, pasien segera dibawa ke RSF. Riwayat DM (+)

Tampak cairan bebas minimal disekitar hepar, echostruktur parenkim hipoechoic di segmen 6-7 kanan hepar, tetapi tidak terlihat diskontinuitas parenkim. Tidak tampak adanya ruptur organ-organ intra abdominal yang tervisualisasi.

Hematom a gr. 1 : Subcapsul ar Non expanding, <10 cm surface area

Pada pasien dilakukan nonoperative management Sesuai

Kesimpulan
Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke rongga peritoneum yang dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi, atau kompresi. dari 50% kejadian trauma tumpul abdomen disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, dimana akibat dari trauma tumpul abdomen dapat berupa perforasi, perdarahan, dan ruptur organ. Pada kecurigaan terjadinya trauma tumpul abdomen harus dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh dan observasi yang berulang-ulang sesuai dengan alhgoritma trauma tumpul. Merupakan hal yang sulit untuk menduga apa yang terjadi pada organ-organ intra abdominal karena tidak bisa terlihat dari luar, dengan gejala yang bisa timbul dalam waktu yang cukup lama dan gejala yang timbul bisa minimal sedangkan kerusakan organ-organnya cukup parah.

Tindakan penyelamatan life support harus segera diberikan, meskipun terjadinya trauma tumpul abdomen masih menjadi kecurigaan. Penatalaksanaan harus secepatnya dilakukan jika telah terbukti adanya trauma tumpul abdomen dengan kegawatan, mengingat banyaknya organ-organ penting yang terdapat di intra abdominal. Komplikasi yang sering terjadi pada trauma tumpul abdomen adalah peritonitis. Kematian pada trauma tumpul abdomen disebabkan karena sepsis dan perdarahan.

Daftar Pustaka
Campbell, Brendan. 2007. Abdominal exploration. http://www.TauMed.com Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. 2010. The McGraw-Hill Companies, Inc. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. 2006. Lippincott Williams & Wilkins. Trauma, 6th Edition. 2008. McGraw-Hill. Khan, Nawas Ali. 2007. Liver Trauma. Chairman of Medical Imaging, Professor of Radiology, NGHA, King Fahad Hospital, King Abdul Aziz Medical City Riyadh, Saudi Arabia. http://www.emedicine.com Molmenti, Hebe, 2004. Peritonitis. Medical Encyclopedia. Medline Plus http://medlineplus.gov/ Nestor, M.D. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Odle, Teresa. 2007. Blunt Abdominal Trauma. http://www.emedicine.com Purnomo, Basuki. 2003. Dasar-dasar Urologi. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Malang. Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine. http://www.emedicine.com Mattox Keneth. 2012. Trauma 7th edition. Mc Graw Hill Udeani, John. 2005. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine, Charles Drew University / UCLA School of Medicine. http://www.emedicine.com Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.

Sesi tanya jawab


Merry: kenapa dilakukan foto abdomen 3 posisi? Knp sering terjadi pada hepar? Utk menilai usus, dinilai apa terjadi perforasi atau tidak. Sering terjadi pd hepar karena merupakan organ solid terbesar, dan posisi di bagian kanan atas. Tidak ada gejala peritonitis tp ada jejas pada bagian umbilikus. Lesi yg kecil kdg tidak keliatan. Indikasi foto abdomen 3 posisi trauma tumpul dgn multi trauma (?) pd pasien g ada (di pf hanya ada nyeri tekan). Peritonitis mau di operasi foto abdomen Seharusnya langsung dilakukan usg fast menilai cairan bebas (ex: pd trauma: organ normal tp ada cairan bebas yg kena usus (trauma) curiga di usus puasakan, pasang NGT utk dekompresi (pengosongan lambung) mengurangi distensi lambung dulu, usus jadinya istirahat Trauma usus perforasi peritonitis (trauma usus ga harus perforasi bs laserasi, hematom, dll)

Ka soni: sblm di usg fast curiga trauma hepar, bila tdk bisa melakukan usg (hd stabil) mengarah ke grade 1, nonoperative, di observasi. Perlu berapa lama di observasi utk trauma hepar grade 1? Cek DL, tdk ada tanda perburukan, HD stabil, boleh pulang, bila ada keluhan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Sblm pulang cek DL. Di rumah tidak boleh aktifitas berat. Penyembuhan luka inflamasi 3-5 hr, proliferasi, remodelling Yan: apakah selalu diberikan antibiotik utk pasien trauma? Diberikan utk profilaksis. Leukosit naik karena inflamasi, tdk ada hubungan dgn infeksi. Donutsign bs kelihatan di appendisitis. di usg utk melihat kelainan yg lain (differential diagnosis kista, ket, dll)