Format PEG.

19

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 2 8 0 6 0 1

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH DESA / KELURAHAN *) KECAMATAN KAB / KODYA DATI II *) PROPINSI DATI I

: : : : : : :

SD N DUKUH LO 01 NEGERRI JALAN WATU KRETA DUKUHLO LEBAKSIU TEGAL JAWA TENGAH

KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. . KETERANGAN DIRI PEGAWAI 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Alamat 4. Jenis Kelamin 5. A g a m a 6. Golongan darah 7. Jabatan 8. Pangkat dan golongan ruang 9. Status mengajar 10. Status Perkawinan II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI 1. N I P 2. No. Kartu Pegawai 3. No. Kartu TASPEN 4. No. Kartu ASKES *) Coret yang tidak perlu
I.

: : : : : : : : : : : : : : :

SUTRO, S.Pd Tegal, 23 Juni 1960 RT 04 RW 03 Dukuhdamu Lebaksiu Laki-laki Islam O Kepala Sekolah Pembina, IVa Mengajar Mapel PKn Kelas 4, 5 dan 6 Kawin 19600623 198012 1 001 C. 0331245 - KPE 6274 5160 3500 4213 130 839 750 0000079546691

III.

KETERANGAN KELUARGA a. Suami / Isteri Suami / Isteri *) ke (1) Ke 1 Ke 2 Ke 3 Ke - 4 Nama (2) Khayatun Tempat dan tanggal lahir (3) Tegal, 29 Mei 1962 Tempat dan tanggal kawin (4) 12-10-1981 Pekerjaan (5) Keterangan (6)

b. Anak (yang masih menjadi tanggungan) No. (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama (2) Indah Yuniatun Muhammad Yasyin Abrori Miftahul Amri Assalam Ilham Maulana Alfaqih L/P (3) P L L L Status Anak (AK / AA / AT 1) (4) AK AK AK AK Tempat dan Tanggal lahir (5) Tegal, 24-06-1982 Tegal, 22-04-0987 Tegal, 23-09-1990 Tegal, 05-02-2004 Sekolah / tidak sekolah (6) Tidak (Kawin) Tidak Sekolah Sekolah Keterangan (7)

Catatan *) Coret yang tidak perlu. 1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri

IV.

RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS a. Pendidikan No. (1) 1 2 3 4 5

SDN Kambangan SMP Dharma Bakti SPGN Slawi D2 PGSD UT S1 PGSD UT

Sekolah (2)

Berijazah / STTB Ya / Tidak (3) Ya Ya Ya Ya Ya

Nomor dan Tahun Ijazah / STTB (4)

1973 1976 1980

Tidak beijazah sampai tingkat berapa (5)

1997 2005

b. Kursus / Latihan Jabatan No. (1) Nama Kursus (2) Berijazah / STTB Ya / Tidak (3) Nomor dan Tahun Ijazah / STTB (4) Tidak beijazah sampai tingkat berapa (5)

1. V. No (1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI Nama Penataran (2)

Penataran Tingkat Instansi Kabupaten Daerah Tingkat II Tegal Tipe B Angkatan ke III (Tiga) Penataran Proyek Pembinaan Sekolah Dasar dalam bidang studi Matematika kelas V dan VI Penularan Hasil Penataran Kurikulum SD yang disempurnakan dan CBSA Penataran Kurikulum SD 1975 yang disempurnakan dengan pendekatan CBSA Penataran Diare Kursus Koperasi Tingkat Primer Latihan Kerja Guru (KKG/KKKS/KKPS) Penataran bagi Guru Sekolah Dasar dalam Bidang Studi (Membaca, Menulis dan Menghitung) Bimbingan Tehnis Bendaharawan Sekolah Dasar Penataran Peningkatan Kemampuan Proesional Guru dengan materi - Tiga Kemampuan Dasar - Sistem Pembinaan Profesional - Pengelolaan PBM / BP Penataran Kurikulum SD tahun 1994 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan melalui Siaran Radio Pendidikan Paket 1 KegiatanPKG, KKG, KKPS Pendidikan dan Pelatihan Guru Sekolah Dasar Pelatihan Tutor Paket "B" Bidang Studi Bahasa Indonesia Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Kemampuan Profesional bagi Kepala / Guru SD Pelatihan Penyelenggara Kejar Paket B / C Pelatihan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) SD/MI Pelatihan Mulok Bahasa Inggris Guru SD Inti Pendidikan dan Pelatihan Tindak Lanjut Uji Kompetensi

Diselenggarakan Oleh (3)

Pembina Penataran Tingkat Instansi Kab. Dati II Tegal Proyek Pembinaan Sekolah Dasar Home Base Tegal Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah Kantor Kab. Tegal Dinas Pendidikan dan Kebudyaan Propinsi Dati I Jawa Tengah Team Pembina UKS Kec. Lebaksiu KPN Wiyata Sejahtera Lebaksiu Kantor Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Kec. Lebaksiu Kantor Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Kec. Lebaksiu Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal Kantor Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Kec. Lebaksiu

Tahun (4)
1981 1982 1988 1990 1991 1992 1992 1992 1992 1993

Lama Penataran (5)

50 jam

32 jam 30 jam 30 jam

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kantor Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Kec. Lebaksiu Pusat Teknologi Komunikasi Pendidikan dan Kebudayaan dan Direktorat Pendidikan Guru dan Tenaga Teknis Gugus Dr. Wahidin Sudirohusodo Proyek Pembinaan TK dan SD Jawa Tengah Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal LPMP Jateng

1996 1996 2002 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005

30 jam 106 jam 30 jam 120 jam 40 jam 30 jam 56 jam 46 jam 82 jam

No (1)
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Nama Penataran (2)

Guru Sekolah Dasar Mata Pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan dan Pengetahuan Sosial Bimbingan Teknis Penggunaan Alat Peraga IPA SD/MI Pelatihan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) Pelatihan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) guru kelas dan guru mata pelajaran Penjasorkes SD/MI Workshop Guru Pemandu KKG SD In Service 1 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Workshop Guru Pemandu KKG SD In Service 2 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Training of Trainers Guru Pemandu KKG SD dan Pengawas TK/SD In Service 1 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Training of Trainers Guru Pemandu KKG SD dan Pengawas TK/SD In Service 2 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bimbingan Teknis Kepala Sekolah Pelatihan Akuntansi - Auditing Koperasi Diklat Nasional "SCHOOL REPORT CARD" Pelatihan Calon Asesor PK Guru Diklat Pengembangan Manajemen Sekolah

Diselenggarakan Oleh (3)

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal LPMP Jateng LPMP Jateng LPMP Jateng LPMP Jateng LPMP Jateng dengan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tegal Dinas Koperasi UKM dan Pasar Kab. Tegal Dinas Dikpora Kabupaten Tegal dengan PGRI Kab. Tegal LPMP Jateng Dinas Dikpora Kabupaten Tegal

Tahun (4)
2006 2007 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2010 2010 2011 2012

Lama Penataran (5)

40 jam 30 jam 30 jam 40 jam 40 jam 40 jam 40 jam 26 jam 12 jam 34 jam 30 jam

VI.

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN No. (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. KORPRI PGRI KPRI Wiyata Sejahtera PGRI KPRI Wiyata Sejahtera LKMD Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan (2) Anggota Anggota Anggota Sekretaris II Badan Pemeriksa Ketua Jabatan (3) Dari tahun s/d tahun (4) 1980 sekarang 1980 sekarang 1980 sekarang 2007 sekarang 2002 sekarang 2001 2006

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN No (1)

1. 2. 3. 4. 5.

Nama Penghargaan (2)

Anggota Pantarlih desa Dukuhdamu, Lebaksiu, Tegal Pemilu 1987 Anggota Pantarlih desa Dukuhdamu, Lebaksiu, Tegal Pemilu 1992 Guru Teladan I Tingkat Kecamatan Guru Teladan II Tingkat Kabupaten Guru Teladan I Tingkat Kecamatan

Tingkat (3)

Nama Negara / Instansi yang memberi (4)

Menteri dalam negeri / Ketua Lembaga Pemilihan Umum Menteri dalam negeri / Ketua Lembaga Pemilihan Umum Panitia Hardiknas Kec. Lebaksiu Panitia Pemilihan Guru Teladan SD/MI Kabupaten Tegal Panitia Hardiknas Kec. Lebaksiu

Nomor (5)

Tahun (6)
1987 1992 2001 2001 2002

VIII. KEGEMARAN / HOBBY 1. Elektonik 2. Baca buku 3. 4 5. 6. 7. IX. PEMINDAHAN No (1) 1 2 3 4 5 Pindah ke Nomor Statistik Sekolah (NSS) (2)
SD Dukuhdamu II SD Slarang Kidul II SDN Tegalandong 02 SDN Balaradin 03 SDN Dukuhlo 01

Alamat (3)

Tnggal bulan tahun (4)

01-07-1983 01-07-1991 01-09-2001 02-07-2009 01-12-2011

Jabatan Baru (5)

Guru SD Guru SD Guru SD

Tandatangan Kepala Sekolah (6)

Dukuhdamu Lebaksiu Slarang Kidul Lebaksiu Tegalandong Lebaksiu Balaradin Lebaksiu Dukuhlo Lebaksiu

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

X.

RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian Perubahanperubahan Pangkat, Jabatan, dsb (2) Pengatur Muda (CPNS) Pengatur Muda Pengatur Muda Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I Pengatur Pengatur Pengatur Tingkat I Penata Muda Penata Muda Tingkat I Penata Penata Tingkat I Pembina Pembina Pembina Golongan Ruang gaji (3) IIa IIa IIb IIb IIc IIc IId IIIa IIIb IIIc IIId IVa IVa IVa Surat Keputusan Gaji pokok (4) 23.400 25.600 72.800 78.800 89.500 95.900 167.000 220.200 337.100 368.100 401.900 1.305.300 1.334.600 1.819.200 Pejabat Pemberi SK (5) Ka Dinas PD dan K Prop. Dati I Jateng Ranting Lebaksiu Kab. Tegal Ka Dinas P dan K Prop. Dati I Jateng Ranting Lebaksiu Kab. Tegal Ka Dinas P dan K Prop. Dati I Jateng Ranting Lebaksiu Kab. Tegal Ka Dinas P dan K Prop. Dati I Jateng Ranting Lebaksiu Kab. Tegal Ka Dinas P dan K Prop. Dati I Jateng Ranting Lebaksiu Kab. Tegal Ka Ranting Dinas P dan K Lebaksiu Ka Ranting Dinas P dan K Lebaksiu Ka Cabang Dinas P dan K Lebaksiu Ka Cabang Dinas P dan K Lebaksiu Ka Cabang Dinas P dan K Lebaksiu Ka Cabang Dinas P dan K Lebaksiu Ka Cabang Dinas P dan K Lebaksiu Kepala UPT Dinas P dan K Kec.Lebaksiu Kepala UPTD P dan K Kec.Lebaksiu Nomor (6) 822.2/173 822.2/94 822.2/108 822.2/63 822.2/61 822.2/0110/07/ 91 822.2/3132/11/ 55/93 822.3/3132/121 /10//95 822.3/3132/139 /10//97 822.3/3132/130 /10/99 822.3/3132/112 /10/2001 822.4/317/2003 822.4/441/2005 822.4/308/2007 Tanggal Terhitung Mulai tgl Masa Kerja Golongan Seluruhnya Tahu Bul Tah Bula n an un n (9) (10) (11) (12) 02 00 02 00 04 05 07 09 11 13 10 12 14 16 18 20 22 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 04 05 07 09 11 13 13 15 17 19 21 25 27 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 Tempat Tugas (13) SDN Lebakgowah 02 SDN Dukuhdamu 02 SDN Dukuhdamu 02 SDN Dukuhdamu 02 SDN Dukuhdamu 02 SDN Slarang Kidul 02 SDN Slarang Kidul 02 SDN Slarang Kidul 02 SDN Slarang Kidul 02 SDN Slarang Kidul 02 SDN Slarang Kidul 02 SDN Tegalandong 02 SDN Tegalandong 02 SDN Tegalandong 02

No (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14.

Keterangan (14)

(7) (8) 14 -09-1982 01-12-1982 11-09-1984 01-12-1984 21-09-1985 01-12-1985 08-09-1987 01-12-1987 14-08-1989 01-12-1989 28-07-1991 01-12-1991 10-11-1993 01-12-1993 01-10-1995 01-12-1995 01-10-1997 01-12-1997 01-10-1999 01-12-1999 01-10-2001 01-12-2001 29-09-2003 01-12-2003 12-10-2005 01-12-2005 06-10-2007 01-12-2007

No (1) 15. 16.

Uraian Perubahanperubahan Pangkat, Jabatan, dsb (2) Pembina Pembina

Golongan Ruang gaji (3) IVa IVa

Surat Keputusan Gaji pokok (4) 2.614.400 3.200.000 Pejabat Pemberi SK (5) Kepala UPTD Dikpora Kec.Lebaksiu Kepala UPTD Dikpora Kec.Lebaksiu Nomor (6) 822.4/396/2009 822.4/330/2011 Tanggal Terhitung Mulai tgl

(7) (8) 26-10-2009 01-12-2009 20-09-2011 01-12-2011

Masa Kerja Golongan Seluruhnya Tahu Bul Tah Bula n an un n (9) (10) (11) (12) 24 00 29 00 26 00 31 00

Tempat Tugas (13) SDN Balaradin 03 SDN Balaradin 03

Keterangan (14)

Dukuhlo, Pembuat, Kepala Sekolah,

.. NIP.

.. NIP.

PETUNJUK PENGISIAN KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU

A. Petunjuk Umum 1. Kegunaan a. Keterangan diri pegawai b. Nomor petunjuk pegawai c. Keterangan keluarga d. Riwayat pendidikan / kursus e. Penataran yang pernah diikuti. f. Kegiatan di organisasi / kemasyarakatan. g. Tanda penghargaan. h. Kegemaran / hobby i. Pemindaan. j. Riwayat pekerjaan. 2. Yang dimaksud dengan pegawai di sini adalah pegawai negeri pada SD negeri dan swasta yang menjabat: a. Kepala Sekolah b. Guru yang mengajar di sekolah c. Penjaga sekolah 3. Kartu pribadi pegawai diisi oleh kepala sekolah rangkap empat untuk: a. Sekolah b. Yang bersangkutan c. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan. d. KANDEP Pendidikan dan kebudayaan Kecamatan. 4. Kartu pribadi pegawai untuk sekolah disimpan oleh Kepala Sekolah di dalam map atau kotak khusus untuk kartu pegawai. 5. Kartu pegawai diisi dengan data kepegawaian yang sebenarnya. 6. Kartu pegawai ditulis huruf cetak / balok dengan tinta hitam. 7. Kalau pegawai pindah tempat bertugas, kepala sekolah mengisi format pemindahan kepegawaian 12 dan membubuhi tandatangan pada kolom yang telah disediakan baik pada kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk pegawai yang bersangkutan yang akan diserahkan kepala sekolah tempat ia bertugas. a. Sekolah yang ditinggalkan. b. Sekolah yang baru. c. Dinas P dan K Kecamatan d. KANDEP P dan K Kecamatan. 8. Pemilik kartu yang bersangkutan menempelkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 cm pada kolom yang telah disediakan untuk itu.

B. Petunjuk Khusus I. Keterangan diri pegawai 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tgl lahir 3. A l a m at 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Golongan darah 7. Jabatan 8. Status mengajar 9. Status perkawinan II.

: Diisi dengan nama lengkap (jangan disingkat). : Cantumkan pula gelar kesarjanaan jika dimiliki. : Diisi dengan nama jalan dan nomor. : Diisi dengan jenis kelamin. : Diisi dengan agamanya. : Diisi dengan golongan darah. : Diisi dengan : Kepala Sekolah, guru kelas atau penjaga sekolah : Diisi dengan status mengajar. : Disi dengan status perkawinan.

Nomor Petunjuk Pegawai 1. N I P : Diisi dengan NIP 2. No. KARPEG ; Diisi dengan nomor Kartu Pegawai 3. No. Kartu TASPEN : Diisi dengan Kartu TASPEN 4. No. Kartu ASKES : Disi dengan nomor ASKES Keterangan Keluarga a. Suami / Isteri : Apabila isteri lebih dari seorang tuliskan pula nama isteri ke -1, ke -2 dan seterusnya. b. A n a k : Diisi dengan nama semua anak yang menjadi tanggungan. Apabila anak itu anak angkat lajur keterangan diisi dengan nama nomor tgl. Bulan dan tahun surat akte pengangkatan. Riwayat Pendidikan /Kursus: Diisi dengan riwayat pendidikan / kursus. Penataran yang pernah diikuti: Diisi dengan penataran yang pernah diikuti. Kegiatan di Organisasi/Kemasyarakatan: Diisi dengan kegiatan dalam organisasi / kemasyarakatan.

III.

IV. V. VI.

VII. Tanda jasa / Penghargaan : Contoh: Saudara Zaleba dinilai paling baik oleh panitia perlombaan tersebut untuk tingkat nasional, maka dalam lajur tingkat, ditulis Nasional. Pejabat yang memberi Surat Keputusan adalah Presiden. VIII. Kegemaran / Hobby IX. X. Pemindahan Riwayat pekerjaan : Diisi dengan kegemaran / hobby. : Diisi dengan data pemindahan : Diisi dengan riwayat pekerjaan.