PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 22 Juni 2012 PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : Saya yang bertanda tangan di bawah dr. Indah Julisa. Dokter forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah sakit Umum Daerah Kabupaten Serang. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal duapuluh dua juni tahun dua ribu dua belas, pukul delapan lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang korban yang menurut keterangan adalah sebagai berikut. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama : Tn. MARYOTO --------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki. -----------------------------------------------------------------Tmpt/TglLahir/umur : Umur 51 Tahun. -----------------------------------------------------Bangsa : Indonesia. ---------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan BUMN ------------------------------------------------------Alamat : Kampung jaya sampurna RT/RW 001/007 kel. Pejaten Kec. Kramatwatu TKP : Taman baru -------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------PEMERIKSAAN LUAR : ---------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ditemukan -----------------------------------------------------------------2. Tutup mayat : -------------------------------------------------------------------------------a. Satu kantong plastik berwara bening transparan bertuliskan Kepala Bunga Ramos Setra yang berlumuran darah. b. Satu spanduk yang beberapa bagian terdapat robekan yang terbuat dari kain bergambar dan bertuliskan Indomie mie sedap instan dan torabika susu tanpa merk dan tanpa ukuran yang kotor dan berlumuran darah yang pada sisi kanan bawah terdapat gantungan dua botol air mineral kosong yang masing-masing bermerk Aqua dan New Green Tea. 3. Perhiasan Mayat : ------------------------------------------------------------------------Satu buah cincin terbuat dari logam berwarna putih kekuningan pada bagian kepalanya terbuat darii batu berwarna hijau yang melingkar pada jari keempat tangan kiri. 4. Pakaian Mayat :----------------------------------------------------------------------------a. Satu kaos lenga pendek berkerah berwarna dasar biru pada kedua sisi lengan terdapat motif garis putih. Pada bagian dada kiri terdapat tulisan Meobn. Pada bagian belakang kanan terdapat beberapa robekan yang tidak beraturan tanpa merk berukuran L dalam keadaaan berlumuran darah dan terdapat jaringan otak.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan No : Halaman 2 dari 8 halaman Satu celana pendek sport berbahan parasut berwarna dasar puih bermotif garis vertikal merahdan pada bagian belakang berwarna hitam dan berpinggang karet. Pada sisi kiri terdapat tulisan Yenko tanpa merk berukuran XL dalam keadaan berlumuran darah. Pada sisi kanan terdapat kantong tanpa penutup dan di dalamnya terdapat pecahan uang kertas sepuluh ribu rupiah dua lembar, dua ribu rupiah dua lembar, lima ribu rupiah dua lembar serta satu korek api gas bermerk Neolite. Dan sisi kiri terdapat kantong tanpa penutup (terdapat satu perangkat IT berupa Flashdisk bertuliskan Totti). c. Satu celana dalam berwarna dasar krem bermerk D6Man berukuran XXL dan berlumuran darah. d. Satu sepatu olahraga sebelahkiri berwarn putih, biru, kuning, perak bermerk Tiguan berukuran empat puluh dua. 5. Satu pasang kaos kaki berwarna dasar putih abu-abu bertuliskan Pegeta dengan motif hitam di bagian depanBenda disamping mayat : ---------------------------------------------------------------a. Satu potongan busa dan karet berwarna hitam bertuliskan SPN yang berlumuran darah serta jaringan otak (menyerupai bantalan helm). b. Satu sepatu olahrag sebelah kanan berwarna putih, biru, kuning, perak bemerk Tiguan berukuran empat puluh dua. c. Satu tas olahraga berwara hitam dan kuning bertuliskan Pro Ace Berthunder Bold 2. Pada kantong depan beresleting hitam setelah dibuka di dalamnya terdapat satu bungkus rokok Class Mild setelah dibuka tersisa sebelas batang, satu kaos kaki pendek berkerah berwarna dasar putih kombinasi biru, hitam, kuning dan pada bagian tengah terdapat dua kancing dan bagian kiri terdapat kantong tanpa penutup. Pada bagian beakang bertuliskan Pro Ace bermerk Pro Ace berukuran L, satu pasang handband berwarna kunig bertuliskan Power Race. Satu daker kaos berwarna dasar putih berlogo YY, satu pasang sarung tangan berwarna dasar hitam tanpa merk dan tanpa ukuran, dua buah permen. Kantong kedua terdapat dua racket berwarna merah dan hitam yang sudah patah. Kantong ketiga terdapat satu buah cup shuttle cock bermerk Aroma Spesial dengan ukuran tujuh puluh delapan dengan isi sisa sebelas. d. Satu dompet berwarna hitam yang terbuat dari kulit imitasi bertuliskan Canhilstrauss&Co Canhills Copper Riveted Original Since 1853 setelah dibuka terdapat kartu tanda penduduk bertuliskan Provinsi Banten Kabupaten Serang dengan NIK: 3604050802610005, nama: Maryoto, tempat tanggal lahir: Klaten, delapan februari seribu sembilan ratus enam puluh satu, jenis kelamin: laki-laki, golongan darah:-, alamat: Kp. Jaya Sampurna RT/RW 001/007, Desa/Kel: Pejaten, Kec: Kramatwatu, agama: katolik, status kawin: kawin, pekerjaan: karyawan BUMN, berlaku hingga: 08 Februari 2015. Terdapat satu surat izin mengemudi A bertuliskan Nama: Maryoto, alamat: Kp. Jaya Sampurna jl. Swadaya no. 28 RT/RW 18/05 Kramatwatu Serang, tempat b.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

tangggal lahir: Klaten, 08 Februari 1961, tinggi: 167 cm, pekerjaan: BUMN, No. SIM: 610213200132, berlaku s/d: 28 februari 2013.

Lanjutan No : Halaman 3 dari 8 halaman Terdapat kartu Krakatau Steel bertuliskan Nama: Maryoto Karno (Direktorat Produksi), Gol. Darah: O, kartu bernomor 7154. Terdapat kartu Kraktau Steel bertuliskan Nama: Maryoto K NIK: 7154 dan bertuliskan dengan kapital PROYEK ZERO REFORMER HYL/111. Terdapat kartu berobat Rumah Sakit PELNI bertuliskan nomor 378137, I GATRAP, TN. Terdapat kartu nama dari toko sentral harco (belanja alat elektronika dengan harga harco) bertuliskan S.A Tirtayarsa, Cilegon Plaza Blok C (samping Columbia Matahari lama) CILEGON 42411 (Telp. (0254) 397446. Terdapat kartu bank BRI. Terdapat kartu nama dari toko Pulau Indah Motor Jual beli motor bekas tunai/credit, service, spare part, oli, tune up dan elektronik dan bertuliskan Partoyodi/Zam Hui dan bertuliskan Hp (0254) 9036222/9120718, (0254) 383500/081345279999. Terdapat kartu ATM BRI bertuliskan nomor 5221840088425476, Master card. Terdapat pecahan uang kertas dua lembar serarus ribu rupiah, terdapat pecahan uang kertas seppuluh ribu rupiah. e. Terdapat kartu identitas kerja bertuliskan Kemena kertrans RI LISENSI k3 OPERATOR Pesawat UAP No: 10. P. 94. 167-1/PNK3PUBT/B-1/1/11/I. kelas: satu, Nama: Meo Maryoto Karno, alamat : Jalan. Swadaya Nomor. Dua puluh delapan Sampurna, Serang 42161, Tempat tanggal lahir: Klaten, dua puluh delapan bulan februari tahun seribu Sembilan ratus enam puluh satu, pekerjaan : Operator PT. Krakatau Steel, berlaku sampai dengan : dua belas juli tahun dua ribu dua belas f. Terdapat kartu identitas kerja bertuliskan Departemen tenaga kerja dan transmigrasi R.I. Nama : Meo Maryoto Karno, alamat : Divisi pabrik besi spons PT. Krakatau Steel, Golongan darah : O, pekerjaan : PT. Krakatau Steel, tempat tanggal lahir : Klaten, dua puluh delapan februari tahun seribu Sembilan ratus enam puluh satu, berlaku sampai dengan : lima Juni dua ribu sepuluh g. Terdapat satu kartu nama bertuliskan Fontana Perkasa Motor Main Dealer For Bajaj. h. Terdapat kartu nama bertuliskan Wacana motor spare part dan accessories motor second. Kaku mayat : pada kedua lutut masih mudah dilawan---------------------------Lebam mayat : ditemukan pada punggung sampai bokong berwrna merah keunguan hilang pada penekanan----------------------------------------------------Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, berumur kurang lebih tiga puluh lima sampai lila puluh lima tahun, kulit kuning langsat, gizi baik, panjang tubuh seratus tujuh puluh sentimeter, berat tubuh - , zakar disunat. ----------------------------------------------Identitas khusus : tidak ditemukan----------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam , tumbuhnya lebat, ikal, panjang enam koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang satu koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima

6. 7.

8. 9.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------

Lanjutan No : Halaman 4 dari 8 halaman

Kumis berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang dua koma satu sentimeter. ----------Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya tipis dan jarang, panjang satu sentimeter---------10. Mata kanan tertutup---------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan putih pucat ------------------------------------------Teleng mata kanan berdiameter nol koma lima sentimeter. -------------------Warna tirai mata kanan kecoklatan-------------------------------------------------Selaput bola mata kanan putih pucat. -------------------------------------------Selaput kelopak mata kanan putih pucat. ---------------------------Mata kiri : terbuka dua koma lima sentimeter --------------------------------------Selaput bening mata kiri putih pucat disertai bercak kemerahan pada sudut mata dalam dan luar ----------------------------------------------Teleng mata kiri berdiameter nol koma lima sentimeter. -----------------------Warna tirai mata kiri kecoklatan ------------------------------------------------------Selaput bola mata kiri bercak kemerahan (darah)---------------------------------Selaput kelopak mata kiri bercak kemerahan (darah). --------------------------11. Hidung pesek --------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval.------------------------------------------------------------------Mulut terbuka satu sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit dari ujing lidah. ----------------------------------------------------------------12. Gigi geligi : ----------------------------------------------------------------------------------a. rahang atas kanan kiri gigi ke delapan hilang b. rahang bawah kanan gigi ke lima patah c. rahang atas kiri gigi ke satu dan ke dua patah d. rahang bawah kiri gigi ke empat, lima, enam dan tujuh patah

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan No : Halaman 5 dari 8 halaman 13. Dari lubang mulut keluar : cairan kemerahan (Darah) --------------------------Dari lubang hidung keluar : cairan kemerahan (darah)--------------------------Dari lubang telinga kanan keluar : cairan kemerahan (darah).-----------Dari lubang telinga kiri keluar : cairan kemerahan (darah) disertai jaringan isi otak ----------------------------Dari lubang kemaluan keluar : cairan berwarna putih keruh. ------------------Dari lubang pelepas keluar : tidak keluar apa-apa. -------------------------------14. Luka-luka : ---------------------------------------------------------------------------------1) Pada kepala belakang sisi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan depan enam sentimeter di atas liang telinga terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar tulang patah berukuran empat kali dua sentimeter. 2) Pada pelipis kiri hingga meluas ke kelopak mata atas dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan tiga koma lima sentimeter di atas sudut mata dalam terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar otot berukuran tiga kali nol koma empat sentimeter, pada sisi luka hingga meluas ke dahi, batang hidung dan kelopak mata terdapat memar berwarna kebiruan berukuran tujuh kali tujuh sentimeter. 3) Pada kelopak mata atas kanan empat sentimeterd ari garis pertengahan depan dua sentimeter di bawah alis terdapat luka terbuka, tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar tulang patah berukuran lima kali nol koma lima sentimeter. 4) Pada kelopak mata dalam bawah kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma lima sentimeter di bawah sudut dalam mata terdapat memar kebiruan disertai luka terbuka dangkal tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar jaringan bawah kulit berukuran dua koma lima kali satu sentimeter. 5) Pada mata kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan tiga koma lima sentimeter dibawah alis terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar bola mata dan jaringan mata keluar berukuran empat kali dua koma lima sentimeter. 6) Pada pipi kanan hingga meluas ke pipi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan depan tiga koma lima sentimeter di bawah sudut mata luar terdapat luka terbuka dangkal disertai memar berwarna kebiruan tepi tidak rata disertai jembaatn jaringan dasar jaringan bawah kulit berukuran dua belas kali tujuh koma lima sentimeter. 7) Tepat di bawah daun telingan kanan hingga meluas ke dagu enam belas sentimeter dari garis pertengahan depan dua koma lima sentimeter di bawah liang telinga terdapat tiga luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar tulang patah berkeping masingmasing berukuran sembilan kali empat sentimeter, empat koma lima kali satu sentimeter dan tiga koma lima kali nol koma delapan sentimeter. 8) Pada leher samping kiri dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh koma lima sentimeter di bawah liang telinga terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar otot berukuran dua koma lima kali satu koma lima sentimeter. 9) pada bahu kanan dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan tiga koma lima sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet geser disertai memar berwarna kebiruan hingga meluas ke leher yang berjalan ke arah kiri dari arah kiri bawah ke kanan atas dengan ukuran sepuluh kali delapan sentimeter.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan No : Halaman 6 dari 8 halaman 10)Pada dada atas tepat garis pertengahan depan enam sentimeter di bawah tulang selangka terdapat memar berwarna kebiruan berukuran empat belas kali sebelas sentimeter pada sisi luka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kanan bawah ke kiri atas berukuran sembilan koma lima kali nol koma tiga sentimeter. 11)Pada bahu kiri tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan lima sentimeter di bawah puncak bahu terdapat memar kebiruan berukuran lima kali satu koma lima sentimeter. 12)Pada lengan atas kanan sisi luar pada sepuluh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kanan atas ke kiri bawah berukuran tiga belas kali tujuh sentimeter. 13)Pada lengan bawah kanan sisi belakang hingga meluas ke sisi dalam dan punggung tangan serta jari ke satu, ketiga, keempat, dan kelima dua belas sentimeter di bawah siku terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kanan atas ke kiri bawah berukuran empat puluh lima kali dua belas sentimeter. 14)Pada lengan atas kiri sisi luar lima sentimeter dibawah puncak bahu terdapat luka lecet geser disertai memar berwarna kebiruan yang ebrjalan dari arah kanan, bawah, ke kiri atas, dengan ukuran lima belas kali sembilan sentimeter. 15)Pada lengan bawah kiri sisi belakang tujuh koma lima sentimeter di atas pergelangan terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kiri bawah ke kanan atas dengan ukuran empat belas kali sepuluh sentimeter. 16)Pada punggung tangan kiri hingga meluas ke jari ke tiga dan ke empat enam sentimeter di bawah pergelangan terdapat luka terbuka dangkal tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar jaringan bawah kulit berukuran lima belas kali satu koma lima sentimeter. 17) Pada telapak tangan kiri tujuh sentimeter dibawah pergelangan terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jemabatan jaringan dasar tulang berukuran tujuh kali tiga sentimeter. 18)Tepat pada lutut kanan terdapat tiga luka lecet geser yang berjalan dari arah kanan bawah ke kiri atas masing-masing berukuran empat kali dua sentimeter, tiga kali dua sentimeter, dan satu koma lima kali satu koma lima sentimeter. 19) Pada tungkai bawah kiri delapan sentimeter di bawah lutut terdapat dua luka lecet tekan masing-masing berukuran dua koma lima kali du akoma lima sentimeterd an lima kali dua sentimeter. 20)Pada punggung kiri atas tiga belas sentimeter dari garis pertengahan belakang sepuluh sentimeter dibawah tulang belikat terdapat memar kebiruan berukuran tiga puluh kali dua puluh tingga sentimeter. 21)Pada pangkal lidah sebelah kiri nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan empat sentimeter dari sudut bibi terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar otot berukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter. 22)Pada bagian lidah sebelah kanan nol koma tiga sentimeter dari garis pertengahan depan tiga sentimeterd ari susut bibir terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dasar otot berukuran tiga kali nol koma lima sentimeter.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan No : Halaman 7 dari 8 halaman

15. Patah tulang: ----------------------------------------------------------------------------1) Seluruh tulang kepala tampak dan teraba patah 2) Tulang kelopak mata kanan dan kiri tampak dan teraba patah 3) Tulang hidung tampak dan teraba patah 4) Tulang pipi kanan dan kiri tampak dan teraba patah 5) Tulang rahang atas dan bawah tampak dan teraba patah 6) Tulang leher tampak dan teraba patah 7) Tulang selangka kanan tampak dan teraba patah 8) Tulang iga kanan ke satu hingga ke empat teraba patah 9) Tulang selangka kiri tampak dan teraba patah 10)Tulang iga kiri ke satu hingga ke delapan teraba patah 11)Pada jari kelima tangan kiri tampak dan teraba patah 12)Tulang belikat kiri teraba patah 16. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki ini, berusia kurang lebih tiga puluh lima sampai lila puluh lima tahun didapatkan luka terbuka pada kepala belakang sisi kanan, pelipis kiri hingga meluas ke kelopak mata atas, kelopak mata atas kanan, mata kiri, pipi kanan, hingga meluar ke pelipis kanan, daun telinga kanan, leher samping kiri, punggung tangan kiri hingga meluas jari, pangkal lidah sebelah kiri, bagian lidah sebelah kanan. Luka memar pada kelopak mata dalam bawah kanan, dada atas, bahu kiri. Luka lecet geser pada bahu kanan, lengan atas kanan sisi luar, lengan bawah sisi belakang hingga meluas ke sisi dalam dan punggung tangan serta jari ke satu, ketiga, dan kelima, lengan atas kiri sisi luar, lengan bawah kiri sisi belakang, tepat apda lutut kanan. Luka lecet tekan pada tungkai bawah kiri. Patah tulang pada tulang kepala, tulang kelopak mata kanan dan kiri, hidung, pipi kanan dan kiri, rahang atas dan bawah, leher, selangka kanan dan kiri, iga kanan, iga kiri, jari kelima kiri, belikat kiri.. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (bedah mayat). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan dengan sejujur jujurnya mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Indah Julisa NIP : 110.2007.141