FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK USIA LANJUT A.

DATA UMUM :
1. Identitas Posyandu Lansia/Karang wredha /Panti Werda: a. N a m a b.Alamat B. DATA INTI a. Sejarah berdirinya Posyandu lansia/Karang werda/Panti Werda b. Data Demografi (Distribusi lansia ) - Jumlah anggota : orang - Distribusi lansia menurut : Jenis kelamin, umur, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan terakhir, tinggal di rumah : sendiri, bersama anak/cucu, dll. ). Buat tabel distribusi frekwensi. Data status kesehatan Kelompok Usia Lanjut: : :

o Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden
penyakit )

o Kegiatan hidup sehari - hari : ( makan/minum, istirahat tidur,
eliminasi, kebersihan diri, kemandirian dalam ADL ) o Perilaku terhadap kesehatan : merokok, minum kopi, alcohol, gula, garam, lemak

d. Nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan : tentang Posyandu lansia, pencegahan penyakit, gizi lansia ( Wawancara terhadap beberapa orang lansia, hasilnya dinarasikan) C. DATA SUB SISTEM 1. Lingkungan fisik a) Sarana Perumahan : ( Konstruksi, luas, lantai, penerangan, pencahayaan, ventilasi, kebersihan, jumlah dan jenis ruangan ) b) Pekarangan : ( Luas, keadaan , pemanfaatan ) c) Sarana Sumber air bersih d) Sarana Pembuangan sampah e) Sarana Pembuangan kotoran manusia f) Sarana Mandi g) Sarana SPAL 2. Pelayanan Kesehatan dan sosial a. b. Jumlah kader : - Pernah : - Belum : orang orang orang Pengalamam mengikuti pelatihan kader :

pencegahan kebakaran. Rekreasi a. lingkungan yang berisiko terjadinya kecelakaan pada lansia 5. Tingkat pendapatan anggota kelompok d. tanggal. Ekonomi a. kualitas air dan udara c. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat (Pasar. RW. Komunikasi . Transportasi. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok lansia b. . tempat) : Kegiatan Kelompok :( Senam.Penyebaran informasi kegiatan kelompok . Kelurahan 7.Pola komunikasi antar anggota kelompok .Struktur Organisasi Posyandu Lansia/ Karang Werda/Panti werda keikutsertaan kelompok lansia dalam program-program kesehatan 6. rekreasi. Pendidikan Status pendidikan anggota kelompok 4. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan. Sumber pendanaan Posyandu lansia/ karang werda/Panti werda b. pengajian. Kebiasaan rekreasi/ pola pemanfaatan waktu luang Posyandu lansia : (hari.c. Politik dan pemerintahan . warung) 8. Status pekerjaan anggota kelompok lansia c. Keamanan lingkungan : security. Keamanan dan keselamatan a.Komunikasi kelompok dengan Puskesmas. toko.Sarana komunikasi yang digunakan . Sarana rekreasi yang tersedia di masyarakat b. Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan : o o dll) 3. arisan.

Lampiran : FORMAT ANALISA DATA No Data Fokus Penyebab Masalah 1 2 3 4 5 .

FORMAT DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1 Diagnosa Keperawatan ( P E S )/ (P E) 2 3 4 5 .

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : No Diagnosis Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan .

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ CATATAN KEMAJUAN Nama Klien : No Diagnosis Tanggal. Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan .

ventilasi. hasilnya dinarasikan) C. keadaan . berat badan. Keamanan dan keselamatan a. Factor penunjang dan penghambat dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan e. penerangan. Lingkungan fisik a) Sarana Perumahan : ( Konstruksi. pencegahan penyakit. umur. pencahayaan. Data status kesehatan Kelompok balita: • Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden penyakit ) • Nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan : tentang Posyandu balita. lingkar lengan atas Angka kesakitan balita Buat tabel distribusi frekwensi.FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK BALITA A. luas. lantai. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok balita . jumlah dan jenis ruangan ) b) Pekarangan : ( Luas. Upaya yang dilakukan dalam menanggulangi masalah kesehatan 3. DATA SUB SISTEM 1. Persepsi tentang sehat sakit g. (Wawancara terhadap beberapa orang ibu balita. Data Demografi Jumlah balita : orang Distribusi balita menurut : Jenis kelamin. Riwayat sakit terbanyak (6 bulan terakhir) f. kebersihan. Pelayanan Kesehatan dan sosial a. tinggi badan. pemanfaatan ) c) Sarana Sumber air bersih d) Sarana Pembuangan sampah e) Sarana Pembuangan kotoran manusia f) Sarana Mandi g) Sarana SPAL 2. DATA INTI a. Transportasi. Data imunisasi b. Data tentang tumbuh kembang d. Pendidikan Status pendidikan anggota kelompok: PAUD Play group 4. Data kunjungan posyandu c. gizi balita.

Sarana rekreasi yang tersedia di masyarakat b.Pola komunikasi antar anggota kelompok . keterlibatan tokoh masyarakat. Kebiasaan rekreasi/ pola pemanfaatan waktu luang . kader kesehatan 10. warung) 12. Komunikasi . Keselamatan : resiko jatuh.Penyebaran informasi kegiatan kelompok .Struktur Organisasi Posyandu. lokasi bermain. tersedak 5. toko. Ekonomi a. Sumber pendanaan Posyandu balita b. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat (Pasar. penanganan demam.Sarana komunikasi yang digunakan . Tingkat pendapatan anggota kelompok d. RW. Politik dan pemerintahan .b. kecelakaan di rumah. alat permainan yang sering digunakan c. Status pekerjaan orang tua anggota kelompok balita c. Keamanan lingkungan : sarana bermain.Komunikasi kelompok dengan Puskesmas. Kelurahan 11. Rekreasi a.

Lampiran : FORMAT ANALISA DATA No Data Fokus Penyebab Masalah 1 2 3 4 5 .

FORMAT DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN NO 1 Diagnosa Keperawatan ( P E S )/ (P E) 2 3 4 5 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN .

Nama Klien : No Diagnosis Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan .

Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan .FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ CATATAN KEMAJUAN Nama Klien : No Diagnosis Tanggal.