Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER FARINGITIS AKUT

IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden 2. Alamat 3. Jenis Kelamin 4. Umur 5. Status perkawinan 6. Jumlah anggota keluarga 7. Pendidikan terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. SLTP 8. Jenis pekerjaan responden 1. PNS/ABRI 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pensiunan 5. Pelajar/Mahasiswa : 6. Petani 7. Buruh tani 8. Buruh pabrik/industri 9. Tidak bekerja 10. Lainnya, sebutkan . : .... : : 1. Laki-laki 2. Perempuan : . Tahun : 1. Menikah 2. Belum menikah : . : 5. SLTA 6. Akademi/PT 7. Lainnya, sebutkan

PENGETAHUAN 1. Apakah anda mengetahui penyakit faringitis ? 1. Tahu 2. Tidak tahu ........................

Jika tahu, apa tanda-tandanya: 2. Apakah penyebab faringitis ?

a. Virus atau kuman (Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus dan Coxsackie virus). b. Bakteri (bakteri streptokokus grup A, N. gonorrhoeae, C. diphtheria, H. influenza). c. Iritasi udara kering.

d. Merokok, alergi, trauma tenggorok. e. Tidak tahu. 3. Apakah menurut anda penyakit faringitis berbahaya? 1. Ya 2. Tidak

4. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala penyakit faringitis?(petugas menanyakan tanda dan gejala-gejala penyakit faringitis yang diketahui oleh responden) a. Suara serak 1. Ya b. Sulit menelan 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak

c. Tenggorakan gatal dan kering 1. Ya d. Konstipasi 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak

e. Perasaan tiba-tiba dingin dan demam 1. Ya f. Sakit kepala 1. Ya g. Batuk dan pilek 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

h. Kemerahan pada orofaring dan pembesaran tonsil 1. Ya 2. Tidak

5. Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit faringitis? (petugas menanyakan cara penularan penyakit faringitis yang diketahui responden) a. Melalui udara, batuk, bersin 1. Ya 2. Tidak

b. Melalui makanan 1. Ya 2. Tidak

c. Kebiasaan merokok 1. Ya 2. Tidak d. Lain-lain, sebutkan

6. Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit faringitis? (petugas menanyakan caracara pencegahan penyakit faringitis yang diketahui responden) a. Tidak menggunakan peralatan makan yang sama dengan penderita 1. Ya 2. Tidak

b. Mencuci tangan teratur 1. Ya 2. Tidak

c. Menjaga kelembaban udara 1. Ya 2. Tidak

d. Tidak merokok/berhenti merokok 1. Ya 2. Tidak

e. Makan makanan yang bergizi (banyak minum dan hindari makanan yang menyebabkan iritasi) 1. Ya 2. Tidak

7. Pengetahuan penyakit faringitis pertama kali anda dapat dari mana ? 1. Petugas kesehatan 2. Kader kesehatan pengetahuan) = 1. Kurang (Skor < 10) 2. Baik (Skor 10) 3. Saudara/teman 4. Lainnya , sebutkan ..

Jumlah Skoring tingkat pengetahuan ? (petugas menghitung nilai total skoring tingkat

LINGKUNGAN 1. Berapa lama Anda tinggal disini?

2. Apakah di dekat rumah Anda sering dilalui oleh kendaraan bermotor? a. Ya b. Tidak 3. Pada musim kemarau, apakah lingkungan sekitar rumah terlihat kering dan berdebu? a. Ya b. Tidak

4.

Berapakah jumlah hunian atau keluarga dalam satu rumah ? a. < 5 orang b. > 5 orang

5. Berapakah luas rumah Anda? a. <60 m2 b. >60 m2 (minimal 60 m2 per 4 anggota keluarga) 6. Bagaimana kondisi tempat kerja Anda? (Tanyakan jika responden memiliki pekerjaan). a. Panas, kering, tidak terdapat sirkulasi udara cukup. b. Berdebu, pengap, lembab. c. Lainnya, 7. Berapa jam kerja Anda dalam sehari? a. <8 jam b. 8 jam c. >8 jam 8. Apakah alat memasak yang anda gunakan ? a. Kompor gas b. Kompor Listrik c. Kayu Bakar d. Kompor minyak

Pengamatan oleh Surveyor: 1. Ventilasi/jendela (minimal 10% dari luas lantai) a. Ada (cukup) b. Ada (Kurang memenuhi) c. Tidak ada 2. Kebersihan rumah a. Kotor b. Cukup bersih c. Bersih

3. Kebersihan halaman a. Buruk b. Cukup c. Baik 4. Kondisi sekitar rumah (bisa diisi lebih dari 1) a. Kering b. Banyak debu c. Lainnya PERILAKU 1. Dalam sehari anda makan berapa kali? a. 3x sehari b. 2x sehari 2. Apakah dalam sehari anda mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran? a. Ya b. Tidak 3. Berapa jam anda menggunakan waktu untuk tidur dalam sehari? a. 6 - 8 jam b. Dibawah 6 jam 4. Apakah anda sering mengalami stress? a. Ya b. Tidak 5. Apakah yang menyebabkan anda mengalami stress? a. Aktivitas di rumah b. Aktivitas di sekolah c. Aktivitas di tempat kerja 6. Aktivitas yang seperti apa yang menyebabkan anda mengalami kelelahan atau stress? (disesuaikan jawaban no 5) 7. Apakah Anda merokok? a. Ya b. Tidak, langsung ke no. 10

8. Jika ya, sehari merokok berapa batang?

9. Dimana Saudara biasa merokok? a. Luar Rumah b. Dalam Rumah 10. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? a. Ya b. Tidak 11. Jika ya, siapa yang merokok?

12. Dimana mereka biasa merokok? a. Luar Rumah b. Dalam Rumah 13. Apakah Anda pernah sakit batuk? a. Ya b. Tidak 14. Apakah salah satu keluarga ada yang pernah sakit batuk? a. Ya b. Tidak 15. Biasanya memakai peralatan makan dan minum secara bersamaan apa tidak saat sakit batuk? a. Ya b. Tidak 16. Biasanya memakai masker apa tidak saat sakit batuk? a. Ya b. Tidak 17. Apakah Anda mempunyai kebiasaan membuang ludah di luar apa di dalam rumah saat sakit batuk? a. Luar Rumah b. Dalam Rumah

PELAYANAN KESEHATAN 1. Apakah mudah untuk mencapai tempat pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak 2. Jika tidak, apa alasannya? a. Tidak ada sarana transportasi b. Jalan tidak memadai c. Daerah terpencil 3. Apakah pelayanan kesehatan yang ada sudah memuaskan? a. Ya b. Tidak 4. Menurut anda, bagaimana biaya pengobatan di puskesmas Ngesrep? a. Mahal b. Sedang c. Murah 5. Apakah jam pelayanan puskesmas, mempersulit anda dalam mencari waktu untuk berobat ke puskesmas? a. Ya b. Tidak