Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS PSIKOTIK AKUT

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Grogol

Pembimbing : dr. Suzy Yusnadewi, Sp.KJ

Penyusun : Anindya Dinovita 030.07.021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 10 JUNI 2013 - 14 JULI 2013

JAKARTA

LAPORAN STATUS PSIKIATRI


Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Usia Riwayat Perawatan STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : Tn. YDE Laki-laki 18 tahun Islam Jawa Kelas 1 SMK Tidak Bekerja Belum Menikah Tanah Sereal, Tambora, Jakarta Barat 10 Juni 2013
2

: XX-XX-XX : Tn. YDE : dr. Suzy Yusnadewi, Sp. KJ : Anindya Dinovita : 10 Juni 2013 : 41 tahun

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Alan Efendi (Ayah Kandung)

Status Pernikahan : Alamat :

Tanggal Masuk RS :

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada tanggal 25-26 Juni 2013 Alloanamnesis dengan Tn. S (Tetangga yang membantu mengasuh pasien sejak kecil), 41 tahun, suku Jawa, Ketua Lembaga Musyawarah Kelurahan, pada tanggal 26 Juni 2013. Catatan rekam medis pasien

A. Keluhan Utama Pasien marah-marah, bicara kacau, dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar oleh bapak dan Tn. S ke RS Jiwa dr Soeharto Heerdjan pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan utama marah-marah, bicara kacau, dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. Menurut Tn. S, sejak 2 minggu yang lalu pasien mulai sering bicara sendiri, senyum-senyum sendiri, tertawa sendiri, dan apabila diajak bicara jawabannya kacau. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai telanjang-telanjang dan tidak mau mandi. Ketika diingatkan pasien malah mengamuk, marah-marah, dan mengancam mau memukul ibunya. Dua minggu yang lalu Tn. S mengira pasien baru saja mengkonsumsi kecubung, karena di daerahnya sedang marak pemakaian kecubung dan setelah memakai biasanya terjadi halhal seperti yang dialami pasien. Tapi ternyata gejala sepeti ini terus berlanjut, pasien makin lama makin galak dan sering marah-marah. Puncaknya 4 hari SMRS, pasien menggoreng dompetnya sendiri yang

berisi KTP dan mencoba membakar diri dan barang-barang di sekitarnya dengan api kompor, Tn. S pun datang dan mencoba mencegah perbuatan pasien. Ketika usaha pasien berhasil digagalkan, pasien berlari ke rumah orang lain, naik ke atas loteng dan berniat melompat dari atap. Namun keadaan ini dapat diatasi oleh warga sekitar sebelum pasien sempat melompat dari atap. Pasien kemudian dibawa pulang ke rumah dan dijaga oleh keluarganya. Ketika ditanya mengapa pasien menggoreng dompet, mencoba membakar diri dan barang-barang, serta mau mencoba lompat dari atap, pasien berkata bahwa dirinya putus asa dengan kehidupannya sekarang. Kemudian ada bisikan dari hati dan otak yang menyuruhnya melakukan hal-hal tersebut. Pasien berkata bahwa bisikan itu dari Gusti Allah. Pasien berkata bahwa pasien tidak pernah berpikir untuk mengakhiri hidupnya tapi pasien tidak dapat melawan bisikan yang dia dengar. Pasien mengaku bahwa ia seringkali mendengar bisikanbisikan di telinganya yang mengomentari dan menjelek-jelekkan dirinya. Selain mengomentari, kadang suara bisikan itu juga menyuruhnya melakukan perbuatan yang tidak baik. Bisikan-bisikan itu muncul tidak menentu, hampir setiap saat, kadang pasien mengenali suara tersebut dan kadang tidak. Suara yang bisa dikenalinya adalah suara ayah tirinya, suara Gusti Allah, dan kadang suara setan. Bisikan-bisikan itu mempengaruhi setiap aktivitasnya. Pasien mengaku sudah mendengar bisikan ini sejak dua minggu SMRS dan sejak itu pasien hampir selalu menuruti perintah yang didengarnya dari bisikan tersebut. Suara bisikan dari ayah tirinya sering menyuruh pasien untuk pergi dari rumah. Suara bisikan dari Gusti Allah sering meminta pasien mengambil barang-barang yang merupakan hak milik dan riski pasien. Pasien mengaku bahwa Gusti Allah lebih sering membisikinya di hati dan otak, sehingga kadang hati pasien sampai terasa sakit ketika tidak kuat dibisiki (pasien berkata sambil menunjuk

ulu hatinya). Pasien berkata bahwa bisikan Gusti Allah di hatinya adalah hal yang baik. Pasien sering ketakutan karena meyakini setansetan berkeliaran untuk menyuruhnya berbuat kejahatan dan memanfaatkan dirinya dengan mengambil riski yang dia miliki. Pasien sering melihat orang di sekitarnya seperti ayah tiri, ibu, kedua adiknya, dan orang-orang lain berubah matanya menjadi hitam. Menurut pasien hal itu karena orang-orang dirasuki setan dan mau mengambil riski yang dimiliki pasien. Pasien sangat meyakini bahwa orang-orang itu sebenarnya baik, hanya rakus harta dan masuk ke dalam lingkaran setan. Pasien berkata bahkan ibunya pun sudah mulai masuk ke dalam lingkaran setan dengan membiarkannya dikurung di dalam rumah sakit. Pasien berpikir bahwa walaupun orang-orang selalu memanfaatkan dirinya, dia bersabar dan tidak pernah mau melawan. Pasien berkata bahkan tai manusia pun bisa menjadi riski yang baik tapi pasien tidak bisa menjelaskan contoh riski yang didapat dari tai. Pasien juga meyakini bahwa selama ini orang-orang di sekitarnya terutama ayah tirinya suka membicarakan dan menjelek-jelekkan ia di belakang dirinya. Pasien takut pada ayah tirinya yang suka membicarakan dirinya. Menurut Tn. S, ayah tiri pasien memang tidak mau mengurus pasien karena pasien tidak berguna dan sangat menyusahkan. Pasien juga berkata bahwa dirinya miskin dan sekarang tidak segar lagi seperti dulu. Ketika ditanyakan perihal orangtuanya, pasien menangis dan berkata ingin pulang ke rumah karena kangen dengan keluarga. Di tangan kiri pasien, terdapat beberapa bekas luka berbentuk bulat seperti habis terbakar dan bekas luka gores seperti terkena beda tajam, pada saat ditanyakan kepada pasien, pasien mengaku luka yang bulat itu adalah bekas ledakan minyak karena dia sedang menggoreng dompet, dan luka yang satunya dia tidak ingat karena apa. Ketika dikonfirmasi pada Tn S, ternyata luka bulat itu adalah karena sundutan

rokok, kemudian luka gores itu karena pasien melukai tangannya sendiri dengan silet. Tapi Tn. S tidak tahu kapan pasien melakukan perbuatan tersebut. Pasien sudah berada di ruangan rawat inap psikiatri NAPZA selama kurang lebih 11 hari. Di ruang NAPZA pasien dilaporkan sering menarik diri dari lingkungannya, mengunci dirinya sendiri di ruang isolasi, sedikit makan, sering menangis sendiri tanpa sebab, dan sering bicara dan tertawa sendiri. Pasien tidak berusaha kabur atau menyerang siapapun, hanya sering gelisah dan berkata ingin pulang. Pada tanggal 21 Juni 2013, pasien dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Anak Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan dan sudah terhitung 5 hari sejak datang. Selama dalam perawatan di ruang anak, pasien dilaporkan sering mondar-mandir, bertanya kapan pulang, masih suka bicara sendiri dan senyum-senyum sendiri, bisa tidur saat malam hari, dan makanan dihabiskan bahkan sering lapar. Saat ditanya mengapa bicara sendiri pasien berkata bahwa dia diajak bicara oleh suara yang tidak dia kenal. Kemudian pasien berkata sering melihat para suster disini bermata hitam dan mengambil riskinya. Saat wawancara berlangsung, pasien melihat handphone di kantong baju pemeriksa, pasien terdiam seperti ada yang mengajak bicara, lalu melihat handphone lagi dan berkata bahwa itu adalah handphonenya. Pasien berkata suara Gusti Allah di hatinya menyuruhnya berbuat baik dengan mengambil riskinya kembali yaitu handphone yang ada di kantong baju pemeriksa. Pasien menjadi gelisah dan berulang kali melihat ke arah handphone dan berkata "Kembalikan handphone saya kalau tidak orang-orang yang mengambil riski saya akan mendapatkan akibatnya". Tapi pasien berkata dia mau bersabar dan tidak mau melawan orangorang yang mengambil riskinya. Sebelum kejadian ini, Tn. S mengaku pasien pernah beberapa kali mencurahkan isi hatinya. Pasien mengeluhkan tentang

kehidupannya sekarang. Pasien merasa hidupnya sudah hancur dan tidak tahu bagaimana memperbaiki kehidupannya ini. Pasien berkata untuk makan saja kadang susah mendapatkan uang. Tapi ketika ditanyakan lebih lanjut tentang masalah hidupnya, pasien tidak mau mengaku pada Tn. S. Pasien juga tidak pernah meminta bantuan apapun kepada Tn. S. Menurut Tn. S, pasien adalah anak yang sangat tertutup. Semua masalah yang dialaminya dipendam sendiri karena pasien tidak mau menyusahkan orang lain. Sejak duduk di bangku SD pasien sering dipukul oleh kedua orangtuanya tanpa alasan yang jelas. Orangtua pasien sering bertengkar dan melampiaskan amarah ke pasien. Pasien sering dipukul di tangan, di punggung, dan ditampar mukanya. Baik bapak maupun ibu pasien sangat galak pada pasien. Pasien sangat takut pada kedua orangtuanya dan selalu menuruti apa yang diperintahkan orangtua. Pasien adalah anak yang mandiri dan bersemangat dari kecil. Menurut Tn. S, pasien sering tidak diurus oleh bapak ibunya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Menurut Tn. S, gangguan ini baru pertama kali terjadi dan pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak pernah mengalami gangguan jiwa yang lain. 2. Riwayat Gangguan Medis Tidak ada riwayat trauma kepala, penyakit otak, maupun kecelakaan pada pasien. Pasien pernah mengalami kejang demam saat balita tapi setelah itu tidak pernah timbul kejang sampai sekarang. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. 3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)

Pasien mengaku mulai mengkonsumsi rokok, minuman keras, dan narkoba sejak duduk di bangku SMK. Rokok dan minuman dia dapatkan dari teman-temannya. Apabila ada uang dia membeli sendiri rokok dan minuman tersebut. Jumlah rokok yang dikonsumsinya setiap hari tidak menentu, tapi tidak pernah lebih dari 1 bungkus. Jumlah alkohol yang diminumnya juga tidak menentu, paling banyak 3 botol sehari. Pasien memakai narkoba karena awalnya disuruh teman-temannya mencoba sampai akhirnya pasien terus memakai barang haram tersebut. Pasien seringkali mendapatkan narkoba dari teman-temannya tanpa harus membeli. Kadang bila ada uang pasien ikut iuran untuk membeli narkoba. Pasien menyebutkan bahwa dirinya pernah memakai ganja, metadon, dan shabu-shabu. Pasien mengaku kira-kira sudah 2 bulanan tidak minum alkohol dan menggunakan narkoba karena tidak punya uang dan berniat tidak mau lagi memakai narkoba. Pasien lupa apa obat yang terakhir dia gunakan. Pasien sekarang bertobat dan tidak mau lagi memakai narkoba. Dalam satu tahun terakhir, pasien tidak ada keinginan kuat yang mendorong memakai narkoba, ketika putus zat pasien bisa mengendalikan dirinya dan tidak masalah apabila tidak mengkonsumsi narkoba lagi, tidak memerlukan peningkatan dosis obat setiap pemakaian, masih menjalankan hobinya yaitu main bola di jalanan dan juga tidak mengabaikan kesenangan lain seperti mendapat makanan enak, dan pasien tidak kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat seperti pada usaha penghentiannya. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Selama hamil pasien, Tn. S mengatakan kondisi fisik ibu saat hamil dan

melahirkan dikatakan sehat secara fisik dan psikologis. Pasien lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, dan berat badannya normal. Tidak ada riwayat badan membiru ataupun kuning pada pasien. 2. Periode masa bayi (0-1 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung dan bapak kandungnya. Pasien mendapatkan ASI dengan menetek sampai usia sekitar 12 bulan. Kemudian dilanjutkan dengan susu formula sampai usia sekitar 3 tahun. Makanan tambahan diberikan pula sesuai dengan usia pertumbuhannya. Riwayat Imunisasi tidak diketahui. Tumbuh kembang pasien yaitu pasien mulai dapat berdiri saat memasuki usia 11 bulan dan berjalan saat usia 15 bulan. 3. Riwayat masa batita (1-3 tahun) Pasien pernah mengalami demam tinggi dan kemudian kejang saat balita. Interaksi antara pasien dan ibunya baik dan pasien tumbuh berkembang dengan baik. Riwayat jatuh atau benturan pada kepala disangkal. 4. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak mempunyai teman akrab. Pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata. Sejak memasuki usia SD, pasien sering dipukul oleh kedua orangtuanya tanpa alasan yang jelas sehingga pasien sangat ketakutan dan selalu menuruti perintah orang tua. Pasien adalah anak yang penuh semangat dan mau bekerja keras. 5. Riwayat masa kanak akhir (puberta) dan remaja Pasien disekolahkan di pondok pesantren gratis di daerah Pati Jawa Tengah atas rekomendasi warga Tanah Sereal. Menurut tetangganya tidak ada tingkah laku buruk yang dilakukan oleh

pasien selama berada di pondok pesantren. Pasien bisa bergaul dengan baik tapi tidak ada teman akrab di pondok. Pasien mampu mengikuti pelajaran di pondok dengan baik. Setelah lulus dari pondok, pasien pulang ke Jakarta dan mempunyai beberapa teman di lingkungannya. Pasien sering bermain bola di jalanan dengan teman-temannya. 6. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien menempuh pendidikan hingga kelas 1 SMK b. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja serabutan beberapa kali di percetakan sablon, konstruksi, dan semangat saat bekerja. c. Riwayat Psikoseksual / pernikahan Pasien belum menikah. d. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial baik di rumah maupun di sekolahnya dulu. e. Riwayat Kehidupan beragama Pasien tumbuh dalam lingkungan keluarga beragama islam. Sejak kecil, pasien tidak begitu diajarkan tentang agama, tapi pasien mendapatkan pendidikan agama yang cukup di pesantren walaupun sampai sekarang kesadaran beragamanya kurang. f. Riwayat pelanggaran hukum Pasien pernah tertangkap beberapa kali mencuri salah
10

satunya mencuri handphone. Pasien pernah dilaporkan ke pihak berwajib tapi tetangganya membantu membebaskan pasien sehingga tidak dipenjara. Pasien mengaku terpaksa mencuri untuk makan. Pasien mengaku sejak kedua orangtuanya bercerai, pasien jarang diberi uang untuk makan. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Ayah dan ibu pasien bercerai pada tahun 2011, dan setelah itu pasien tinggal bersama ibunya. Sejak kecil kedua orangtua pasien sering marah dan galak pada pasien tanpa alasan yang jelas, padahal menurut Tn. S pasien adalah anak yang baik dan sangat penurut. Sejak orangtuanya bercerai, pasien tinggal bersama ibunya yang pada tahun 2012 menikah lagi. Ayah pasien tidak mampu menafkahi pasien karena hanya bekerja serabutan ikut dengan temannya. Sedangkan ibu pasien tidak bekerja dan terlilit hutang sampai 20 juta, tapi menurut Tn. S walaupun banyak berhutang tapi uangnya tidak digunakan untuk mengurus pasien dan adik-adiknya. Ayah tiri pasien tidak mau mengurus pasien sehingga sering membiarkan pasien berbuat nakal.

GENOGRAM KELUARGA

11

Keterangan : : : : Laki-laki Perempuan Pasien : Anggota keluarga yang sudah meninggal : Tinggal serumah

F. Persepsi dan Harapan Orangtua Kedua orangtua kandung pasien tidak paham akan perilaku pasien yang bicara sendiri, suka marah-marah, dan pernah mau memukul ibunya. Ibu pasien tampak kurang mempedulikan pasien dan menganggap bahwa anaknya menderita suatu gangguan jiwa. Orangtua kandung berharap pasien dapat sembuh seperti dahulu kala. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui dan menyadari bahwa dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Grogol, Jakarta Barat. Pasien menyadari bahwa dirinya diantar oleh dua orang, tapi tidak mengenali orang tersebut pada saat datang ke RSJSH. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak baik dan nakal, tetapi pasien merasa dirinya sehat dan tidak seharusnya dikurung di rumah sakit. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang mengomentari dan menyuruhnya melakukan sesuatu. III. EVALUASI KELUARGA A. Susunan Keluarga Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama ibu kandung, ayah tiri, dan kedua saudara kandungnya. B. Riwayat Perkawinan Pernikahan ibu dan bapak pasien merupakan pernikahan yang pertama dan
12

telah menikah selama kurang lebih 20 tahun. C. Fungsi Subsistem a. Subsistem Suami-Istri Kedua orangtua kandung pasien kadang bertengkar di depan pasien dan sering melampiaskan amarah kepada pasien dengan memukul pasien. Orangtua pasien sudah bercerai, dan ibu pasien sudah menikah lagi. b. Subsistem Orangtua Ibu kandung kurang memperhatikan keadaan pasien, sehingga pasien berobat atas anjuran dari tetangga. Pengasuhan anak dari kecil dilakukan secara oleh kedua orangtua kandung pasien. Ibu dan bapak kandung tampak kurang menyayangi pasien. Pasien sebelumnya adalah anak yang baik di dalam lingkungan keluarganya. c. Subsistem Sibling Pasien berstatus sebagai anak pertama dari tiga bersaudara dan berinteraksi baik dengan kedua adik laki-lakinya. d. Interaksi subsistem Dalam pola pengasuhan ibu kandung pasien kurang memperhatikan kondisi pasien, sedangkan ayah tiri pasien tidak mau mengurus pasien. Bapak kandung pasien ingin mengasuh pasien tapi tidak bisa karena keterbatasan dana. D. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduknya. Jarak rumah satu dengan yang satunya cukup rapat. Pasien tinggal bersama dengan ibu kandung, ayah tiri, dan kedua adik laki-lakinya. Selama sehat, pasien merupakan orang yang bisa menjalin hubungan baik dengan tetangganya. Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial maupun gotong royong dengan

13

tetangganya, tapi apabila diajak pasien mau ikut. Kesan kondisi ekonomi pasien saat ini, pasien merupakan golongan masyarakat di bawah garis kemiskinan. Pencari nafkah di rumah adalah ayah tirinya, tapi ayah tiri pasien jarang memberikan nafkah pada pasien. Pasien kerapkali harus berjuang untuk makan dengan bekerja serabutan dan kadang mencuri. Pasien juga sering kabur dari rumah apabila sedang ada masalah keluarga, kemudian tidur di jalanan. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jaminan kesehatan yang dikelola pemerintah daerah. IV. STATUS MENTAL (Tanggal 25 Juni 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien adalah laki-laki berusia 18 tahun. Pasien tampak sesuai dengan usianya, berkulit coklat tua, berperawakan kurus, tampak gizi kurang, berambut hitam dan gundul. Saat wawancara pasien menggunakan baju seragam RSJSH berwarna hijau dengan celana setinggi lutut. Pasien duduk dengan gelisah di hadapan pemeriksa dengan kontak mata kurang. Perawatan diri cukup baik. 2. Kesadaran a. Kesadaran neurologi/biologi : Compos mentis b. Kesadaran psikologis c. Kesadaran sosial 3. Pembicaraan Pasien bicara dengan kualitas tidak spontan dengan intonasi cukup, kuantitas cukup, bicara lancar dengan ide cukup. Tidak ada hendaya berbicara. : Terganggu : Baik

14

4. Perilaku dan aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara : Pasien sedang mondar-mandir dari kamar ke ruang televisi instalasi anak. Saat wawancara : Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa, kadang pasien melakukan kontak mata. Perhatian pasien baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan, dan namun kadang-kadang jawaban kurang sesuai dengan yang ditanyakan terdiam dengan pandangan kosong. Di tengah wawancara pasien menjadi gelisah, beberapa kali di tengah wawancara pasien tiba-tiba berdiri dan berjalan-jalan kemudian duduk kembali. Sesudah wawancara : Pasien menuju ke meja makan dan

mulai makan dengan lahap. 5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersikap kooperatif, mau diarahkan walau terkadang menunjukkan sikap curiga. B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Mood 2. Afek : : Hypothym Stabil, echt, dangkal, skala diferensiasi

sempit, serasi, tumpul C. Gangguan Persepsi Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (berupa suara-suara yang mengomentari dirinya dan menyuruhnya

15

melakukan sesuatu), ilusi yaitu kadang orang di sekitarnya dirasuki setan dan berubah matanya menjadi hitam, tidak terdapat depersonalisasi dan derealisasi. D. Fungsi Intelektual 1. Intelegensi dan kemampuan informasi Taraf pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan, taraf kecerdasan rata-rata. 2. Orientasi a. Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui waktu

wawancara. b. Tempat Grogol c. Orang wawancara 3. Daya ingat a. Jangka panjang b. Jangka sedang c. Jangka pendek d. Segera : Baik. : Baik. : Baik. : Baik. : Baik. Pasien tahu dengan siapa di : Baik. Pasien tahu lokasi wawancara di RSJ

4. Konsentrasi dan perhatian Baik. Pasien tidak mudah teralih perhatiannya apabila ada orang lewat didepannya. 5. Kemampuan visuospasial

16

Baik. Pasien dapat menirukan gambar segitiga dan lingkaran yang tumpang tindih. 6. Pikiran Abstrak Baik. Pasien mengerti persamaan melon dan jeruk. E. Proses Pikir 1. Arus pikir : a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikir : a. Preokupasi b. Waham : Tidak ada : Waham curiga : Cukup : Koheren : Tidak terganggu

F. Pengendalian Impuls

: Baik (Saat pemeriksaan, pasien

mampu mengendalikan diri dan bersikap cukup sopan selama wawancara walaupun pasien sempat mencurigai pemeriksa, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara, pasien sempat satu kali menangis saat mengingat bapak dan ibunya).

G. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial : 2. Uji Daya Nilai : Baik Baik Terganggu
17

3. Penilaian Realita :

H. Tilikan Derajat 1. Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit. Pasien merasa dirinya sehat-sehat saja. I. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya. V. PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : : : : 110/80 mmHg 90 x/menit 36o C 20 x/menit : Compos Mentis

Pemeriksan Fisik: Kepala Mata THT Jantung : : : : Normocephali Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) Dalam Batas Normal SI normal, SII normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

18

Pulmo

Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen Ekstremitas

: :

Datar, Supel, Nyeri tekan (-) Akral hangat, deformitas (-), edema (-) Di tangan sebelah kiri terdapat beberapa bekas sundutan rokok dan bekas luka silet

Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Fungsi luhur 6. Gejala EPS : : : : : : Baik Tidak dilakukan (+) normal Tidak ada Baik Tremor (-)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM (18 Juni 2013) PEMERIKSAAN DARAH Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung jenis : Basofil HASIL 14,5 g/dl 4,8 juta/mm3 8200 mm3 255000 u/l 42 g% 9 mm/jam 0%

19

Eosinofil Batang Segmen Limfosit

2% 1% 57 % 34 % 6% 102 mg/dl 91 30 18 4,0 HASIL 138 mmol/L 4,2 mmol/L 101 mmol/L HASIL Kuning Jernih 6,0 1,005 + 0-1/LPB 0-1/LPB + HASIL Negatif Negatif Negatif Negatif

Monosit Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Uric Acid PEMERIKSAAN ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida PEMERIKSAAN URIN Warna Kejernihan pH BJ Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Eritrosit Leukosit Epitel Bakteri Kristal Trichomonas Jamur PEMERIKSAAN MULTIDRUGS Amphetamin Cannabinoid Cocaine Opiate

20

Benzodiazepine

Positif

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun, beragama islam, belum menikah dan tidak bekerja, penampilan sesuai dengan usianya, perawakannya kurus, tampak kurang gizi, rambut gundul berwarna hitam, kulit coklat tua, berpakaian cukup rapi dengan seragam RSJSH. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, penyakit otak, kecelakaan, dan pingsan. Pasien pernah mengalami riwayat kejang demam saat balita. Pasien lahir spontan dengan berat badan normal dan tumbuh kembang pasien berjalan dengan baik. Riwayat penyakit sekarang ditemukan keluhan utama marah-marah, bicara kacau, dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. Keluhan lainnya adalah pasien mulai sering bicara sendiri, dan senyum-senyum sendiri. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai telanjangtelanjang dan tidak mau mandi, kemudian mengamuk, dan mengancam mau memukul ibunya ketika diingatkan. 4 hari SMRS pasien mulai mencoba bunuh diri, awalnya pasien menggoreng dompet di penggorengan lalu mencoba membakar diri dengan api kompor dan mencoba lompat dari atap tapi kedua usahanya tidak berhasil. Pasien mengaku hal tersebut dilakukan karena mendengar bisikan di hatinya. Pasien mengaku sering mendengar bisikan di telinganya yang menyuruhnya melakukan hal tidak baik. Suarasuara itu juga kerapkali mengomentari dirinya. Pasien meyakini bahwa orangorang di sekitarnya sudah masuk ke lingkaran setan dan selalu memanfaatkannya dengan mengambil riskinya. Pasien juga sering melihat orang-orang di sekitarnya dirasuki setan sehingga matanya berubah menjadi berwarna hitam. Gangguan seperti ini baru pertama kali terjadi. Pada status mental pasien didapatkan mood hypothym, afek dalam

21

dan serasi, adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik berupa suara bisikan yang suka mengomentari dan menyuruh pasien melakukan sesuatu, ilusi yaitu orang-orang di sekitar berubah warna matanya menjadi hitam, dan isi pikir waham curiga berupa keyakinan pasien bahwa semua orang masuk ke dalam lingkaran setan dan memanfaatkan pasien dengan mengambil riski pasien. Derajat tilikan pasien adalah derajat 1. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gizi pasien kurang dan semuanya dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT di atas normal (91) dan tes multidrugs benzodiazepine (+). VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) dalam fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. Gangguan Mental Psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: Halusinasi Auditorik Waham curiga

2. Gangguan jiwa ini merupakan Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya :Penyakit organik spesifik yang diduga terkait dengan gangguan jiwanya Penurunan kesadaran patologis Gangguan neurologis

22

Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual dan belajar) Pasien mulai menggunakan obat-obatan terlarang seperti ganja, metadon, dan shabu setahun terakhir, tapi Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya dapat disingkirkan karena pasien tidak mengalami sindrom ketergantungan dengan mengatakan bahwa sudah 2 bulanan tidak minum alkohol dan menggunakan narkoba Dalam satu tahun terakhir, pasien tidak ada keinginan kuat yang mendorong memakai narkoba, ketika putus zat pasien bisa mengendalikan dirinya dan tidak masalah apabila tidak mengkonsumsi narkoba lagi, tidak memerlukan peningkatan dosis obat setiap pemakaian, masih menjalankan hobinya yaitu main bola di jalanan dan juga tidak mengabaikan kesenangan lain seperti mendapat makanan enak, dan pasien tidak kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat seperti pada usaha penghentiannya. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik tidak ditemukan semua zat gangguandan hasilnya (-) pada kecuali multidrugs

benzodiazepine yang merupakan salah satu obat terapi.

Menurut PPDGJ III : GMNO ini merupakan F 20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid, karena dalam diagnostik : 1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia. a. Terdapat halusinasi auditorik b. Terdapat waham curiga c. Waktu lebih dari 1 bulan (waktu dari mulai timbul gangguan sampai saat wawancara)

23

2. Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid karena : a. Terdapat halusinasi yang memberi perintah dan waham yang menonjol b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol. c. Tidak dapat digolongkan ke dalam tipe katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca schizofrenia. Aksis II Aksis III Tidak ditemukan adanya gangguan medis umum pada pasien. Aksis IV Pasien mempunyai masalah dengan keluarganya dimana orangtuanya bercerai, ibunya menikah lagi, pasien sering tidak dinafkahi dan berada dalam kemiskinan. Aksis V Global Assesment Functioning (GAF) Saat datang : 15 (bahaya mencederai diri/orang

lain, disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri ) Highest Level Past Year (HLPY) : 81 (gejala minimal,

berfungsi baik, tidak lebih dari masalah harian biasa)

24

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Aksis II : Tidak ada diagnosis Masalah keluarga dan biaya hidup GAF saat masuk GAF HLPY : 15 : 81

Aksis III : Aksis IV : Aksis V :

X. DAFTAR MASALAH Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organik dan

riwayat genetik dalam keluarga Psikologik Sosiobudaya : : halusinasi auditorik dan waham curiga hendaya dalam fungsi sosial

XI. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

25

Faktor yang memperberat : Kurangnya perhatian dari keluarga Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap Lingkungan tempat tinggal yang mendukung pasien

menggunakan narkoba

Faktor yang memperingan : Terdapat gejala positif Faktor pencetus jelas Terdapat bantuan jaminan kesehatan untuk berobat dari pemerintah daerah

XII. FORMULASI PSIKODINAMIK

Pasien YDE merupakan anak pertama yang dibesarkan dalam suatu keluarga yang tidak harmonis. Dalam siklus kehidupannya, pasien menjalani pola pengasuhan dari orangtua yang selalu melampiaskan amarah padanya. Perceraian orangtua membuat pasien makin tidak terurus. Dalam kondisi ini, pasien tidak menemukan problem solving (pemecahan masalah) dan kurangnya pengawasan dari orangtua membuat pasien mau ketika diajak memakai narkoba. Setelah lepas dari narkoba, masalah finansial dan kurangnya kasih sayang masih menjadi beban pasien dan merupakan penyebab utama timbulnya gangguan pada pasien. Situasi tersebut membuat hendaya dalam fungsi sosial pasien.

26

XII. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap, indikasi: a. Keadaan pasien yang dapat membahayakan diri sendiri dan lingkungan b. Keluarga tidak mampu menangani pasien di rumah 2. Psikofarmaka: a. Risperidone 2x2 mg b. Trihexyphenidyl 3x2 mg c. Merlopam 1x2 mg 3. Psikoterapi: a. Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang diatasinya b. Menjelaskan mengenai gangguan yang dideritanya, gejala, dampak, pengobatan, dan juga risiko kekambuhan yang mungkin terjadi c. Meyakinkan dan menanamkan keyakinan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami oleh pasien dapat membaik d. Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur e. Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif.

27

4. Sosioterapi: a. Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan rehabilitasi dan sekolah melatih keterampilan pasien juga untuk melatih pasien kembali bersosialisasi dengan pasien lain.

28