BAB III ANALISA KASUS

Pasien dengan keluhan lemah pada tungkai sisi kiri dapat mengarah pada kasus infeksi, kongenital, neoplasma, trauma maupun kelainan degeneratif di daerah tulang belakang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa tungkai sisi kiri lemah mulai timbul 2 bulan SMRS, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Usia penderita yang baru 29 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan degeneratif karena usia. Nyeri pada tulang belakang dapat berasal dari suvatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Pada tumor tulang yang sangat jarang terjadi, nyeri bersifat difus dan terus-menerus. Oleh karena itu, kemungkinan suatu keganasan dapat disingkirkan. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang. Ini dapat mengarah pada kasus infeksi. Dari hasil anamnesis didapat data berupa nyeri pinggang yang disertai seperti ada bagian yang tertarik, lama kelamaan penderita mengalami kesulitan berjalan. Dari pemeriksaan neurologi, didapatkan tanda laseque positif yang menandakan adanya tanda isialgia dan iritasi pleksus lumbosakral dan kerniq positif pada extremitas bawah kiri, ini menandakan kemungkinan HNP- lumbal yang dapat unilateral. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu jumlah leukosit 5.300 /mm3, serta rontgen lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI. Dari data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkan. Timbulnya paraplegia menandakan adanya suatu proses pada medula spinalis penderita setinggi L3. Pada kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini terutama pada keadaan lanjut. Data-data ini mengarah pada suatu spondilitis tuberkulosis. Terapi pada penyakit spondilitis tuberkulosis adalah terapi konservatif dan terapi pembedahan. Terapi konservatif bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum dan eliminasi

kuman penyebab dengan kombinasi antibiotik. Terapi konservatif juga bertujuan untuk mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan bedah. Prosedur pembedahan yang dilakukan adalah bedah kostotransversektomi berupa debridement dan penggantian corpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau kortiko-spongiosa. Teknik lainnya adalah posterokostotransversektomi, yaitu sama seperti di atas namun dilakukan dari posterior. Operasi pembedahan sebaiknya dilakukan 3 minggu setelah pemberian obat-obat antituberkulosis (OAT). Tujuan tindakan ini adalah untuk mencegah penyebaran atau diseminasi penyakit bila operasi dilakukan sebelum pemberian OAT. OAT dilanjutkan setelah pembedahan sampai 6 bulan sesuai dengan pedoman dari WHO dan dapat ditambah sesuai dengan keadaan penyakit pasien.

OS datang dibawa keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran. Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, dan kejang.(1,2,3,4,5) Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.(1,2,4) Penurunan kesadaran merupakan salah satu gejala yang harus diwaspadai pada meningitis dan hal tersebut merupakan keluhan utama pada pasien ini. OS juga mengeluhkan adanya gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala hebat dan mual muntah.(1,3) Berdasarkan gejalanya, OS masuk ke dalam kriteria diagnosis kecurigaan meningitis stadium III atau advanced karena adanya penurunan kesadaran.(1,2,3,4,5) Pada pemeriksaan kesadaran saat masuk ke ruangan dari IGD RSUD Budhi Asih, OS diberi rangsang nyeri dan didapatkan respon membuka mata, mengerang, dan OS juga dapat mengetahui dan menepis stimulus nyeri yang diberikan. Seperti yang kita tahu, pusat kesadaran terdapat di formatio reticularis di batang otak dan juga di kedua hemisfer serebri. Penurunan kesadaran yang terjadi pada pasien kemungkinan terjadi akibat proses edema serebri yang diakibatkan oleh adanya infeksi di korteks maupun meningens.(1,3,4) Dari hasil pemeriksaan rangsang meningeal, didapatkan adanya kekakuan rotasi dari leher atau yang disebut sebagai kaku kuduk. Hasil pemeriksaan Laseque Test didapatkan adanya keterbatasan dalam memfleksikan sendi panggul kiri yaitu kurang dari 70 derajat. OS juga

mengerang saat dilakukan fleksi sendi panggul kiri lebih dari 70 derajat. Pemeriksaan Kernig juga didapatkan adanya keterbatasan gerakan ekstensi sendi lutut kiri yaitu kurang dari 135 derajat saat dilakukan fleksi sendi panggul. Hasil pemeriksaan tersebut diatas menandakan adanya tanda rangsang meningeal yang positif.(1,3) Pada OS dilakukan pemeriksaan saraf kranial dimana didapatkan adanya paresis saraf kranial multipel. Pada pasien didapatkan adanya ptosis palpebra kiri yang menggambarkan adanya parese N.III kiri. Hasil pemeriksaan gerak bola mata didapatkan adanya kelemahan gerak bola mata kanan ke arah lateral yang disebabkan oleh adanya parese dari N.VI yang mempersarafi musculus rectus lateralis ipsilateral. Keterlibatan saraf kranial VI merupakan salah satu kelumpuhan saraf kranial yang paling sering terjadi pada pasien dengan diagnosis meningitis TB.(1,2,3,4) Selain itu, adanya paresis pada N.III merupakan salah satu gejala yang paling sering menemani adanya parese N.VI.(2,4) Hal ini kemungkinan disebabkan karena N.III dan N.VI merupakan saraf kranial yang berjalan paling panjang di intraserebri. Pada pemeriksaan kelainan N.III yang didapat kemungkinan disebabkan adanya infeksi.(2) Penyebab seringnya terjadi gangguan saraf kranial multipel pada meningitis tuberkulosis adalah predileksi terbentuknya eksudat berada di daerah basiler dimana terletak berbagai saraf kranial.(2,4) Hasil pemeriksaan saraf fasialis didapatkan adanya mulut mencong ke kiri, namun OS masih dapat mengerutkan dahi. OS juga memiliki lipatan nasolabial sisi kanan yang mendatar. Hal tersebut juga didapatkan bersamaan dengan adanya hemiparesis dextra pada pasien. Temuan ini merupakan tanda yang khas pada terjadinya lesi di korteks serebri kontralateral.(1) Pada kasus ini, adanya defisit neurologis tersebut kemungkinan disebabkan oleh adanya vaskulitis di pembuluh darah mening dan arteri perforata yang akan memperkecil lumen pembuluh darah atau trombosis sehingga menyebabkan perubahan perfusi otak dan menyebabkan infark.(2,5) Hal ini sering disebabkan oleh adanya Rich foci pada meningitis TB.(2,3,4,5) Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada saat OS di IGD didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit sebesar 17.900/ uL dimana hal ini menandakan adanya infeksi. Pemeriksaan hematologi lengkap dilakukan pada tanggal 11 Februari 2013 dengan hasil leukosit yang masih meningkat yaitu 17.600/ uL. Hasil perhitungan LED juga didapatkan adanya peningkatan yaitu sebesar 85 mm/ jam dimana hal tersebut merupakan tanda adanya penyakit kronis maupun penyakit inflamasi. Hal ini juga dikonfirmasi dari pemeriksaan hitung jenis dimana didapatkan peningkatan pada netrofil segmen yang dapat menandakan adanya sebuah infeksi kronis termasuk salah satunya tuberkulosis.(1,3)

Pada pemeriksaan astrup dari pasien pada tanggal 10 Februari 2013 didapatkan adanya tanda alkalosis respiratorik dengan hasil pH 7.54, pCO2 20 mmHg, pO2 112 mmHg, HCO3 18mmpl/L, dan total CO2 18 mmol/L. Hasil CT-Scan kepala pada OS didapatkan adanya peningkatan densitas di falx cerebri dan sisterna basal dengan pemakaian kontras. Hal tersebut merupakan salah satu ciri khas terdapatnya meningitis, dimana didapatkannya enhancement setelah pemakaian kontras. Mycobacterium tuberculosis mempunyai sifat mengeluarkan eksudat, yang mana apabila tercampur dengan zat kontras dapat memperlihatkan adanya penyengatan atau enhancement pada CT-Scan kepala. Penyengatan paling terlihat di sisterna basalis karena sifat kuman tersebut membentuk eksudasi di daerah basal dari meningens atau disebut sebagai meningitis basalis.(3) Dokter spesialis paru menjawab konsul tanggal 14 Febuari 2013, yang mana terdapat kecurigaan ke arah pancoast tumor . Maka dari itu dilakukan pemeriksaan CEA dimana hasilnya negatif. CEA atau Carcinoembryonic Antigen adalah suatu protein yang didapat pada berbagai macam sel namun dapat diasosiasikan dengan adanya tumor, terutama adanya sel tumor di traktus gastrointestinal dan pulmo.(6) Walaupun pemeriksaan ini cukup sensitif, namun kurang spesifik untuk mengetahui lokasi primer dari tumor. Hasil negatif dari CEA dapat menghapuskan adanya tumor primer di traktus gastrointestinal, pulmo, dan pankreas.(6) Hasil konsul ke dokter spesialis gigi dan mulut didapatkan adanya fokus infeksi di premolar 2 kanan atas berupa gangren pulpa dan molar 3 bawah kanan berupa impaksi. Meningitis sendiri merupakan salah satu komplikasi dari sinusitis, mastoiditis, maupun gigi yang bolong. Adanya gangren pulpa pada gigi premolar 2 kanan atas milik OS menandakan adanya kemungkinan fokus infeksi dari gigi geligi.(1,3,4,5) Pada OS direncanakan pemeriksaan lumbal punksi dimana pemeriksaan ini merupakan gold standard untuk penegakkan diagnosis meningitis. Adapun hasil yang mungkin didapat pada meningitis tuberkulosa adalah ditemukannya pleiositosis atau meningkatnya jumlah sel pada likor serebro-spinalis yang biasanya antara 100 500 sel/ mm3, walau pada beberapa kasus dapat melebihi 1500 sel/ mm3. Pada meningitis tuberkulosa, ditemukan sel limfosit predominan. Apabila terjadi infeksi campuran, terdapat gambaran PMN dan monosit. Protein LCS biasanya antara 100 500 mg/ dL, tetapi dapat saja normal. Glukosa biasanya rendah, dibawah 40 mg%. (2,5) Adanya peningkatan glukosa selama pengobatan anti tuberkulosis menunjukkan prognosis yang lebih baik.(5) Sediaan hapus basil tahan asam dapat dilakukan secara serial untuk memastikan adanya basil

M.tuberculosis. Kultur didapatkan positif pada 75% kasus walau jarang dilakukan karena membutuhkan waktu yang lama.(1,2,5) Tes tuberkulin dianjurkan pada pasien ini namun tidak dilakukan dikarenakan tidak adanya alat untuk pemeriksaan. Selain itu karena tuberkulosis merupakan suatu endemis di Indonesia, hasil dari tes tuberkulin memiliki tingkat positif palsu yang tinggi. Frekuansi kejadian positif palsu dipengaruhi berbagai faktor, salah satunya prevalensi Mycobacterium atipik pada suatu daerah. Dari hasil studi di Semarang, didapatkan hasil uji tuberkulin positif pada 90,7% subjek, dimana hasil positif palsu didapatkan lebih dari 40%.(7) Adapun pengobatan meningitis tuberkulosis harus dimulai segera setelah dipastikan bahwa penderita mengidap meningitis tuberkolsis.(1,3,4,5) Namun, apabila diagnosa belum ditegakkan, terapi harus segera diberikan sesuai dengan terapi meningitis bakterial.(1,5) Dimana pada pasien ini diberikan injeksi Ceftriakson 2x2g dalam NaCl 100cc. Pemberian antibiotika sedini mungkin dikatakan dapat mengurangi mortalitas dari pasien dengan meningitis bakterial.(1,3,4) Pemberian Dexamethasone sebagai terapi ajunktif juga dapat diberikan untuk mengurangi mortalitas walaupun efeknya masih diperdebatkan.(1,2,3,4,5) Pasien diberikan infus manitol 4x100cc untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranialnya yang disebabkan oleh adanya edema serebri. Adanya peningkatan tekanan intrakranial dapat mengakibatkan adanya defisit neurologis sampai ke penurunan kesadaran. Keadaan pasien membaik setelah diberikan infus manitol, dimana pada awalnya dicurigai adanya desakan ke arah basiler akibat tekanan intrakranial yang terlalu tinggi.(3) Prognosis pasien dengan meningitis tuberkulosis sangat bergantung pada stadium dimana terapi regimen antituberkulosis dimulai dan kapan diagnosis ditegakkan.(3) Biasanya pasien dengan penurunan kesadaran memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan yang tidak. Pasien ini datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Walaupun terjadi perbaikan dalam kesadaran pasien, tetapi kemungkinan mortalitas dari pasien masih tinggi. Dari segi fungsi tubuhnya juga didapatkan sedikit perburukan dimana pada awalnya, pasien tidak mengalami diplopia dan eksotropia pada mata kanannya namun pada hari ke-empat perawatan, gejala dan tanda tersebut muncul. Dengan dilakukannya lumbal punksi, diharapkan pasien akan mendapatkan terapi yang sesuai dengan mikroorganisme penyebabnya dan penatalaksanaan yang tepat akan meningkatkan kemungkinan kelangsungan hidup dari pasien.