Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA (NANDA,, NOC, NIC)

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Pengertian Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998). Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270). Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan: 1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak a. Cidera kepala terbuka b. Cidera kepala tertutup 2. Cidera pada jaringan otak (secara anatomis) a. Commusio serebri (gegar otak) b. Edema serebri c. Contusio serebri (memar otak) d. Laserasi 1). Hematoma epidural 2). Hematoma subdural 3). Perdarahan sub arakhnoid (Ergan, 1998:642) 3. Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme) a. Cidera tumpul 1). Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) 2). Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul) b. Cidera tembus c. Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya 4. Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS) a. Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15 b. Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12 c. Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

GCS (Glasgow Coma Scale) Membuka mata (E) Spontan Dipanggil/diperintah Tekanan pada jari/rangsang nyeri Tidak berespon Respon Verbal (V) Orientasi baik: dapat bercakap-cakap Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau Tidak dapat dimengerti, mengerang Tidak bersuara dengan rangsang nyeri Respon Motorik Mematuhi perintah Menunjuk lokasi nyeri Reaksi fleksi Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi) Ekstensi abnormal Tidak ada respon, flacid

4 3 2 2

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

5. Berdasarkan morfologi a. Fraktur tengkorak 1). Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup. 2). Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/ tanpa kelumpuhan nervus VIII b. Lesi intra cranial 1). Foxal: epidural, subdural, intraserebral 2). Difus: konkusi ringan/ klasik, cidera aksonal difus. B. Etiologi Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175). C. Patofisiologi Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya. Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.

Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan. Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi. Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226). Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (Price and Wilson, 1995:1010). D. Manifestasi Klinik Berdasarkan anatomis 1. Gegar otak (comutio selebri) a. Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran b. Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit c. Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah d. Kadang amnesia retrogard 2. Edema serebri a. Pingsan lebih dari 10 menit b. Tidak ada kerusakan jaringan otak c. Nyeri kepala, vertigo, muntah 3. Memar otak (kontusio selebri) a. Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad b. Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan c. Peningkatan tekanan intracranial (PTIK) d. Penekanan batang otak e. Penurunan kesadaran f. Edema jaringan otak g. Defisit neurologis h. Herniasi 4. Laserasi a. Hematoma Epidural talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): 1). kacau mental koma 2). gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi 3). pupil isokhor anisokhor b. Hematoma subdural 1). Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik. 2). Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidura 3). Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan 4). Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut) 5). perluasan massa lesi

6). peningkatan TIK 7). sakit kepala, lethargi, 8). disfasia

kacau mental, kejang

c. Perdarahan sub arachnoid 1). Nyeri kepala hebat 2). Kaku kuduk Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1. Cidera kepala Ringan (CKR) a. GCS 13-15 b. Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit c. Tidak ada fraktur tengkorak d. Tidak ada kontusio celebral, hematoma 2. Cidera Kepala Sedang (CKS) a. GCS 9-12 b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam c. Dapat mengalami fraktur tengkorak 3. Cidera Kepala Berat (CKB) a. GCS 3-8 b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam c. Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (Hudak dan Gallo, 1996:226) E. Komplikasi Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma. Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan konsekuensi gangguan. Komplikasi lain secara traumatik: 1. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 2. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3. Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) Komplikasi lain: 1. Peningkatan TIK 2. Hemorarghi 3. Kegagalan nafas 4. Diseksi ekstrakranial F. 1. a. b. c. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Keperawatan Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret Mempertahankan sirkulasi stabil

d. e. f. g. 2. a. b.

Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus Mengelola pemberian obat sesuai program Penatalaksanaan Medis Oksigenasi dan IVFD Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema) Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya: 1). 5 mg/6 jam untuk hari I dan II 2). 5 mg/8 jam untuk hari III 3). 5 mg/12 jam untuk hari IV 4). 5 mg/24 jam untuk hari V c. Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam d. Terapi anti perdarahan bila perlu e. Terapi antibiotik untuk profilaksis f. Terapi antipeuretik bila demam g. Terapi anti konvulsi bila klien kejang h. Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah i. Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari G. Pemeriksaan Diagnostik 1. X Ray tengkorak 2. CT Scan 3. Angiografi 4. Pemeriksaan neurologist H. Asuhan Keperawatan CKS 1. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga. b. Pemeriksaan fisik 1). Keadaan umum 2). Pemeriksaan persistem a). Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa) b). Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat) c). Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas) d). Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi) e). Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi) f). Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi) g). Sistem reproduksi h). Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k) c. Pola fungsi kesehatan 1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan) 2). Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot) 3). Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah) 4). Pola eliminasi 5). Pola tidur dan istirahat 6). Pola kognitif dan perceptual 7). Persepsi diri dan konsep diri

8). Pola toleransi dan koping stress 9). Pola seksual dan reproduktif 10). Pola hubungan dan peran 11). Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut: 1) Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus. 2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 3) Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak) 4) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi 5) Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik) 6) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif. 7) Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan nyeri. 8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif. 9) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. 10) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik. 11) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala 12) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah. 13) PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak. 3. Rencana Perawatan
No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere1. bral) b.d aliran arteri 2. dan atau vena terputus, dengan batasan karakteristik: Perubahan respon motorik Perubahan status mental 1. Perubahan respon pupil Amnesia retrograde (gang-guan memori) 2. Tujuan dan kriteria hasil NOC: Status sirkulasi 1. Perfusi jaringan serebral 2. Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor intake dan output Setelah dilakukan 4. Pasang restrain, jika perlu tindakan keperawatan 5. Monitor suhu dan angka leukosit selama .x 24 jam, 6. Kaji adanya kaku kuduk klien mampu men7. Kelola pemberian antibiotik capai : 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi Status sirkulasi dengan O 30-40 dengan leher dalam posisi indikator: Tekanan darah sis- netral 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan tolik dan diastolik 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan dalam rentang yang untuk meminimalkan peningkatan TIK diharapkan 11. obat obat untuk Tidak ada ortostatik Kelola mempertahankan TIK dalam batas hipotensi Tidak ada tanda tan- spesifik da PTIK Perfusi jaringan Monitoring Neurologis (2620) 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi serebral, dengan dan bentuk pupil indicator : 2. Monitor tingkat kesadaran klien Klien mampu berko3. Monitor tanda-tanda vital munikasi dengan je-las

Terapi Oksigen (3320) Bersihkan jalan nafas dari secret Pertahankan jalan nafas tetap efektif Berikan oksigen sesuai instruksi Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) Nyeri akut b.d NOC: dengan agen injuri 1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, fisik, dengan 2. Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi, frekuensi, batasan 3. Tingkat kenyamanan kualitas, dan beratnya nyeri. karakteristik: 2. Observasi respon ketidaknyamanan Laporan nyeri ke- Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal. 3. Pastikan klien menerima perawatan pala secara verbal asuhan keperawatan atau non verbal selama . x 24 jam, analgetik dg tepat. Respon autonom klien dapat : 4. Gunakan strategi komunikasi yang (perubahan vital1. Mengontrol nyeri, de- efektif untuk mengetahui respon sign, dilatasi pupil) penerimaan klien terhadap nyeri. ngan indikator: Tingkah laku eks5. Evaluasi keefektifan penggunaan Mengenal faktor-faktor kontrol nyeri presif (gelisah, me- penyebab nangis, merintih) Mengenal onset nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik Fakta dari observasi Tindakan pertolong-an aktual maupun potensial. Gangguan tidur non farmakologi 7. Sediakan lingkungan yang nyaman. 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat (mata sayu, menyeMenggunakan analmenambah ungkapan nyeri. ringai, dll) getik 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi Melaporkan gejalasebelum atau sesudah nyeri gejala nyeri kepada tim berlangsung. kesehatan. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Nyeri terkontrol untuk memilih tindakan selain obat 2. Menunjukkan tingkat untuk meringankan nyeri. 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat nyeri, dengan untuk meringankan nyeri. indikator: Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri 1. Lamanya episode nyeri Ekspresi nyeri; wa-jah 2. Perubahan respirasi rate 3. Perubahan tekanan darah 4. Kehilangan nafsu 5. makan 3. Tingkat Manajemen pengobatan (2380) Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. Monitor interaksi obat. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg kenyamanan, dapat mempengaruhi gaya hidup

dan sesuai ke4. mampuan 5. Klien menunjukkan perhatian, konsen6. trasi, dan orientasi 7. Klien mampu memproses informasi Klien mampu membuat keputusan de1. ngan benar 2. 3. Tingkat kesadaran 4. klien membaik

Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah Monitor respon klien terhadap pengobatan Hindari aktivitas jika TIK meningkat Observasi kondisi fisik klien

dengan indicator : klien. Klien melaporkan kebutuhan tidur dan Pengelolaan analgetik (2210) istirahat tercukupi 1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2. Periksa riwayat alergi klien. 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Defisit self careNOC: b.d Mandi dan toiletting de-ngan Perawatan diri : kelelahan, nyeri (mandi, Makan Toiletting, berpakaian) Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat Setelah diberi motivasi yang mudah dikenali dan mudah perawatan selama dijangkau klien .x24 jam, ps 2. Libatkan klien dan dampingi mengerti cara 3. Berikan bantuan selama klien masih memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri bertahap sesuai kemam-puan, dengan NIC: ADL Berpakaian kriteria : Mengerti secara Aktifitas: seder-hana 1. Informasikan pada klien dalam cara mandi, makan, memilih pakaian selama perawatan toileting, dan 2. Sediakan pakaian di tempat yang berpakaian serta mau mudah dijangkau mencoba se-cara 3. Bantu berpakaian yang sesuai aman tanpa cemas 4. Jaga privcy klien Klien mau 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari berpartisipasi dengan dan sesuai senang hati tanpa keluhan dalam NIC: ADL Makan memenuhi ADL 1. Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Beri rasa nyaman saat makan -

PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito, 1999) Batasan karakteristik : Penurunan kesadar-an (gelisah, disori-entasi) Perubahan motorik dan persepsi sensasi Perubahan tanda vital (TD meningkat, nadi kuat dan lambat) Pupil melebar, reflek pupil menurun Muntah Klien mengeluh mual Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia

Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala peningkatan tindakan keperawatan TIK selama ....x 24 jam Kaji respon membuka mata, respon dapat mencegah atau motorik, dan verbal, (GCS) meminimalkan Kaji perubahan tanda-tanda vital komplikasi dari Kaji respon pupil peningkatan TIK, Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, dengan kriteria : sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas gerakan tak bertujuan, Kesadaran stabil keras, perubahan mental (orien-asi baik) O 2. Tinggikan kepala 30-40 jika tidak ada Pupil isokor, diameter kontra indikasi 1mm 3. Hindarkan situasi atau manuver Reflek baik sebagai berikut: Tidak mual Masase karotis Tidak muntah Fleksi dan rotasi leher berlebihan Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas, dan mengejan Perubahan posisi yang cepat 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces, jika perlu 6. Pertahankan lingkungan yang tenang 7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan) 8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) 18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar)

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby. Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.