Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

NEONATUS ATERM DENGAN GANGGUAN NAFAS SEDANG ET CAUSA ASPIRASI SUSU

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Inne Pratiwi Farissa Inneke Elysia Lavender Isnia Rahmi Roosdhantia Penguji : Dr. MMDEAH. Hapsari, Sp.A(K) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013 22010112210167 22010112210168 22010112210170

A. IDENTITAS PENDERITA Nama : By. Ny. RR Umur / tanggal lahir : 5 hari / 22 Juni 2013 pukul 23.00 WIB Jenis kelamin Alamat Anak Masuk RSDK No. CM / Bangsal : Laki-laki : Kesatria Utara II no 186, Semarang : Ke 2 : 23 Juni 2013 : C425442 / PBRT

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat B. DATA DASAR ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ibu Penderita pada tanggal 27 Juni 2013 pukul 10.00 WIB di ruang PBRT RSUP Dr.Kariadi Semarang. Selain itu, data juga didapatkan dari Catatan Medis. Keluhan Utama : Bayi sesak nafas : Tn. Erwin : 35 tahun : SMA : Islam : Pegawai swasta : Kesatria Utara II no 186, Semarang : Ny. Agustin Widyaningrum : 32 tahun : SMA : Islam : Pegawai Swasta : Kesatria Utara II no 186, Semarang

Riwayat Penyakit sekarang : 6 hari SMRS (22 Juni 2013 jam 23.00) lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 32 tahun usia kehamilan 9 bulan, dengan berat 3100 gram secara spontan di bidan. ANC >4x di bidan, TT 2x ANB (-), riwayat trauma (-), riwayat penyakit selama kehamilan (-), riwayat minum obat-obatan selama kehamilan (-), riwayat minum jamu selama kehamilan (-). Kulit ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, warna, jumlah, dan bau tidak diketahui. Bayi lahir langsung menangis, kemerahan, aktif, Apgar Score tidak diketahui. Plasenta lahir spontan, adanya infark, hematom, kelengkapan kotiledon tidak diketahui. 5 hari SMRS (23 Juni 2013) saat masih di rumah bersalin, bayi diberi minum susu formula dengan sendok dan gelas oleh ibu karena ASI belum keluar, kemudian bayi tampak nafas agak cepat dan merintih, kemudian disedot menggunakan selang yang dimasukkan mulut, kemudian sesak berkurang dan boleh pulang dari rumah bersalin. Kemudian bayi kembali sesak, nafas cepat dan merintih, kemudian dibawa ke UGD RSDK. Saat di UGD diperiksa melalui mulut menggunakan alat besi (laringoskop direk) dikatakan terdapat cairan putih seperti susu, kemudian disedot kembali lewat hidung dan mulut keluar cairan putih seperti susu. Kemudian bayi dipasang headbox 6 lpm dan dirawat inap ke PBRT. Di PBRT diberikan O2 melalui CPAP PIP 6 F1O2 60% nafas masih cepat dan merintih. Saat ini (27 Juni 2013) bayi masih dirawat di PBRT dan masih dipasang CPAP 6 lpm F1O2 21% PEEP 5, sudah tidak bernafas cepat dan tidak merintih, tetapi masih ada retraksi. Bayi masih belum belajar menetek kembali, nutrisi dari susu formula yang diberikan lewat gelas.

Riwayat Penyakit yang lalu : Baru pertama kali seperti ini Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat hipertensi (-) Riwayat kejang (-) Riwayat kencing manis (-) Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai pegawai toko. Penghasilan per bulan Rp. 1.500.000,-. Menanggung 1 orang istri dan 2 orang anak belum mandiri. Biaya RS ditanggung jampersal. Kesan : Sosial ekonomi kurang.

Riwayat Kelahiran : No. 1 2 Kelahiran dan Persalinan Perempuan, aterm, spontan, BBL = 2900gr, di bidan. Laki-laki, aterm, spontan, BBL = 3100 gram, PB 48 cm, di bidan. Umur 3 tahun 5 hari Keadaan sekarang Sehat Sesak nafas

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan : Perkembangan menurut Skor Ballard sesuai umur kehamilan 40 minggu. Pertumbuhan menurut kurva Lubchenco sesuai masa kehamilan. Riwayat Perinatal : a. Riwayat Prenatal : Periksa kandungan Penyakit kehamilan Riwayat trauma ANB b. Riwayat Natal : Lahir di Ditolong oleh Jenis partus BB waktu lahir PB waktu lahir c. Riwayat Postnatal Bangsal PBRT, penderita sedang dalam perawatan. Riwayat makan minum ASI belum diberikan Susu formula (+) SBM I 20-30cc/ 2-3 jam Riwayat Imunisasi : Belum diberikan. : rumah bersalin : bidan : spontan : 3100gr : 48 cm : Bidan, 4x, TT 2x : (-) : (-) : (-)

Obat-obat yang diminum : Vitamin dan tablet besi

Lama dalam kandungan : 9 bulan

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita tidak menggunakan KB PEMERIKSAAN FISIK ( 27 Juni 2013 pukul 10.30 WIB) Status Presens Bayi laki-laki, umur 5 hari, berat badan 3100 gram , panjang badan 48 cm Kesan Umum : Sadar, kurang aktif, tangis kuat, sianosis (-), sesak nafas (-) retraksi (+) epigastrial. Tanda Vital : Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu Saturasi O2 Status Internus Kepala Mata Telinga Hidung Bibir dan mulut Mukosa Leher Tenggorok Kulit Dada Pulmo : Mesosefal dengan lingkar kepala 33 cm, rambut hitam mudah dipilah, UUB belum menutup, datar. : konjungtiva palpebra anemik (-/-), sklera ikterik(-) : tulang rawan sudah sempurna, discharge (-/-) : nafas cuping hidung (-) sekret (-/-) : sianosis (-) pucat (-) kering (-) : sianosis (-) kering (-) : simetris, pembesaran nnll (-) : sulit dinilai : merah muda licin, sianosis(-), ikterik (-) : I : simetris statis dinamis, retraksi (+) epigastrium Pa : sulit dinilai Pe : sulit dinilai A : suara dasar vesikuler, suara tambahan : ronki basah halus + / + wheezing - / hantaran + / + :: 111 x / menit, isi dan tegangan cukup : 82 x / menit : 37,1 0C : 98%

Cor

I : iktus cordis tak tampak Pa : iktus cordis teraba di SIC IV LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat Pe : sulit dinilai A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), aktivitas cukup, thrill (-), irama reguler

Abdomen

I : datar Pa : supel, hepar / lien : tidak teraba Pe : sulit dinilai A : bising usus (+) normal

Alat kelamin : laki-laki, fimosis (-), testis sudah turun Anus : (+), tidak ada kelainan kongenital Superior -/-/-/normotonus < 2 detik Inferior -/-/-/normotonus < 2 detik

Ektremitas Sianosis Akral dingin Ikterik Tonus Cap. Refill Reflek primitif : - reflek moro (+) - reflek plantar grasp (+) - reflek palmar grasp (+)

- reflek rooting (+) - reflek sucking (+)

STATUS ANTROPOMETRI (laki-laki ; 5 hari ; 3,1kg ; 48cm)

Kurva Lubchenko : Sesuai Masa Kehamilan

3 2 2 3 3 3

5 3 3 3 4 3

New Ballard Score : 38-40 minggu KEBUTUHAN 24 JAM


Kebutuhan 24 jam Infus D10 % ASI ad libitum Total %AKG Cairan (248cc) 288 288 116% Energi (310kal) 97,7 97,7 31% Protein (3,1gr) 0 0 0%

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin : ( 4 Mei 2013) Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Kesan : 15,5 gr% : 44,2 % : 4250000/mm3 : 21500/mm3 : 199000/mm3 (13,60-19,60 gr% ) ( 44,0-62,0 % ) ( 4 jt-6,10 jt/mm3 ) ( 10.000-25.000/mm3 ) (150.000-400.000/mm3 )

: dalam batas normal

Kimia Klinik : ( 4 Mei 2013) GDS Urea Creatinin Natrium Kalium Chlorida Calsium Kesan : 162 mg/dl : 24 mg/dl : 1,02 mg/dl : 144 mmol/L : 5,9 mmol/L : 114 mmol/L : 1,92 mmol/L ( 80-100 mg/dl ) (13-39 mg/dl ) ( 0,60-1,30 mg/dl ) ( 136-145 mmol/L ) ( 3,5-5,1 mmol/L ) ( 98-107 mmol/L ) ( 2,12-2,52 mmol/L)

: Hiperglikemi, hiperkalemi, hiperklorida, hipokalsemi

Analisa gas darah (BGA) : ( 4 Mei 2013) PH darah pCO2 pO2 HCO3 Base excess : 7,26 : 29,0 mm Hg :158,0 mm Hg :13 mmol/l : -12,7 mmol/l ( 7,350-7,450 ) ( 35,0-45,0 mm Hg ) ( 83-108 mm Hg ) ( 83,0- 108,0 mmol/L ) ( -2,0-3,0 mmol/L )

O2 saturasi Kesan

: 99 %

(95,0-98,0 mmol/L)

: Asidosis metabolik kompensasi respiratorik

X-foto thoraks Cor tidak membesar Infiltrat pada lapangan bawa paru kanan dan parakardial kiri Gambaran meteorismus Kesan : Curiga aspirasi penumonia

C. DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif Tanggal 1. Retraksi epigastrial 27/06/13 2. 3. 4. 7 Ronki basah halus +/ 27/06/13 +7 Hantaran paru +/+ 27/06/13 7 Hiperglikemi, hiperkalemi, hiperklorida, 5. hipokalsemi 7 Asidosis metabolik kompensasi 6. respiratorik 7 X foto thoraks : curiga aspirasi 7. pneumonia 7 Gangguan napas sedang 7 D. ASSESSMENT Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan Gangguan nafas sedang ec aspirasi susu 27/06/13 27/06/13 27/06/13 27/06/13 No. Masalah Pasif Tanggal 1. Sosial ekonomi kurang 27/06/13

E. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)

1.

Assessment Dx Rx

: Gangguan nafas sedang ec aspirasi susu :S:O:: - O2 nasal kanul 2 lpm Infus D10% 360/15/15 tpm + NaCl 3% 2 Meq 16cc + Kcl 2 meq 8 cc Injeksi ampisilin 150 mg/12jam Injeksi gentamycin 20mg/24 jam Inj Ca glukonas 1,6cc/12 jam ASI 8x 5-10cc

Mx Ex

: - pengawasan KU dan TV - pengawasan tanda-tanda distress respirasi : - menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi penderita dan penyebab gangguan nafas pada penderita - menjelaskan kepada keluarga tentang pengelolaan penderita gangguan nafas

G. PROGRAM - pantau berat badan dengan Perinatal Growth Chart - monitor pemberian ASI - mengajarkan kepada ibu tentang cara merawat bayi pasca gangguan nafas sedang - mengajarkan kepada ibu tentang cara menyusui yang benar - mencegah terjadinya infeksi - program imunisasi setelah bayi stabil