Anda di halaman 1dari 2
BARISAN NASIONAL Ibu Pejabat Barisan Nasional Aras 8, Menara Dato' Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra, Jalan

BARISAN NASIONAL 1415 (Selangor)

Ibu Pejabat Barisan Nasional Aras 8, Menara Dato' Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra, Jalan Tun Ismail, 50480 Kuala Lumpur

RAKYAT DIDAHULUKAN

TEL : 03-2692 0384, 03-2698 4895

FAKS : 03-2693 4743

SALINAN IBU PEJABAT

   

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN BERSEKUTU

 

Syarat Permohonan

  • 1. Terbuka kepada warganegara Malaysia yang berumur 21 tahun ke atas dan bukan ahli berdaftar kepada mana-mana parti politik.

  • 2. Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan.

  • 3. Diisi dengan HURUF BESAR.

  • 4. Sila isi borang dengan lengkap bagi memudahkan pemprosesan keahlian.

KEGUNAAN IBU PEJABAT

Tarikh borang diterima Nama Pegawai : No. keahlian tahun bulan hari

Tarikh borang diterima

Tarikh borang diterima Nama Pegawai : No. keahlian tahun bulan hari

Nama Pegawai :

No. keahlian

tahun

bulan

hari

KEGUNAAN SETIAUSAHA AGUNG

Tarikh diluluskan/ tidak diluluskan Status permohonan Tandatangan SUA : Tidak lulus tahun Lulus bulan hari :
Tarikh diluluskan/ tidak diluluskan
Status permohonan
Tandatangan SUA :
Tidak lulus
tahun
Lulus
bulan
hari
:
:

BUTIR PERMOHONAN INDIVIDU

NAMA NO KP BARU - - NO KP LAMA TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR hari bulan tahun
NAMA
NO KP BARU
- -
NO KP LAMA
TARIKH LAHIR
TEMPAT LAHIR
hari
bulan
tahun
JANTINA
LELAKI
PEREMPUAN
BANGSA
ALAMAT
POSKOD
BANDAR
NEGERI
NO. TELEFON
Rumah
Pejabat
Bimbit

ALAMAT E-MAIL ( Jika ada )

BARISAN NASIONAL Ibu Pejabat Barisan Nasional Aras 8, Menara Dato' Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra, Jalan

PARTI POLITIK SEBELUM INI ( Jika ada )

JAWATAN DALAM PARTI

( Sebelum ini )

BERSAMA INI DISERTAKAN YURAN SEUMUR HIDUP SEBANYAK RM 5.00

PENGAKUAN PEMOHON

Saya seorang warganegara Malaysia mengakui akan patuh dengan perlembagaan parti, dasar dan peraturan. Saya mengaku segala butiran yang dinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati mana-mana butiran tidak benar maka keanggotaan saya dengan sendirinya akan terbatal.

Saya seorang warganegara Malaysia mengakui akan patuh dengan perlembagaan parti, dasar dan peraturan. Saya mengaku segala

Tandatangan

Tarikh

tahun

bulan

hari

Saya seorang warganegara Malaysia mengakui akan patuh dengan perlembagaan parti, dasar dan peraturan. Saya mengaku segala

* BORANG YANG TELAH LENGKAP DIISI HENDAKLAH DIHANTAR KE IBU PEJABAT BARISAN NASIONAL, ARAS 8, MENARA DATO' ONN, PUSAT DAGANGAN DUNIA PUTRA, JALAN TUN ISMAIL, 50480 KUALA LUMPUR.

BARISAN NASIONAL Ibu Pejabat Barisan Nasional Aras 8, Menara Dato' Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra, Jalan

BARISAN NASIONAL 1415 (Selangor)

Ibu Pejabat Barisan Nasional Aras 8, Menara Dato' Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra, Jalan Tun Ismail, 50480 Kuala Lumpur

RAKYAT DIDAHULUKAN

TEL : 03-2692 0384, 03-2698 4895

FAKS : 03-2693 4743

SALINAN PEMOHON

   

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN BERSEKUTU

 

Syarat Permohonan

  • 1. Terbuka kepada warganegara Malaysia yang berumur 21 tahun ke atas dan bukan ahli berdaftar kepada mana-mana parti politik.

  • 2. Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan.

  • 3. Diisi dengan HURUF BESAR.

  • 4. Sila isi borang dengan lengkap bagi memudahkan pemprosesan keahlian.

KEGUNAAN IBU PEJABAT

Tarikh borang diterima Nama Pegawai : No. keahlian tahun bulan hari

Tarikh borang diterima

Tarikh borang diterima Nama Pegawai : No. keahlian tahun bulan hari

Nama Pegawai :

No. keahlian

tahun

bulan

hari

KEGUNAAN SETIAUSAHA AGUNG

Tarikh diluluskan/ tidak diluluskan Status permohonan Tandatangan SUA : Tidak lulus tahun Lulus bulan hari :
Tarikh diluluskan/ tidak diluluskan
Status permohonan
Tandatangan SUA :
Tidak lulus
tahun
Lulus
bulan
hari
:
:

BUTIR PERMOHONAN INDIVIDU

NAMA NO KP BARU - - NO KP LAMA TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR hari bulan tahun
NAMA
NO KP BARU
- -
NO KP LAMA
TARIKH LAHIR
TEMPAT LAHIR
hari
bulan
tahun
JANTINA
LELAKI
PEREMPUAN
BANGSA
ALAMAT
POSKOD
BANDAR
NEGERI
NO. TELEFON
Rumah
Pejabat
Bimbit

ALAMAT E-MAIL ( Jika ada )

BARISAN NASIONAL Ibu Pejabat Barisan Nasional Aras 8, Menara Dato' Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra, Jalan

PARTI POLITIK SEBELUM INI ( Jika ada )

JAWATAN DALAM PARTI

( Sebelum ini )

BERSAMA INI DISERTAKAN YURAN SEUMUR HIDUP SEBANYAK RM 5.00

PENGAKUAN PEMOHON

Saya seorang warganegara Malaysia mengakui akan patuh dengan perlembagaan parti, dasar dan peraturan. Saya mengaku segala butiran yang dinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati mana-mana butiran tidak benar maka keanggotaan saya dengan sendirinya akan terbatal.

Saya seorang warganegara Malaysia mengakui akan patuh dengan perlembagaan parti, dasar dan peraturan. Saya mengaku segala

Tandatangan

Tarikh

tahun

bulan

hari

Saya seorang warganegara Malaysia mengakui akan patuh dengan perlembagaan parti, dasar dan peraturan. Saya mengaku segala

* BORANG YANG TELAH LENGKAP DIISI HENDAKLAH DIHANTAR KE IBU PEJABAT BARISAN NASIONAL, ARAS 8, MENARA DATO' ONN, PUSAT DAGANGAN DUNIA PUTRA, JALAN TUN ISMAIL, 50480 KUALA LUMPUR.