Anda di halaman 1dari 4

SKILL LAB Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada anak dengan keluhan diare Selalu alloanamnesis (tentukan dari

siapa data didapat, dan kapan tanggal dan jam) A. SASARAN PEMBELAJARAN Setelah kegiatan ini diharapkan mahasiswa mampu : 1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara benar dan berurutan (pada bayi/anak yang gelisah didahulukan yang tidak menakutkan): - Menanyakan identitas pasien - Menanyakan keluhan utama dan tambahan - Menanyakan riwayat penyakit sekarang - Menanyakan riwayat penyakit terdahulu - Menanyakan riwayat kehamilan dan persalinan ibu - Menanyakan riwayat keluarga (pada penyakit bawaan) - Menanyakan riwayat makanan/diet - Menanyakan riwayat pertumbuhan dan perkembangan - Menanyakan riwayat imunisasi - Menanyakan keadaan sosial, ekonomi, dan pendidikan orang tua - Melakukan pemeriksaan keadaan umum - Melakukan pemeriksaan keadaan spesifik (kepala, leher, thoraks, abdomen, ektremitas, inguinal) - Membuat diagnosis - Membuat tatalaksana: pemberian cairan, diet, zink, dan penyuluhan 2. Melakukan komunikasi efektif dengan ibu/bapak penderita baik secara verbal maupun non verbal mengenai penyakit tersebut - Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri - Memberitahu apa yang akan dilakukan/ditanyakan - Menjelaskan tujuan anamnesis - Meminta izin orang tua penderita saat akan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan yang tabu (misalnya melihat anus) - Memberitahu diagnosis penyakit kepada keluarga penderita - Memberitahu mengenai tatalaksana dan pemeriksaan penunjang yang akan diberikan B. PELAKSANAAN KASUS : diare akut deidrasi berat 1. Mahasiswa harus menyapa, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas (kepada pengasuh/orang tua anak) dengan sopan 2. Mahasiswa harus kepada pengasuh menyatakan apa yang akan dilakukan kepada pasien 3. Mahasiswa mengambil data pasien (Identifikasi) IDENTIFIKASI a. Nama : A b. Umur : 11 bulan, berguna untuk memprediksi penyebab diare (rotavirus 6 24 bulan, kolera di atas 3 tahun), menentukan diet (makan nasi tim), menentukan jumlah cairan yang diberikan (berhubungan dengan berat badan), menentukan

c. d. e. f.

g.

jenis terapi (pemberian zinc, probiotik, kadang-kandang antibiotika- pada umur < 2 bulan sangat dianjurkan memakai AB), prognosis (umur < 1 tahun kemungkinan lebih besar mengalami diare persisten), dll Jenis kelamin : laki-laki. Pada penelitian diare merupakan faktor konfounder, menentukan status gizi (gizi kurang merupakan faktor resiko terjadinya diare persisten) Nama orang tua : C Alamat : (lengkap), dapat memprediksi penyebab: daerah padat proporsi diare karena bakteri lebih besar dibandingkan daerah bersih, epidemiologi penyakit diare, kejadian luar biasa. Pada rotra virus, alamat kurang berpengaruh. Umur, pendidikan, dan pekerjaan orang tua: 28 tahun, SMA (tamat), buruh. Sebagai tambahan (memperkuat) identitas, pada diare bermamfaat dalam menjelaskan penyakit diare, tatalaksana yang diambil (misalnya cara pemberian oralit, pemberian preparat zinc dan probiotik) Agama dan suku bangsa: Islam dan Palembang. Kepercayaan dan tradisi yang salah misalnya diare terjadi karena anak mau menambah kepandaian (sehingga tidak diobati), mengatasi diare dengan memberi minum air teh pekat, daun jambu, dll

4. Mahasiswa mengambil anamnesis riwayat penyakit 4a. Keluhan utama : mencret-mencret. Menentukan permasalahan/diagnosis. 4b. Keluhan tambahan : panas. Keluhan tambahan dapat merupakan bagian dari diagnosis / keluhan utama atau berdiri sendiri. Panas dapat disebabkan diare atau penyakit lainnya . Contoh lain dari keluhan tambahan yang merupakan komplikasi diagnosis/keluhan utama adalah tidak BAK setelah 1 hari gagal ginjal. Contoh keluhan tmbahan yang merupakan penyakit tersendiri (diagnosis) misalnya sesak nafas (melahirkan diagnosis BP, yang merupakan penyakit penyulit pada diare akut. Juga dapat sebagai komplikasi jika nafas cepat dan dalam asidosis) 4c. Riwayat perjalanan penyakit, disusun cerita yang kronologis, terinci, dan jelas. Setiap keluhan yang didapat, dipikirkan diagnosis bandingnya. Empat hari sebelum MRS penderita muntah-muntah 6 kali perhari, jumlah kira-kira - gelas setiap muntah, muntah tidak menyemprot, isi apa yang dimakan, panas (+) tidak terlalu tinggi, batuk-pilek (-), mencret-mencret (-). Muntah dapat disebabkan ISPA, diare, demam berdarah, dll. Ditentukan volume muntah untuk memperkirakan derajat dehidrasi yang mungkin terjadi Tiga hari sebelum MRS muntah berkurang, timbul berak-berak dimana cair lebih banyak dari ampas, dengan frekuensi 10 kali perhari, jumlah kira-kira gelas setiap BAB, tidak ada darah dan lendir. Anak minum lahap dan diberikan air putih. Panas badan tidak terlalu tinggi. Penderita dibawa ke mantri dan diberi sirup 2 macam, yakni putih kental dan hijau bening. Keluhan berak-berak dengan frekuensi diare 10 kali perhari menunjukkan manisfestasi klinis diare akut (bukan desentri-BAB tidak berdarah dan ataupun lendir- maupun kolera). Cair lebih banyak dari ampas, bearti terjadi mekanisme diare campuran (dimana sekretorik > osmotik). Frekuensi 10 x/hari dengan jumlah gelas setiap BAB dapat menyebabkan dehidrasi berat, tetapi pada kasus ini dapat dikompensasi oleh anak dengan minum lahap (salah satu gejala klinis dehidrasi ringan-sedang. Panas tidak terlalu tinggi

dapat merupakan bagian dari diare). Penting untuk mngetahui riwayat pengobatan terutama obat-obat antispasmodik dan anti diare lainnya. Sejak 1 hari sebelum MRS anak terlihat lemah, diare tidak berkurang, muntah tidak ada lagi, dan anak malas minum, Anak lemah dan malas minum merupakan salah satu gejala dehidrasi berat. BAK 8 jam SMRS dengan warna kekuningan dan jumlah sedikit dari biasanya. Penderita dirawat untuk pertama kalinya. Riwayat penyakit yang pernah diderita Sakit berak-berak dan muntah sebelumnya disangkal. Riwayat sakit campak sebelumnya disangkal. Untuk prognosis Riwayat kehamilan ibu: ibu sehat Riwayat kelahiran: spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram Riwayat makanan : ASI ekslusif : 0 sampai 6 bulan, masih ASI sampai sekarang. Bubur susu: 7-8 bulan, kwantitas dan kwalitas cukup. Bubur nasi: 9-10 bulan, kwantitas dan kwalitas cukup. Nasi tim: 11 bulan-sekarang, kwantitas dan kwalitas cukup. Berguna untuk status gizi dan terapi diet Riwayat imunisasi : BCG umur 0 bulan, dengan skar (+) Hepatitis B I (0 bulan), II (1 bulan), III (6 bulan) Polio I (0 bulan), II (2 bulan), III (4 bulan), IV (6 bulan) DPT I (2 bulan), II (4 bulan), III (6bulan) Campak (9 bulan) Kesan; imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Pada diare, penting memperhatkan imunisasi campak, karena jika terjadi peyakit campak (dalam 3 bulan terakhir), diare dapat memanjang Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Riwayat pertumbuhan : baik (dinilai dari KMS) Riwayat perkembangan: menahan kepala umur 2 bulan, mengangkat kepala sendiri (3 bulan), duduk ( 8 bulan), berdiri dengan topangan (9 bulan), berdiri sendiri (11 bulan) Riwayat keluarga: anak pertama, bapak 28 tahun, ibu 22 tahun, sosek kurang. Tinggal di perumahan padat 5. Mahasiswa meminta izin ke keluarga untuk melakukan pemeriksaan fisik 6. Mahasiswa melakukan cuci tangan 7. Mahasisiswa mengambil data keadaan umum: Tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis lemah, TD 70/50mmHg, RR 44x/m, Nadi isi kurang dan tegangan lemah, frekuensi 144 x/m teratur, temperatur 37,7 C, BB 8,5 kg, TB 75 cm. 8. Mahasiswa mengambil data keadaan spesifik: Ubun-ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut kering. Thorak: simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas vesikuler, bunyi bising jantung tidak ada. Abdomen: cembung, perkusi: tympani, palpasi lemas hati dan lien tak teraba, bising usus meningkat. Cubitan kulit perut kembali setelah 3 detik. Di sekitar anus kulit kemerahan. Kedua ujung kaki dan tangan dingin.

9. Mahasiswa memberi tahu kepada keluarga dalam melakukan terapi


1. Peserta memberitahu/mengambil/menulis cairan RL dan infus set makro dan menceritakan yang akan dilakukan adalah memasang IVFD dengan memberikan RL sebanyak 1020 ml dalam 4 jam atau RL 255 ml (300 ml) dalam 1 jam dilanjutkan RL 595 ml (600 ml) dalam 5 jam 2. Peserta memilih : Zinc tablet atau sirup diberikan jika KU membaik atau setelah rehidrasi sebanyak 20 mg dalam 10 sampai 14 hari. Peserta mampu menunjukkan cara pemberiannya. Sirup tergantung kandungan sirup, jika 10 mg/5 ml berikan 10 ml atau 20 mg/5 ml berikan 5ml. Tablet, berikan 1 tablet, satu sendok air putih/oralit/susu di taruh 1 tablet zinc dan dilarutkan/larut sendiri. 3. Diet diberikan jika KU membaik atau setelah rehidrasi, dengan meneruskan pemberian ASI dan bubur nasi. 4. Penyuluhan: termasuk tindakan yang akan dilakukan selanjutnya periksa darah rutin, urin rutin, dan feses rutin. Elektrolit darah dan analisa gas darah.