Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Sebelumnya Pendidikan Terakhir Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : Tn.ZM : Laki - laki : 19 Tahun : Ladong, Mesjid rawa, Aceh Besar : Belum Menikah : Siswa : SMA : Islam : Aceh : 3 Mei 2013 : 3 Mei 2013 dan 5 Mei 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis: 3 Mei 2013 dan 5 Mei 2913 Alloanamnesis (Mansyur , paman pasien) via telepon: 5 Mei 2013 Catatan medis

A.

Keluhan Utama Mengamuk sejak 3 bulan yang lalu dan makin lama makin memberat

B.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dibawa oleh pamannya ke poliklinik RSJ dengan keluhan

sering mengamuk sejak tiga bulan yang lalu dan makin lama makin memberat. Pasien sering mengamuk secara tiba tiba tanpa sebab yang jelas. Pasien sering memukul ibunya saat sedang mengamuk. Pasien mengaku mengamuk karena melihat banyak iblis dan setan di sekitarnya. Iblis dan setan mengganggunya pasien karena dia adalah seorang hafiz alquran yang hafal 30 juz. Pasien melawan iblis dan setan dengan membaca ayat ayat alquran, apabila iblis sudah

lemah kemudian dia memukul iblis tersebut. Pasien mengaku sudah banyak membunuh iblis dan setan yang mengganggu kehidupan manusia dan membawa manusia pada kesesatan. Pasien mengaku sering berpergian keliling kampung untuk membasmi iblis dan setan Pasien mengaku dia sudah satu tahun tinggal di Malaysia. Pasien bekerja sebagai imam di mesjid paling besar di provinsi Selawak negara Malaysia. Pekerjaannya sebagai imam membuat pasien menjadi salah seorang yang paling terkenal di Malaisya. Pasien mengaku banyak orang Malaysia yang belajar ilmu agama padanya. Pasien mengatakan bahwa banyak orang Malaysia yang kagum akan kepintaran dan kesalehannya. Pasien mengatakan bahwa dia akan diangkat menjadi menteri dalam negeri Malaysia yang akan akan membantu pemerintahan Raja Diraja Malaysia. Pasien juga mengaku kalau dia adalah anak Abu Kuta Krueng yang merupakan ulama paling terkenal di Aceh. Abu Kuta Krueng mengajarkan pada pasien ilmu agama dan mengangkatnya menjadi salah satu ulama di Aceh. Pasien mengaku bahwa kepintarannya melebihi kecepatan speedy internet. Pasien juga mengaku sering berbicara tentang cara melawan iblis dan setan yang selalu mengganggu manusia dengan Zainuddin salah seorang temannya yang juga adalah hafiz alquran. Pasien mengaku kalau hampir setiap hari Zainuddin datang ke rumahnya. Apabila berbicara dengan Zainuddin pasien jadi tidak ingat waktu. Jika Zainuddin datang di malam hari maka pasien tidak tidur. Pasien menganggab meyelamatkan umat manusia lebih penting daripada makan dan tidur. Pasien juga sering mendengar suara suara yang muncul dari dalam dadanya. Suara suara itu menyuruh pasien untuk berjihad dan mati syahit untuk melawan Israel. Suara suara itu mengatakan bahwa Israel adalah bangsa yang jahat dan harus di musnahkan dari muka bumi ini.

Alloanamnesis (Mansyur, paman pasien), tanggal 5 Mei 2013. Menurut paman pasien , pasien dulunya orang yang pintar, rajin dan pekerja keras. Sejak kecil pasien selalu mendapatkan juara di sekolahnya. Setelah SD pasien yang awalnya tinggal di Blang Pidie pindah ke Banda Aceh untuk

melanjutkan pendidikan di pesantren Darul Ulum, Lueng Bata. Pasien menjadi salah satu murid terbaik di pesantren tersebut. Pasien juga menjadi murid yang paling disayangi ustad di pesantren itu karena hafal 30 juz alquran. Pasien juga selalu menjadi utusan pesanten untuk mengikuti berbagai lomba salah satunya lomba imam di Malaisya. Pasien berada di Serawak Malaysia selama 1 bulan. Pasien akhirnya menjadi juara ketiga lomba imam disana. Menurut keluarga, pasien sangat ingin melanjutkan pendidikannya di Universitas Al Azhar , Kairo, Mesir. Pasien mengikuti berbagai tes untuk masuk tetapi di tes terakhir pasien tidak lulus seleksi empat bulan yang lalu. Pasien kemudian menjadi murung dan tidak dapat tidur. Keluarga kemudian membawa pasien berobat ke dokter spesialis saraf di klinik Cempaka Lima. Dokter memberikan pasien obat tidur yaitu Alprazolam. Setelah berobat pasien mulai bisa tidur. Menurut keluarga, pasien menjadi berubah sejak tiga bulan yang lalu. Pasien sering mengamuk dan memukul ibunya. Pasien juga sering bicara kacau. Pasien juga sering terlihat berbicara sendiri. Saat ditanya keluarga pasien mengatakan kalau dia sedang berbicara dengan Zainuddin, temannya yang juga salah serorang hafiz alquran. Pasien juga sering menyombongkan diri bahwa dia adalah seorang ulama yang terkenal di Aceh. Pasien juga sering berpidato tentang agama dengan semangat. Pasien juga sering pergi keluyuran berkeliling kampung sambil berceramah tetapi pasien kadang juga

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik Pasien belum pernah di rawat di RSJ. 2. Riwayat penyakit medis umum Tidak ada riwayat penyakit medis sebelumnya. 3. Riwayat penggunaan zat Tidak ada riwayat penggunaan zat.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.

E.

Riwayat Pengobatan Pasien berobat ke poliklinik dan kontrol teratur setiap bulan.

F.

Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Tidak didapatkan informasi tentang riwayat prenatal pasien. 2. Riwayat masa bayi Pasien di rawat oleh ibu kandungnya dan memiliki riwayat pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai

3. Riwayat masa kanak Pasien aktif seperti anak seusianya, tidak mengalami gangguan. 4. Riwayat masa remaja Pasien dikenal sebagai remaja yang baik dilingkungannya 5. Riwayat masa dewasa Pasien dalam tahap ini sudah mengalami gangguan jiwa 6. Riwayat pendidikan Pasien lulusan D3, dan bekerja sebagai guru SMP. 7. Riwayat keluarga

Keterangan gambar: : laki-laki

: perempuan : pasien

Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara. Tidak ada dikeluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

8. Situasi kehidupan sekarang Pasien saat ini tinggal bersama suami dan anaknya, hubungan diantaranya cukup baik.

G. Pemeriksaan Status Mental (21 dan 22 April 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: seorang perempuan, tampak sesuai dengan usianya, kebersihan dan kerapian cukup baik 2. Kesadaran : compos mentis B. Perilaku dan psikomotor : Pasien terlihat tenang dan normoaktif C. Pembicaraan: arus normal, isi sesuai, asosiasi normal D. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif E. Mood dan Afek: depresif dengan afek appropriate F. Emosi: arus normal, dalam, terkendali, stabil dan echt G. Fungsi kognitif Orientasi waktu, orang ,dan tempat: baik Daya ingat segera, jangka pendek dan jangka panjang: baik Konsentrasi: baik Hendaya Bahasa : tidak ditemukan

H. Gangguan Persepsi: tidak ada F. Pikiran: a. proses pikir : tidak ada gangguan b. isi pikiran : tidak ada gangguan I. Berpikir abstrak: baik

J. Bakat kreatif : baik K. Tilikan: T6 L. Judgement: baik M. Daya nilai : daya nilai realitas tidak terganggu H. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut a. Status Internus 1. Status Present o Penampakan umum o Kesadaran o Tekanan Darah o Frekwensi Nafas o Frekwensi Nadi o Temperatur : Baik : Compos mentis : 120/80 mmHg : 18 x/i : 82 x/i : 36,8 C

2. Pemeriksaan Fisik o Kepala Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal Leher Thorax Paru Jantung Abdomen Hepar, Splen , Renal Extremitas Superior-Inferior Genetalia : Edema (-), sianosis (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak Teraba : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

G.

Resume Pasien perempuan, usia 55 tahun, datang untuk kontrol ulang dengan

keluhan sering menyendiri dan sulit tidur. Keadaan ini sudah dirasakan selama 8

tahun terakhir, hilang bila minum obat, dan berulang. Pasien mudah lelah, tidak suka keluar rumah, nafsu makan berkurang dan ada perasaan bersalah. Pemeriksaan status mental saat ini menunjukkan, pasien berbicara spontan, arus normal dan asosiasi normal. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood depresif, afek appropriate.

H.

Diagnosa Banding 1. 2. F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang F31.0 Gangguan Afektif Bipolar

I.

Diagnosa Sementara 3. F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang

J.

Evaluasi Multiaksial Axis I : F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang Axis II Axis III Axis IV Axis V : Ciri kepribadian skizoid : Tidak ada diagnosis : PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) : GAF 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

K. Daftar Masalah 1. Organobiologik : tidak ada 2. Psikologik : Mood depresif, hilang minat dan kegembiraan, tidur terganggu. 3. Hubungan Lingkungan dan sosial ekonomi: tidak ada

L. Tatalaksana Terapi Psikofarmaka : Anti depresan : Fluoxetin 1 x 20 mg / hari Psikoterapi supportif

Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien, terutama dalam mengontrol kepatuhan minum obat, dan menghibur pasien.

M. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Faktor yang mendukung prognosis pasien : 1. Sering kambuh Faktor yang tidak mendukung prognosis pasien 1. Tidak ada faktor genetik 2. Tidak pada onset muda 3. Sudah menikah