FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

BAB I KASUS DAN KRONOLOGIS PASIEN A. IDENTITAS Nama lengkap Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi Bangsal No RM : Ny.Y : 46 tahun : Perempuan : Islam : -: Nitikan UH 6/536 RT 46/12 Sorosutan, Umbulharjo, Yogyakarta : 8 Januari 2013 : 17 Januari 2013 : 17 Januari 2013 : Bougenville : 592342 Ko-asisten : Nurul Emma Nurdina

Dokter : dr. Yunada H.R, Sp. B. KBD

No. 1.

Problem aktif Lemas, pusing, mual, muntah Demam sejak 10 hari yang lalu Nyeri diulu hati kumat-kumatan sejak 4 tahun yang lalu

Tanggal (-)

Problem Pasif

B. ANAMNESA (17 Januari 20113) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Lemas, mual, muntah, pusing : demam naik turun sejak 10 HSMRS : ____ _______ __ __ 08-01-2013 HMRS 17-01-2013 Anamnesis __

Riwayat Penyakit Sekarang

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah kiriman dr. Nurlaily dengan keluhan anemia. Pasien merasa lemas dan demam sejak 10 HSMRS. Pasien mengatakan sering kumat-kumatan nyeri diulu hati sejak 4 tahun lalu. Rasa nyeri sperti sakit magh. Karena menyangka sakit magh biasa, pasien mengobatinya dengan minum obat antasida. Nyeri sering berpindah ke perut bagian kanan atas. Kalau sakitnya sedang kambuh perut terasa mbeseseg dan merasa sesak nafas. Perut sering terasa keras dan membengkak. Pasien juga sering mengeluh merasa mual, muntah, dan pusing. Tidak ada riwayat ikterik, BAK berwarna seperti teh, BAB dempul, BAB hitam, BAB berdarah, dan diare.

Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (+) , demam (+)

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), lemas (+) Sistem Respirasi Sistem Pencernaan Sistem Urogenital : Sesak nafas (+), batuk (-), pilek (-) : Nyeri perut kanan atas (+), Mual (+), muntah (+), diare (-), : BAK (+) berwarna kuning jernih, BAK seperti teh (-)

Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). Sistem Integumentum : Biru (-), kuning (-), pucat (+), hitam (-)

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit kencing manis Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit saluran cerna : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : ada dengan keluhan nyeri pinggang saja. : disangkal : disangkal : ada pasien sering mengalami konstipasi, BAB meringkil-meringkil berwarna hitam

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

Riwayat Penyakit keluarga yang diturunkan Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit kencing manis Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit saluran cerna : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Sosial, Ekonomi dan Lingkungan. a. Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis. Keluarga mempunyai perhatian yang ekstra kepada pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK (17 Januari 2013) Kesan umum KU Kesadaran Kesan Gizi Vital sign Tekanan darah Heart Rate Pernapasan Suhu : Tampak lemas, terpasang infus ditangan kiri : Komposmentis GCS E4 V5 M6 : Baik, BB underweight

: 100/70 mmHg : 80 x/ menit, reguler : 20 x/menit : 36,5oC, aksilla

Berat badan : 45 kg Tinggi badan : 155 cm BMI = BB (kg) = 45 = 18,73 kg/m2 (TB)2 m (1,55)2

1. Pemeriksaan kulit

: Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), turgor dan elastisitasitas kulit kembali cepat

2. Pemeriksaan kepala

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

- Bentuk kepala - Rambut 3. Pemeriksaan mata - Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Pupil : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Reflek cahaya (+/+), isokor : Mesosefal : Warna hitam, merata.

4. Pemeriksaan telinga : Nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-), discharge (-/-) 5. Pemeriksaan hidung : Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-) 6. Pemeriksaan mulut tenggorokan : bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), nyeri telan (-) 7. Pemeriksaan gigi 8. Pemeriksaan Leher - Kelenjar tiroid - Kelenjar lnn - JVP 9. Pemeriksaan Dada a. Paru Depan Inspeksi : Statis : pasien tidak tampak sesak, simetris, ketinggalan gerak (-) Dinamis : simetris, hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-) Sela iga tidak melebar Retraksi intercostal (-) Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = vokal fremitus kiri Pergerakan hemithorak kanan = kiri : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri (1/3 paru atas, 1/3 paru tengah, dan 1/3 paru bawah) Auskultasi : Suara dasar : vesikular Suara Tambahan : RBK (-/-), RBS (-/-), RBB (-/-), wheezing (-/-) b. Paru Belakang Inspeksi : Statis : pasien tidak tampak sesak, simetris, ketinggalan gerak (-) Dinamis : hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-) : Tidak membesar : Tidak membesar, nyeri (-) : Tidak meningkat : Bentuk dada normal. : gigi tidak lengkap (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = vokal fremitus kiri : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar : vesikular Suara Tambahan : RBK (-/-), RBS (-/-), RBB (-/-), wheezing (-/-) c. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid-klavikularis kiri ke arah medial 2cm. Teraba kuat angkat : Batas jantung Kanan atas : SIC II linea parasternalis kanan

Kanan bawah : SIC III-IV kanan, linea parasternalis kanan Kiri atas Kiri bawah : SIC II linea parasternalis kiri : SIC V linea mid-klavikula kiri 2cm medial (ictus cordis)

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-) Kesan: jantung tidak ada pembesaran, bising (-) sistolik 10. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik (-). Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal. : Timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-) : Supel (+),nyeri tekan ulu hati (+), nyeri pada kuadran kanan atas (+), murphy sign (+),defans muskular (-), H/L ttb 11. Pemeriksaan Anogenital Genitalia Anogenital : Perempuan, menstruasi (-) : Hemoroid (-)

12. Pemeriksaan Extremitas Ekstremitas Clubbing finger Eritem palmaris Edema Sensibilitas Superior Kanan Kiri + + Inferior Kanan Kiri + +

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (8 Januari 2013) Pemeriksaan darah rutin PARAMETER Hematology Automatic Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit 10,7 1,79 5,7 16,1 89,9 31,8 35,4 894 4,6-10,6 4,2-5,4 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul

HASIL

NILAI NORMAL

UNIT

Differential Telling Mikroskopis Basofil Eosinofil Netrofil staf Netrofil segment Limfosit Monosit Penunjang Waktu perdarahan Waktu penjendalan <6 <12 Menit Menit 0 0 0 73 27 0 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 % % % % % %

Pemeriksaan Patobiokimiawi (8 Januari 2012) PARAMETER Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT HASIL 87 14 1,2 23 20 NILAI NORMAL 70 140 10,0 50,0 L: <1,1 ; P: <0,9 L: <37 ; P: <31 L: <42 ; P: <32 UNIT mg/dl mg/dl mg/dl u/I u/I

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

Pemeriksaan Patobiokimiawi (9 Januari 2013) PARAMETER Warna Kekeruhan PH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Urobilin darah Nitrit Keton Sedimentasi Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Leukosit Silinder Ganulair Silinder Hyalin Silinder Epithel Kristal Asam Urat Kristal Ca oxalat Kristal Amorf Trichomonas Jamur Bakteri Positif (4-5/LP) Positif (4-5/LP) Positif (20-25/LP) Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif (0-2)/LP Negatif (0)/LP Positif (0-2)/LP Negatif Negatif negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif HASIL Kuning Keruh 6,0 1.015 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif NILAI NORMAL Kuning Jernih 5.0-7.0 1.005-1.030 Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif Negatif Negatif METODE

Pemeriksaan Patohematologis (9 Januari 2013) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

Hemoglobin 6,2 12,0-18,0 gr/dl

Pemeriksaan Patohematologis (11 Januari 2013) PARAMETER Hemoglobin HASIL 10,5 NILAI NORMAL 12,0-18,0 UNIT gr/dl

Pemeriksaan Patohematologis (12 Januari 2013) PARAMETER Waktu Pendarahan Waktu Penjendalan HASIL 230 630 <6 < 12 Slide aglutinasi

EKG (8 Januari 2013) :

STC (Sinus Tachicardy)

USG Abdomen (12 Januari 2013) Hepar : ukuran dan echostruktur normal, massa (-), IHBD tidak melebar, diameter vena porta 0,72cm VF (vesica felea) : ukuran normal, dinding licin, batu (+) multiple, diameter 0,65cm Lien : ukuran > 10,6 x 3,7 cm, ecgostruktur normal, Kesan : hepar normal, tidak tampak tanda-tanda hipertensi portal, cholelitiasis multiple, splenomegali ringan, pancreas, ren (d/s), vesica urinaria dan uterus normal. Patoiminulogi (12 Januari 2013) : HbsAg (-) MDT (9 Januari 2013) : Kesan eritrosit : normositik, normokromik Kesan leukosit : jumlah cukup, morfologi normal Kesan trombosit : jumlah meningkat, distribusi merata, morfologi normal Kesimpulan : kesan sitomorfologi darah pada anemia normokhrom-normositer, dan trombositosis.

E. PROBLEM SEMENTARA 1. Lemas 2. Demam 3. Pucat

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

4. Mual dan muntah 5. Perut terasa mbeseseg 6. Nyeri perut diulu hati kumat-kumatan sejak 4 tahun yll. 7. Nyeri perut kuadran kanan atas 8. Anemia normositik normokromik 9. USG : Cholelitiasis multiple

F. ASSESMENT 1. Cholelitiasis multiple 2. Anemia normositik normokromik

G. INITIAL PLANNING & EVALUASI 1. cholelithiasis multiple Faktor Resiko : a. Female wanita : pria dengan perbandingan 2:1 b. Fat Lebih sering pada orang banyak yang gemuk. c. Forty Bertambah dengan tambahnya usia. d. Fertile Lebih banyak pada multipara. e. Food orang dengan diet tinggi kalori dan obat-obatan tertentu. f. Flatulen Sering memberi gejala-gejala saluran cerna. IP Diagnosis : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik : nyeri perut kanan atas, mual, muntah, demam, murphy sign (+) 3. Pemeriksaan darah rutin sudah dilakukan 4. Pemeriksaan tes fungsi hepar dan elektrolit sudah dilakukan 5. USG sudah dilakukan IP Terapi : 1. Pembedahan : Pembedahan biasanya dilakukan secara elektif adalah pilihan terapi untuk penyakit kandung empedu dan saluran empedu. Pembedahan meliputi open laparoscopic

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS STASE BEDAH

cholecystectomy, cholecystectomy-cholangiography, dan operasi eksplorasi duktus biliaris. 2. Non Pembedahan : Pengobatan non-pembedahan untuk cholelithiasis meliputi pemasangan T-tube (biliary tube) melalui flouroskopi, ESWL (Extracorporeal ShockWave Lithotripsy). 3. Medikamentosa dan Diet Pendukung : Pemberian antibiotik sistemik, pemberian vitamin K, diet rendah lemak tinggi kalori dan protein, pemasangan NGT untuk mencegah distensi perut, program elektrolit dan glukosa, observasi vital sign.

Yogyakarta, 5 Februari 2013 Diperiksa dan disahkan oleh,

dr. Yunada Hadiyono R, Sp. B. KBD