Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi

NO.RM : 589515

: Ny. B : Perempuan : 70 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : Karang RT 02/03 Singosaren Banguntapan Bantul DIY : Sabtu 8 Desember 2012 : Senin 11 Desember 2012 : Sabtu 15 Desember 2012

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD II.

Ko asisten : Nurul Emma Nurdina

Subyektif Tanggal 8 Desember 2012 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Benjolan dan nyeri perut dibagian kiri bawah Keluhan Tambahan : Demam, mual, dan muntah

2 minggu SMRS Muncul benjolan dan keluhan

8 Desember 2012 Masuk RS

11 Desember 2012 Anamnesis

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri bawah dan terdapat benjolan di perut kiri bawah. Benjolan mulai muncul tanggal sekitar 2 minggu SMRS. Benjolan dirasakan pasien semakin membesar dan semakin nyeri. Benjolan keras, hangat, imobile, dan nyeri tekan. Selama 2 minggu pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah, dan menggigil. Satu hari setelah masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi, mual, dan muntah setiap habis makan. Pasien juga mengeluh sulit BAB dan mempunyai riwayat sebelum masuk rumah sakit BAB-nya kecil-kecil, keras, dan berwarna hitam. BAK tidak ada keluhan. 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit gula Riwayat penyakit ginjal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 589515

Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: BAB kecil-kecil, hitam, dan keras. Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal 3. Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal 4. Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat

: Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (+), demam (+), menggigil (-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-) Sistem Pencernaan : Mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), sulit BAB (+), BAB keras (+) Sistem Urogenital : BAK baik, warna air kemih kuning jernih (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). Sistem Integumentum : Gatal (-), Pucat (-), kuning (-), benjolan (+) OBJEKTIF (10 Desember 2012) A. Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Compos mentis GCS 15 (E4 V5 M6), tampak kesakitan, lemah, lemas Vital Sign Tekanan darah : 140/70 mmHg Nadi : 106 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 38,3 C Mata : - Palpebra : oedema - / - , ptosis -/- Konjungtiva : anemis + / + , arkus senilis +/+ - Sklera : ikterik - / - Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya +/+ RM.02.

III.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks

NO.RM : 589515

: dbn : dbn : dbn : dbn : - Paru depan Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Paru belakang Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkat Perkusi : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-) Auskultasi : S1 - S2 regular, Murmur (-), Gallop (-), bising (-) : simetris, terdapat benjolan di bagian kiri bawah (+) : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel, nyeri tekan pada benjolan (+), kemerahan dan terasa hangat pada benjolan (+), imobile (+), lunak (+), hepar dan limpa tidak teraba

Abdomen : - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi

Genitalia Anogenital Ekstremitas

: Perempuan : Luka (-), nyeri (-) : - Superior : akral hangat (+), edema (-) - Inferior : akral hangat (+), edema (-)

B. Status Lokalisata 1. Regio : Iliaca Sinistra 2. Inspeksi : benjolan tunggal (+), kemerahan (+) 3. Palpasi : Nyeri tekan (++), benjolan lunak/kenyal (+), tunggal, tepi reguler, denyut (-), imobile (+), hangat (+), kemerahan (+) C. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 8 Desember 2012 RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


PARAMETER HASIL Hematology Automatic Leukosit 23,5 Eritrosit 3,06 Hemoglobin 7,7 Hematokrit 22,6 MCV 73,9 MCH 25,2 MCHC 34,1 Trombosit 750 Differential Telling Mikroskopis Basofil 0 Eosinofil 2 Neutrofil Stab 1 Neutrofil Segmen 82 Limfosit 13 Monosit 2 NILAI NORMAL 4,6-10,6 4,2-5,4 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8

NO.RM : 589515
UNIT 10/ul 10/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10/ul % % % % % %

2. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 8 Desember 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Glukosa Sewaktu 75 85-140 Ureum 20 10-50 Kreatinin 0,9 L <1,1; P<0,9 SGOT 9 L <32; P < 31 SGPT 4 L <42; P< 32 PARAMETER Natrium Kalium Chlorida HASIL 130 4,0 99 NILAI NORMAL 135-148 3,7-5,3 98-109

UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l UNIT mg/dl mg/dl mg/dl

3. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 9 Desember 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Natrium 135 135-148 Kalium 4,7 3,7-5,3 Chlorida 103 98-109 4. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 11 Desember 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 28,5 4,6-10,6 Eritrosit 3,85 4,2-5,4 Hemoglobin 9,8 12,0-18,0

UNIT mg/dl mg/dl mg/dl

UNIT 10/ul 10/ul Gr/dl RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


Hematokrit 30,7 MCV 79,7 MCH 25,5 MCHC 31,9 Trombosit 784 Differential Telling Mikroskopis Basofil 0 Eosinofil 0 Neutrofil Stab 0 Neutrofil Segmen 92 Limfosit 8 Monosit 0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8

NO.RM : 589515
% Fl Pg g/dl 10/ul % % % % % %

5. Pemeriksaan Patobiolimiawi tanggal 12 Desember 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Protein albumin 1.9 3,5-5,0

UNIT mg/dl

6. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 13 Desember 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Protein albumin 2,5 3,5-5,0 mg/dl 7. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 14 Desember 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Protein albumin 2,5 3,5-5,0 mg/dl 8. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 15 Desember 2012 (operasi sore) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Hematology Automatic Leukosit 26,9 4,6-10,6 10/ul Eritrosit 4,03 4,2-5,4 10/ul Hemoglobin 10,2 12,0-18,0 Gr/dl Hematokrit 32,2 37-47 % MCV 79,9 81-99 Fl MCH 25,3 27-31 Pg MCHC 31,7 33-37 g/dl Trombosit 660 150-450 10/ul Differential Telling Mikroskopis Basofil 0 0 % Eosinofil 0 0-5 % Neutrofil Stab 0 0-3 % Neutrofil Segmen 89 40-74 % Limfosit 11 10-48 % Monosit 0 0-8 % RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 589515

9. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 15 Desember 2012 (operasi sore) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Glukosa Sewaktu 57 85-140 mg/dl Ureum 24 10-50 mg/dl Kreatinin 0,7 L <1,1; P<0,9 mg/dl SGOT 13 L <32; P < 31 U/l SGPT 6 L <42; P< 32 U/l 10. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 17 Desember 2012 (Post Operasi) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Hematology Automatic Leukosit 15,9 4,6-10,6 10/ul Eritrosit 3,37 4,2-5,4 10/ul Hemoglobin 9,0 12,0-18,0 Gr/dl Hematokrit 25,5 37-47 % MCV 75,7 81-99 Fl MCH 26,7 27-31 Pg MCHC 35,3 33-37 g/dl Trombosit 596 150-450 10/ul Differential Telling Mikroskopis Basofil 0 0 % Eosinofil 3 0-5 % Neutrofil Stab 0 0-3 % Neutrofil Segmen 83 40-74 % Limfosit 14 10-48 % Monosit 0 0-8 % 11. Pemeriksaan HbsAg : Negatif (8 Desember 2012) IV. ASSESMENT 1. Problem sementara a. Benjolan diperut kiri bawah b. Nyeri tekan pada benjolan c. Benjolan kemerahan dan teraba hangat d. Demam e. Mual dan muntah f. Leukositosis 2. Problem permanen a. Tumor abdomen dd : abses abdomen, tumor dari organ ginekologi PLANNING RM.06.

V.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 589515

1. Problem : tumor abdomen (dd : abses abdomen, tumor organ ginekologi) a. IP diagnosis USG abdomen sudah dilakukan Colon In Loop sudah dilakukan USG organ ginekologi sudah dilakukan CT Scan b. IP terapi Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada perbaikan keadaan umum pasien. Dari hasil laboratorium didapatkan leukosistosis maka dalam terapi konservatif ini diberikan terapi antibiotik namun tidak ada perbaikan. Untuk mengatasi nyeri diberikan antinyeri melalui injeksi (injeksi ketorolak), demam diatasi dengan pemberian antipiretik (pamol), mual dan muntah diatasi dengan antimual dan antimuntah (injeksi ondansentron dan injeksi ranitidin), albumin yang menurun diatasi dengan pemberian infus albumin. Operatif Terapi operatif dilakukan bila tindakan konservatif tidak dapat memberikan hasil yang maksimal dan memperbaiki keadaan umum pasien. Pada kasus ini dilakukan pembedahan (aspirasi dan drainase) karena setelah dilakukan USG organ ginekologi dinyatakan tumor tidak berada pada organ tersebut. Selain itu pada terapi konservatif angka leukosit terus meningkat yang artinya infeksi terus berjalan sehingga dilakukan tindakan operatif tersebut.

Yogyakarta, 22 Desember 2012

dr. Yunada Hadiyono R, Sp. B. KBD

RM.07.