Anda di halaman 1dari 15

Leiomioma

TINJAUAN PUSTAKA

A. Gambaran Makroskopik Dan Mikroskopik

(Makroskopik)

(Mikroskopik)

B. Penjelasan gambar a. Makroskopik 1. Terdapat beberapa massa seperti nodul yang memiliki diameter yang bervariasi mulai dari 0,2 cm sampai 8 cm. 2. Potongan permukaan pada nodul tidak memiliki kapsul, sebagian berwarna putih dan sebagian lagi berwarna kuning.

b. Mikroskopik Terdapat sel yang seragam dengan nukleus yang berbentuk oval dan memanjang.

C. Diagnosa klinik

Etiologi : Penyebab utama leiomioma belum diketahui secara pasti sampai saat ini, tetapi penyelidikan telah dijalankan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factor, dan biologi molekular untuk tumor jinak ini. Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada perubahan genetik pada mioma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau respon kepada kecederaan iskemik ketika haid. Setelah terjadinya leiomioma, perubahan-perubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth

factors).
Leiomioma yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui pasti. Dari penelitian menggunakan

glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal


dari jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.

Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-

regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran


tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.

Epidemiologi : Leiomioma paling banyak ditemukan pada umur 35 - 45 tahun dengan proporsi 25% dari seluruh wanita pada umur tersebut, jarang ditemukan pada wanita di bawah umur 20 tahun dan belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum datang haid (menarche), dan setelah haid berhenti (menopause) hanya 10% mioma uteri yang masih dapat bertumbuh lebih lanjut. Leiomioma biasanya akan menunjukkan gejala klinis pada umur 40 tahun keatas. Insidens leiomioma lebih tinggi pada wanita kulit hitam jika dibandingkan dengan wanita kulit putih, karena wanita kulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen, dari seluruh wanita yang berumur 50 tahun yang menderita mioma uteri 50% adalah kulit hitam dan 25% adalah kulit putih. Penelitian Marshall LM (1997) di Amerika Serikat, ditemukan mioma uteri 4181 dari 327.065 wanita , dimana prevalens rate pada wanita kulit hitam sebesar 30,6 per 1.000 dan pada wanita kulit putih

sebesar 8,9 per 1.000. Penelitian Okezie O (2006) di Nigeria (Departement of Gynecology, University of Nigeria Teaching Hospital

Enugu) melaporkan mioma uteri 190 diantara 1.938 kasus ginekologi


dengan proporsi 9.8%.27 Penelitian Rani Akhil Bhat (2006) di India (Departement of Obstetric and Gynecology, Kasturba Medical College and

Hospital) terdapat 150 kasus mioma uteri, dan 77 kasus terjadi pada
wanita umur 40-49 tahun dengan proporsi 51%, dan 45 kasus terjadi pada wanita umur lebih dari 50 tahun dengan proporsi 30%.

Faktor pencetus 1. Usia penderita Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi, ianya masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak . Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh.

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan

bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit . Awal menarke (usia di bawah 10 tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.

3. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri.

4.Etnik Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun ianya masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen,

metabolisme estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan. Walaubagaimanapun, pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.

5.Berat Badan Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.

6.Diet Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi

sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri.

7. Kehamilan dan paritas Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi

extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida


dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan ketika usia midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan terhadap pembesaran mioma.

8.Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.

Patofisiologi Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka

kejadiannya rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi sebelum menarche, maka diduga penyebabnya timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer, de Snoo mengemukan patogenesis mioma uteri dengan teori cell

nest dan genitoblast.


Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-l,(IGF-l), connexsin-

43-Gap function protein dan marker proliferasi.


Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom. Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) 1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3. Mioma subserosa
.

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Tanda dan gejala Gejala yang terjadi dapat digolongkan seperti berikut: 1. Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Antara penyebab perdarahan ini adalah: -pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium -permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa -atrofi endometrium di atas mioma submukosum. -miometrium tidak dapat berkontraksi optimal kerana adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik. Disebabkan permukaan endometrium yang menjadi lebih luas akibat pertumbuhan mioma, maka lebih banyak dinding endometrium yang terhakis ketika menstruasi dan ini menyebabkan perdarahan abnormal. Walaupun menstruasi berat sering terjadi tetapi siklusnya masih tetap. Perdarahan abnormal ini terjadi pada 30% pasien mioma uteri dan perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma submukosum (21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimtomatik. 2. Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul kerana gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Nyeri panggul yang disebabkan mioma uteri bisa juga disebabkan degenerasi akibat oklusi vaskuler,infeksi,torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum.Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior.

2. Gejala tanda penekanan Gangguan ini tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah

dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

D. Penatalaksanaan Medika mentosa

1. Danazol Danazol merupakan progestogen sintetik yang berasal dari testoteron, dan pertama kali digunakan untuk pengobatan endometrosis. Prof. Maheux tahun 1983 pada pertemuan tahunan perkumpulan fertilitas Amerika, mempresentasikan hasil studinya di Universitas Yale, 8 pasien mioma uteri diterapi 800 mg danazol setiap hari, selama 6 bulan. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20 25 %, dimana diperoleh fakta bahwa damazol memiliki substansi androgenik. 2. Tamoksifen Tamoksifen merupakan turunan trifeniletilen mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik. Dan dikenal sebagai selective

estrogen receptor modulator (SERM) dan banyak digunakan untuk


pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Karena khasiat sebagai estrogenik maupun antiestrogenik. Beberapa peneliti melaporkan,

pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana, volumae mioma tidak berubah. Kerja tamoksifen pada mioma uteri, dimana konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan secara berkelanjutan.

3. Antiprostaglandin Penghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi

perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian naproxen 500 1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi

perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur.
3

Non medika mentosa 1. Pengobatan Konservatif Saat ini pemakaian Gonadotropin releasing hormon agonist (GnRHa) memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus menjadi lebih kecil, akan tetapi setelah pemberian GnRH agonis dihentikan mioma yang lisut akan tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma tersebut masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. 2. Pengobatan Operatif a. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus, misalnya mioma submukosum pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Miomektomi dilaksanakan karena keinginan untuk mempertahankan fungsi reproduksinya, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Perlu disadari 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi karena mioma uteri dapat timbul kembali.

b. Histerektomi Histerektomi adalah operasi pengangkatan uterus. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam, adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

E. Pemeriksaan Penunjang

a) Ultra Sonografi (USG): mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic. b) Magnetic Resonance Imagine (MRI): lebih baik daripada USG tetapi mahal. MRI mampu menentukan saiz, lokasi dan bilangan mioma uteri serta bisa mengevaluasi jarak penembusan mioma submukosa di dalam dinding miometrium (Parker, 2007).

F. Prognosis
-

Dilaporkan sangat sedikit kasus rekuren pada leiomioma Prognosis umumnya baik pada leiomioma Tidak ada potensi transformasi ganas

REFERENSI http://www.thedoctorsdoctor.com/diseases/uterus_leiomyoma.htm http://casesjournal.com/content/2/1/8673