Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA

FOTO di temple scan / email

IKATAN SARJANA KOMUNIKASI INDONESIA (ISKI)


Nama : MIRZA ASTRIANI,.S.Sos Tempat/Tgl Lahir: BANJARBARU/ 13 JULI 1979 Alamat No Telp/ HP Fax/ E-Mail : KOPO PERMAI 1 F 10 : 0816609957 : mirzaa18@yahoo.com

Perguruan Tinggi : S1 : Lulus Thn 2003 dari P.Tinggi: UNIVERSITAS PADJADJARAN S2 : Lulus Thn . . . . . . . . . . .dari P.Tinggi: . . . . . . . . . . . . . S3 : Lulus Thn . . . . . . . . . . ..dari.P.Tinggi: . . . . . . . . . . . . . . Judul Skripsi/Thesis/Disertasi 1. lupa 2. 3. Pekerjaan : PNS :

Alamat Kantor: STPB, Jl. Setiabudhi no. 186 Bandung Telp/ Fax/ E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................... Bandung Tgl 28 Februari 2013 Tanda Tangan

Email ke : mas2ayu@yahoo.com Hard copy kirim ke : Masayu S. Hanim

Jl. Flamboyan Asri DIII No 1-2 Puri Flamboyan, Rempoa, Ciputat Timur, Tangerang Selatan 15412 . HP 0811174 963
Biaya cetak dan ongkos kirim : Rp 25.000,ditransfer ke Rek. Bni No. 024 6074198 Atas Nama Masayu Sharifah Hanim,Dra.