Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA BANGSAL 27 MEI 2013

Koas Jaga : intan & ratna Dokter jaga ruangan : dr. laras PPDS jaga : dr. anindia

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Agama Status Perawinan Pekerjaan Alamat

: Tn. k : 68 Th : protestan : sudah menikah : pensiunan : Komp. Yon Ang jl. Sena III jakut

ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak napas sejak 4 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS, hilang timbul yang muncul mendadak dan disertai bunyi mengi, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Disertai batuk berdahak (kental wrn kuning). pasien mengobati dengan obat semprot dan membaik semntara. Nyeri dada -,pilek -, demam -, riw asma sejak kecil +, mual -, muntah -, bengkak -. pasien memiliki riwayat DM sejak 1 th yll, diberikan obat Lantus 1x10 unit. Saat ini gula darah pasien terkontrol. Pasien mengaku selalu menjaga pola makan dgn mengurangi mkanan manis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Asma + pada kakek DM + ibu kandung

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu BB TB IMT Gizi

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130/80 mmHg : 78x/menit : 20 x/menit : 36,7C : 60 Kg. : 165 cm : Normoweight : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal, deformitas (-) Rambut : Pendek, lurus, beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: konjungtiva pucat -/-, Sklera Ikhterik -/-, Cekung -/-

Hidung : Septum deviasi -, discharge Telinga : Normotia, Discharge -/-

Mulut : Mukosa Lembab, OH baik, Lidah kotor (-), Faring tidak hiperemis T1-T1 tenang

Thoraks Paru Inspeksi : bentuk dada normal simetris dalam keadaan statis dan dinamis gerakan nafas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-) Palpasi : vocal fremitus sama kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru batas paru-liver IC S 5 Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/-

Jantung Inspeksi : ictus cordis di ICS IV, linea midklavikularis sinistra Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV, linea midklavikularis sinistra Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, rigiditas (-), defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-), tidak terdapat pembesaran hepar dan lien Perkusi : Tympani Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas Akral hangat Oedem Sianosis CRT Genital Tidak diperiksa

: pada 4 ekstremitas (+) : pada 4 ekstremitas (-) : pada 4 ekstremitas (-) : >2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Klorida Hasil

14,6 gr/dl 45% 5.5 juta/L 10200 /L 187000 /L 82fL 27pg 33 g/dl 21 1 85 141 3,4 130

RINGKASAN

Pasien laki2, 68 th dgn keluhan sesak sejak 4 hari SMRS disertai bunyi mengi. Sesak diperberat dgn adanya batuk berdahak yang kental kekuningan. Diobati dgn obat semprot. Pasien mempunyai riwayat asma sjk kecil. Riw DM 1 th yll diberi Lantus 1x10 unit

Pada px fisik didapatkan pemeriksaan paru vesikuler +/+, wheezing +/+ Pada pemeriksaan lab GDS 85

DAFTAR MASALAH

Asma bronkial
DM tipe II normoweight terkontrol dgn insulin

PENGKAJIAN
Asma

bronkial

Sesak

+ disertai bunyi mengi, muncul mendadak, tidak dipengaruhi aktifitas, batuk berdahak +, riw asma + fisik : KU/KES : TSS/CM Paru : SN vesikuler +/+, wh +/+, rh -/-

Pemeriksaan

DM

tipe II normoweight terkontrol dgn insulin Riw. DM dgn menggunakan Lantus 10 unit, gang.penglihatan , kesemutan Pemeriksaan fisik : KU/KES TSS/CM

RENCANA PENATALAKSANAAN
Rdx : EKG, Ro Thorax, Spirometri, UL, GDS/hari, HbA1C Rtx :

IVFD

NaCl 0.9% 500 cc/12jam Metil prednisolon 3x62.5 mg IM Aminofilin 3x2 tab Inhalasi :
Combiven Pulmicort

UVD

RENCANA EDUKASI
Menjaga pola makan Menghindari faktor pencetus asma Olahraga 3-4x/minggu

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia


Quo ad sanationam : dubia

Quo ad Fungsionam : dubia

TERIMA KASIH