Anda di halaman 1dari 16

BAB I BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)

A. Epidemiologi dan Insidensi BPH adalah tumor jinak yang paling sering pada pria. Dari studi prevalensi autopsi histologi BPH menunjukkan sekitar 20% laki-laki usia 41-50 tahun, 50% pada pria usia 51-60, dan lebih dari 90% pada pria yang berusia lebih dari 80 tahun. Meskipun secara klinis penyakit menunjukkan sedikit gejala yang muncul meliputi gejala obstruksi yang berhubungan dengan usia. Pada usia 55 tahun sekitar 25% gejala obstuktif dalam berkemih . Pada usia 75 tahun, 50% laki-laki mengeluhkan penurunan pancaran urine. Adapun berbagai faktor resiko yang meningkatkan kejadian BPH tidak diketahui. Beberapa studi menunjukkan hubungan predisposisi genetik, dan beberapa lainnya menunjukkan perbedaan ras terhadap kejadi BPH. Sekitar 50% laki-laki usia dibawah 60 tahun yang melakukan operasi BPH mungkin mewarisi bentuk penyakit genetik. Bentuk genetik ini hampir menyerupai sifat autosomal dominan dan tingkat-pertama male relatives pada beberapa pasien membawa empat kali lipat peningkatan resiko relatif kejadian BPH. B. Etiologi Etiologi BPH tidak sepenuhnya dimengerti, tapi sepertinya multifaktorial dan pengaruh endokrin. Kelenjar prostat tersusun dari sel epitelial dan sel stromal, dan dapat tunggal maupun kombinasi keduanya, akan mengalami hiperplasua nodular dan gejala ini berhubungan dengan BPH. Setiap elemen dapat menjadi skema target manajemen medis.

Studi observasi dan klinis pada pria secara jelas menunjukkan bahwa kejadian BPH dibawah kontrol endokrin. Pengebirian (kastrasi) menunjukkan penurunan dari kejadian BPH dan perkembangan dari gejala urinari. Penelitian selanjutnya menunjukkan hubungan antara level testosteron bebas dan estrogen dan volume dari BPH. Belakangan diketahui C. Patologi Pada diskusi sebelumnya, BPH berkembang pada zona transisional dimana proses hiperplasi berasal dari peningkatan jumlah sel. Pada evaluasi mikroskopik menunjukkan pertumbuhan bentuk nodular yang tersusun dari jumlah stroma dan epitelial. Stroma terdiri dari sejumlah kolagen dan otot polos. Differensial representasi dan komponen histologik BPH menjelaskan sebagian dari pengobatan medis yang responsif. Terapi alpha-blocker menunjukkan respon baik pada pasien BPH yang secara signifikan terhadap otot polos. Karena secara predominan, BPH terdiri dari sel epitel mungkin berespon lebih baik pada 5-alpha inhibitor reduktase. Pasien dengan komponen kolagen pada stroma yang signifikan tidak bisa diprediksi spesifik responsif terapinya. Nodul BPH pada zona transisi yang membesar menekan zona outer dari prostat dan berdampak formasi dari kapsul surgikal. Batas yang memisahkan zona transisi dari zona periferal menyebabkan pembagian bidan pada enuklasi terbuka pada prostat selama operasi prostatektomi simpel untuk BPH. D. Patofisiologi Hal yang berhubungan dengan gejala BPH yaitu gejala obstruktif prostat atau respon sekunder dari kandung kemih akibat dari resistensi saluran keluar. Komponen obstruktif bisa dibagi menjadi mekanik dan dinamik obstruksi.

Ketika terjadi pembesaran prostat, obstruksi mekanik menyebabkan intrusi ke dalam lumen uretra atau leher kandung kemih, menyebabkan peningkatan resistensi saluran keluar. Sebelum pembagian tiga zona prostat, urologist sering membagi prostat menjadi tiga lobus yang meliputi; lobus median, dan dua lobus lateral. Ukuran prostat pada pemeriksaan digital rektal (DRE) berhubungan dengan buruknya gejala karena lobus tidak bisa dipalpasi. Komponen dinamik dari obstruksi prostat menunjukkan variasi alamiah dari gejala yang dialami pasien. Stroma prostat terdiri dari otot polos dan kollagen yang kaya akan nervus adrenergik stimulasi autonomik yang tersusun atas tonus uretraprostatik. Terapi blocker dapat menurunkan tonus dan berdampak terhadap penurunan resistensi outer. Keluhan iritasi berkemih dari BPH merupakan hasil dari respon sekunder terhadan kandung kemih akibat dari peningkatan resistensi outer. Obstruksi saluran keluar dari kandung kemih mengacu kepada hipertrofi dan hiperplasia dari oto detrusor sejalan dengan deposisi dari kolagen. Meskipun belakangan diketahui bahwa penurunan komplians dari kandung kemih berpengaruh terhadap instabilitas otot detrusor juga merupakan salah satu faktor predisposisi. Pada pemeriksan luas, penebalan dari otot detrusor terlihat sebagai trabekulasi pada pemeriksaan sistoskopik. Jika terjadi herniasi mukosa antar otot detrusor akan menyebabkan pembentukan divertikula (disebut divertikula palsu yang terdiri dari hanya mukosa dan serosa). E. Gejala Klinis a. Gejala Gejala dari BPH dapat dibagi menjadi keluhan obstruktif dan keluhan iritatif. Gejala obstruktif meliputi perasaan tidak nyaman, penurunan kaliber dan jauh pancaran urin, perasaan tidak lampias dalam berkemih, double voiding (berkemih dua kali selama 2 jam alpha-

terakhir berkemih), mengejan untuk mengeluarkan urin, dribling post miksi. Gejala iritatif meliputi urgensi, frekuensi dan nokturia. Ada beberapa kriteria yang dibuat American Urological Association (AUA) terhadap identifikasi valid dan reliabel dari kebutuhan untuk merawat pasien serta monitoring respon terapi. AUA symptom score questionnaire pada tabel dibawah ini merupakan suatu alat yang digunakan dalam evaluasi pasien dengan BPH dan direkomendasikan kepada semua pasien sebelum memulai terapi inisiatif. Penilaian ini terdiri dari tuhug pertanyaan yang diajukan kepada pasien untuk menghitung seberapa berat gejala obstruktif dan iritatif dari keluhan yang diskala dari 0 sampai 5. Kemudia skor bisa dikriteria dari 0 sampai 35. Skor gejala 0-7 dikriteriakan ringan, 8-9 sedang, 2035 berat. Distribusi relatif dari skor pasien BPH dab kelompok kontrol mewakili 20% dan 83% dari kriteria skor ringan, 57% dan 15 % daru kriteria sedangan, dan 23% dan 2% dari kriteria berat (McConnell et al, 1994). Riwayat penyakit dari gangguan traktus urinarius lain mungkin penyebab dari gejala yang dapat berhubungan maupun tidak berhubungan dengan prostat seperti infeksi traktus utinarius, neurogenik bladder, striktur uretra, dan kanker prostat. b. Tanda Pemeriksaan fisik, DRE, dan pemeriksaan neurologis dapat dilakukan pada semua pasien. Ukuran dan konsistensi dari prostat dapat diketahui meskipun ukuran prostat yang didapat dari pemeriksaan DRE tidak berhubungan dengan beratnya gejala dan tingkat obstruksi. Pada BPH biasanya didapatkan pembesaran elastis, keras dan licin dari prostat. Indurasi bila dideteksi merupakan kewaspadaan yang dapat mengarah ke kangker dan

membutuhkan pemeriksaan antigen spesifik dari prostat (PSA), transrektal ultrasound (TRUS) dan biopsi. F. Pemeriksaan Lab Urinalisis dibutuhkan menunjukkan infeksi maupun hematuria dan pengukuran serum kreatinin untuk menilai fungsi ginjal. Insufisiensi renal dapat diketahui 10% dari pasien prostatisme dan dibuktikan dengan pencitraan traktur urinarius bagian atas. Pasien dengan insufisiensi renal dapat meningkatkan resiko komplikasi post operatif dari pembedahan dan intervensi pada BPH. Serum PSA merupakan pilihan tapi tidak semua dokter melakukannya dalam pemeriksaan pertama. PSA dibandingkan dengan pemeriksaan DRE saja dapat menurunkan kemampuan mendeteksi CaP, tetapu karena ada overlapping antara BPH dan CaP, maka hal ini masih kontroversial. G. Pencitraan Pencitraan traktus urinarius bagian atas ( ultrasonografi Pyelogram Intravena)

direkomendasikan hanya pada penyakit traktus urinarius bagian atas atau komplikasi dari BPH ( seperti hematuria, infeksi traktus urinarius, insufisiensi renal, riwayat penyakit batu saluran kemih) H. Sistoskopi Sistoskopi tidak direkomendasikan sebagai kebutuhan untuk menentukan terapi tetapi sebagai pilihan untuk memilih jenis operasi dalam pendekatan terhadap terapi invasif. I. Pemeriksaan Tambahan Sistometogram dan profil urodinamik dilakukan pada pasien suspek penyakit neurologis ataupun pada pasien dengan kegagaln terapi bedah prostat. Pengukuran flow rate, dan determinasi dari urin residu post-miksi, dan tekanan pancaran merupakan pilihan tambahan

J. Diagnosis Differensial Kondisi obtruktif dari traktus urinarius bagian bawah lainnya seperti striktur uretra, kontraktur leher kandung kemih, batu kandung kemih atau CaP mesti dipikirkan ketika melakukan pemeriksaaan pada pasien dengan kecurigaan BPH. Riwayat penyakit uretral sebelumnya, uretritis maupun trauma merupakan tanda bahwa striktur uretra dran kontraktur neck bladder lebih mungkin. Hematuria dan nyeri biasanya berhubungan dengan batu kandung kemih. CaP bisa dideteksi dengan abnormalitas dari DRE dan peningkatan PSA. Infeksi traktus urinarius yang berhubungan dengan gejala iritatif dari BPH, dapat diidentifikasi melalui urinalisis dan kultur, dimana infeksi traktus urinarius dapat pula merupakan komplikasi dair BPH. Meskipun gejala iritatif dalam berkemih juga berhubungan dengan carcinoma kandung kemih, terutama karsinoma insitu, pemeriksaan urinalisis juga menunjukakn kejadian hematuria. Selanjutnya pasien dengan gangguan neurogenik bladder juga merupakan tanda dari BPH, tetapi riwayat penyakit neurologis seperti stroke, diabetes melitus, ataupun cedera tulang belakan mungkin dapat diketahui. Tambahan lagi, apabila dilakukan pemeriksaan dapat ditemukan sensasi perineal dan ekstremitas bawah atau alterasi dari tonus spincter ani dan reflex bulbocavernosus. Alterasi yang simultan pada fungsi usus (konstipasi) juga merupakan tanda bahwa ada kemungkinan gangguan neurogenik. K. Penatalaksanaan Setelah pasien dievaluasi, maka dapat dijelaskan berbagai pilihan terapi pada BPH. Dapat disarankan kepada pasien untuk berkonsultasi kepada dokter untuk mendapatkan edukasi terapi yang mempunyai relatif efikasi dan efek samping dari terapi. Terapi spesifik dapat direkomendasikan kepada pasien tertentu. Pasien dengan gejala ringan, menunggu dan melihat merupakan pilihan terapi. Retensi urin merupakan terapi

akhirnya dengan pebedahan (kegagalan setidaknya dengan pemasangan kateter 1 kali) infeksi traktus urinarius yang berulang, hematuria makroskopik berulang pada BPH dan batu saluran kemih pada BPH, insufisiensi renal dan divertikulum luas pada kandung kemih (McConnell et al, 1994). Watchful waiting Resiko progresi atau komplikasi tidak diketahui dengan pasti. Dimana, laki-laki dengan gejala BPH, sudah jelas bahwa progresivitas dan beberapa laki-laki mengalami perkembangan dan resolusi dari gejala. Penelitian retrospektif dari riwayat alami BPH secara inherent mengalami bias, berhubungan dengan pemilihan pasien dan panjangnya proses follow up. Hanya sedikit penelitian prospective dari riwayat BPH yang dilaporkan. Hal paling baru, penelitian random yang dibandingkan dengan plasebo pada laki-laki dengan gejala sedang dan berat. BPH dan pembesaran prostat pada pemeriksaan DRE (McConnell et al, 1998). Pasien dengan plasebo pada penelitian mempunya resiko 7% untuk mengalami retensi urin selama 4 tahun. Diketahui sebelumnya, manajemen watchful waiting dilakukan pada laki-laki dengan gejala ringan dengan skor (0-7). Laki-laki dengan gejala sedan dan berat juga dapat diterapi demikian bila hal tersebut merupakan pilihan pasien. Terapi medikamentosa o Alpha blocker o Prostat manusia dan dasar kandung kemih terdiri atas alpha-1-

adrenoresceptor dan pada prostat menunjukkan respon kontraktilitas sesuai dengan agonist. Alpha bockade menunjukkan hasil obyektif dan subyektif dari

perkembangan tingkatan gejala dan tanda BPH pada beberapa pasien. Alpha blocker dapat diklasifikasikan berdasarkan reseptor selektifnya selama waktu paruh. Phenoxybenzamine dan prazosin mempunyai efikasi terhadan gejala, tetapi mungkin efek samping dari phenoxybenzamin berhubunan dengan kurangnya spesifitas terhadap alpha receptor, sehingga penggunaannya masih menjadi pertimbangan. Dosis titras dibutuhkan pada prazosin, dengan terapi dimulai dari 1 mg sebelum tidur selama tiga hari, kemudian dinaikkan 1 mg 2 kali sehari yang dititrasi sampai 2 mg dua kali sehari bila dibutuhkan. Pada dosis tinggi, perkembangan gejala diobservasi dan kemungkinan efek samping yang memburuk juga diobservasi. Berbagai efek samping seperti hipotensi ortostatik, pusing, kelelahan, ejakulasi retrograd, rhinitis dan sakit kepala. Long acting alpha-blocker digunakan dalam dosis sekali sehari,

tetapidosis titrasi masih dibutuhkan. Terazosin dimulai dengan dosis 1 mg perhari selama 3 hari dan dinaikkan menjadi 2 mg perhari selama 11 hari dan kemudian 5mg perhari. Dosis dapat dinaikkan menjadi 10 mg perhari bila dibutuhkan. Terapi doxazosin dimulai dari 1 mg perhari selama 7 hari dan dinaikkan menjadi 7 hari dan kemudian menjadi 4mg perhari. Dosis dapat dinaikkan sampai 8 mg perhari bila dibutuhkan. Efek samping sama dengen prazosin. Kegunaan paling utama dari terapi alpha blocker adalah berhubungan dengan indentifikasi subtipe dari alpha-1-receptors. Blokade selektif dari alpha-1a receptor dimana hanya terlokalisasi pada prostat dan leher kandung kemih, berdampak pada beberapa efek sampig sistemik (hipotensi ortostatik,

pusing, mudah lelah, rhinitis dan sakit kepala), maka hal ini menyebabkan dibutuhkannya dosis titrasi. Tamsulosin diinisiasi pada sosis 0,4 mg perhari dan dapat ditingkatkan menjadi 0,8 mg perhari bila dibutuhkan. Alfuzosin secara fungsional merupakan uroselektif alpha-1 adrenergik antagonis. Seperti tamsulosin, tidak dibutuhkan dosis tirasi dengan preparat 10 mg dan obat ini mempunyai efek kardiovaskular lebih sedikit dibandingkan degan terapi non spesifik alpha blocker. o Alpha reduktase inhibitor Finasteride merupakan 5-alpha reduktase inhibitor yang memblokade konversi dari tertosteron menjadi dihydrotestosteron. Obat ini mempunya efek ke komponen epitelial dari prostat dan hasilnya akan terjadi penurunan ukuran dari kelenjar dan perkembangan gejala. Terapi 6 bulan dibutuhkan untuk melihan efek maksimal dari ukuran prostar (reduksi 20%) dan perkembangan gejala. o Terapi kombinasi Pada pemeriksaan acak, dengan kontrol plasebo menunjukkan kombinasi dari alpha blocker dan 5-alpha reductase inhibitor merupakan four-arm Veteran Administration Cooperative Trial yang dibandingkan dega plasebo, finasteride tunggal, terazosin tunggal dan kompinasi finasteride dan terazosin (Lepor, et al, 1996) pada 1200 pasien yang berpartisipasi penurunan signifika dari skor gejala dan peningkatan aliran urin (flow rate) terlihat hanya pada penggunaan terazosin. Dimana perbesaran prostat merupakan kriteria yang tidak dimasukkan, pada kenyataannya ukuran prostat lebih kecil dibandingkan

dengan trial kontrol sebelimnya dengan menggunakan finasteride (32 versus 52cm3) o Phytoterapi Terapi Bedah Konservatif o Transuretral resection of prostat 95% dari simpel protatektomi dilakukan dengan cara endoskopi. Hampir semua prosedur yang digunakan dalam anestesi spinal dan membutuhkan perawatan rumah sakit 1-2 hari. Skor gejala dan perkembangan flow rate dengan transurethral resection of the prostate (TURP) diatas dibandingan dengan terapi invasif minimal. Pasien yang melakukan TURP di rumah sakit lebih banyak. Ada banyak kontroversi tentang kemungkinan morbiditas dan mortalitas yang tinggi terhadap turp dibandingankan dengan bedah terbuka. Pada penelituan lain mengkonfirmasi perbedaan mortalitas ketika hasil yang dikontor dengan usia dan komorbiditas. Resiko TURP meliputi retrogade ejakulasi (75%), impotensi (5-10%) dan inkonensia (<1%). Komplikasi meliputi perdarahan, striktur uretra dan kontraktur leher kandung kemih, perforasi maupun ekstravasasi kapsul prostat, dan jika memberat gajala TUR berdampak pada hipervolemik, hiponatremik seiring dengan absorpsi dari hipotonic irrigating solution. o Transuretrhal Incision of the prostate o Open Sinple prostatectomy Ketika prostat terlalu besar untuk di buang secara endoskopik, enukleasi terbua sangat dibutuhkan. Kelenjar > 100g biasanya digunakan enukleasi

terbuka. Prostatectomi terbuka biasanya diinisia si seiiring dengan diverticulum bladder ataupun batu kandung kemih atau bila posisi litotomi dorsi tidak memungkinkan. Terapi invasif Minimal o Terapi laser o Hipertermia o Transurethral needle ablation of the prostat

BAB II KASUS

A. ANAMNESIS Keluhan Utama: tidak bisa kencing dan keluar darah dari kemaluan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengaku sudah 2 tahun rutin menggunakan kateter pada saluran kencing. Sejak 5 tahun lalu, pasien pertama kali merasakan keluhan berupa kencing yang tidak lampias, sering terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Dan terkadang pasien butuh tenaga kuat atau mengedan untuk kencing. Pancaran air kencing tidak sejauh seperti dulu dan kencing yang keluar hanya berupa tetesan saja. Pasien kemudian sempat dirawat di RS Pulo Mas dan disarankan untuk operasi prostat namun pasien menolak dengan alasan belum siap operasi, kemudian pasien hanya dipasang kateter untuk membantu berkemih. Setiap dua minggu kateter pasien datang ke poli RSP untuk mengganti kateter. Dan satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sempat kontrol ke poli dan meminta tolong Perawat untuk mengganti kateter akan tetapi pemasangan kateter gagal dan pasien tidak bisa berkemih dan keluar darah dari salurang kencing, yang menetes terus menerus. Selain keluhan berkemih pasien juga mengeluhkan munculnya benjolan didekat kemaluan. Benjolan ini membesar bila dalam keadaan berdiri maupun beraktifitas, dan benjolan ini akan mengecil bila berbaring. Benjolan ini tidak terasa sakit, pasien bekerja sehari-hari sebagai pensiunan dan penjual kelapa. Pasien setiap hari menganggat kelapanya sendiri untuk dijual ke pasar. Riwayat batuk lama (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK KU/Kes TD RR Kepala Mata THT Thoraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Tampak sakit sedang/Compos mentis : 100/60 : 20x/mnt N : 82x/mnt T : 36,7 C

: Deformitas (-) : Konjungtiva pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) : Discharge (-) : simetris saat statis dan dinamis : BJ I-II N, murmur (-), gallop (-) : SD Ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/: datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+) normal : akral hangat, Capilary refil <2, edema (-)

STATUS LOKALIS Regio Suprapubik Inspeksi : datar, tidak tampak massa Palpasi Perkusi : Nyeri tekan (-), tidak terapa massa : Timpani

Regio Genitalia Eksterna Inspeks : tidak tampak masa, tidak tampak pembesaran skrotum, terpasang catheter,

produksinya ada, urin berwarna kuning jernih

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, tidak terapa massa, tidak teraba pengerasan pada

bagian ventral penis. Regio Anal Inspeksi Palpasi : Tidak teraba Massa : Nyeri tekan tidak ada

Rectal Toucher : tonur sfingter ani cukup. Ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, Prostat teraba membesar, pole atas tidak dapat diraba, sulcus medianus mendatar, kenyal, permukaan licin. Sarung tangan : Feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 21-2-2013 Hemoglobin 8.4 (Normal: 13.0-18.0) Hematokrit 27 (Normal: 40-52) Leukosit 8.970 (Normal: 5.000-10.000) Eritrosit 3,87 (Normal: 4,5-6,5) Trombosit 208.000 (Normal: 150.000-440.000) Natrium: 138 (135-145) Kalium (K) : 3,8 (Normal 3,5-5,5) Klorida (Cl): 112 (Normal 98-109) Albumin: 2,8 (Normal 3,4-5) Ureum : 29 (Normal 20-40) Kreatinin: 0,7 (Normal 0,8-1,5)

D. DIAGNOSIS KERJA Retensi Urin et causa Benign Prostatic Hiperplasia (BPH) E. DIAGNOSA BANDING 1. Karsinoma Prostat 2. Tumor Buli-buli 3. Striktur Uretra 4. Prostatism F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi a. Cystografi b. USG Abdomen c. Foto Thorax 2. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan PSA b. Pemeriksaan Urine : warna, berat jenis, PH, Eritrosit, Leukosit, Epitel, Kristal, Bakteri

BAB III PEMBAHASAN